120. Осложнения при остром аппендиците: классификация, диагностика, лечение. Профи­лактика осложнений.

Осложнения:

• перфорация;

• разлитой перитонит;

• аппендикулярный инфильтрат;

• абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный);

• забрюшинная флегмона;

• пилефлебит.

Перфорация

Перфорация червеобразного отростка приводит к попаданию в брюшную полость содержимого отростка. Вследствие этого быстро развивается местный перитонит, в последующем способный отгра­ничиться (формирование абсцесса) либо перейти в разлитой перито­нит. Макроскопически червеобразный отросток при прободении мало отличается от такового при гангренозной форме острого аппендици­та. Участки некроза такого же грязно-зелёного цвета, в одном или нескольких из них видны перфоративные отверстия, из которых из­ливается зловонный гной. Окружающая брюшина покрыта массив­ными фибринозными наложениями. В брюшной полости содержит­ся обильный гнойный выпот, иногда — выпавшие из червеобразного отростка каловые камни.

Момент прободения стенки отростка проявляется возникновени­ем резчайшей боли в правой подвздошной области. При осмотре боль­ного обращают на себя внимание тахикардия и сухой обложенный коричневатым налётом язык. Резко выражены все симптомы раздра­жения брюшины. Живот постепенно становится всё более вздутым, перистальтика отсутствует, что, несомненно, свидетельствует о раз­вивающемся разлитом гнойном перитоните.

Отмечают значительное повышение температуры тела (иногда принимает гектический характер). Количество лейкоцитов в пери­ферической крови значительно повышено, выявляют резкий сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево.

Лечение прободного аппендицита по сути не отличается от тако­вого при разлитом перитоните.

Разлитой гнойный перитонит

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого аппен­дицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, однако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8-10%. Перитонит — основная причина летальности при остром ап­пендиците.

Диагностика разлитого перитонита при перфоративном аппенди­ците не вызывает особых трудностей. Несколько иначе выглядит кли­ническая картина при перитоните, развивающемся в послеопераци­онном периоде на фоне медикаментозной терапии. В этих условиях отсутствуют острые боли, соответствующие моменту прободения чер­веобразного отростка. Боли носят постоянный характер, что до изве­стной степени можно связать с операционной травмой. Генерализо­ванное напряжение брюшной стенки также может отсутствовать, часто живот остаётся умеренно вздутым за счёт пареза кишечника и равномерно болезненным во всех отделах. Тем не менее симптом Щёткина—Блюмберга обычно бывает выражен, как и другие симпто­мы раздражения брюшины.

Помочь установлению правильного диагноза могут гектический характер температурной кривой, гнойно-токсический сдвиг в фор­муле крови и другие признаки системной воспалительной реакции. При УЗИ выявляют дилатированные петли тонкой кишки с ослаб­ленной перистальтикой и свободную жидкость в брюшной полости. Некоторую помощь может оказать и сопоставление развивающегося неблагополучия со стороны живота со сроками, прошедшими с мо­мента операции. Симптомы послеоперационного перитонита дости­гают максимума к 5—7-му дню после хирургического вмешательства. При нормальном течении послеоперационного периода к этому сро­ку исчезают все болезненные проявления, нормализуются темпера­тура тела и ультразвуковая картина.

Разлитой гнойный перитонит — показание к незамедлительному хирургическому вмешательству, проводимому после короткой (не более 2—3 ч) предоперационной подготовки. Под наркозом выпол­няют широкую срединную лапаротомию. При деструктивном аппен­диците проводят аппендэктомию. Тщательно санируют брюшную полость многократным промыванием её большим количеством жид­кости. Обязательно следует промыть и осушить полость малого таза, латеральные каналы и поддиафрагмальное пространство. При уверен­ности в полном удалении гноя и некротизированных тканей полость

брюшины дренируют несколькими дренажами, выводя их через кон­трапертуры. Операционную рану передней брюшной стенки ушива­ют наглухо. Если полноценная санация брюшной полости во время одного вмешательства невозможна, накладывают лапаростому, позво­ляющую купировать явления «запущенного» перитонита путём по­вторных санационных оперативных вмешательств (см. главу 14).

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В его образовании принимают участие сле­пая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина. Возникновение инфильтрата — следствие защитной реак­ции, отграничивающей воспалительный процесс в брюшной полости. Он чаще всего развивается при флегмонозно изменённом червеоб­разном отростке, однако иногда в центре воспалительного конгло­мерата находится отросток, подвергшийся полной деструкции.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3-5 дней от начала заболевания. Имевшиеся в начале болезни самостоятельные боли в животе почти полностью сти­хают, самочувствие больных улучшается, хотя температура тела ос­таётся субфебрильной. При объективном исследовании живота не удаётся выявить мышечного напряжения и других симптомов раздра­жения брюшины. В правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, ма­лоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. В ди­агностике аппендикулярного инфильтрата исключительно важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в пра­вой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендицита симптомом Кохера—Волкови- ча, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела, то можно быть уверенным в правильной диагностике аппендикуляр­ного инфильтрата.

Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать от опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Для но­вообразования характерен длительный анамнез с постепенным раз­витием болевого синдрома без существенного повышения темпера­туры тела. Кроме того, опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, может вызывать явления кишечной непроходимости, чего

почти никогда не наблюдают при аппендикулярном инфильтрате. Динамическое наблюдение за аппендикулярным инфильтратом по­зволяет отметить уменьшение в размерах опухолевидного образова­ния, при новообразовании этого не бывает.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата используют УЗИ, дающее возможность определения внутренней структуры образо­вания, динамики воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения, что позволяет уточнить лечеб­ную тактику.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловливает кон­сервативно-выжидательную хирургическую тактику. Операция про­тивопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильт­рата, когда при динамическом наблюдении регрессирует воспаление и есть явная тенденция к его рассасыванию. Этому способствуют антибиотикотерапия, ограничение физической активности пациента и щадящая диета, предотвращающая чрезмерную перистальтику ки­шечника. Поскольку перенесённое воспаление вызывает стойкую де­формацию червеобразного отростка и частичную облитерацию про­света с нарушением дренажной функции, вероятность повторного аппендицита очень высока. В связи с этим следует выполнить ап­пендэктомию в «холодном» периоде — через 3-4 мес после рассасы­вания инфильтрата.

Если в процессе наблюдения в стационаре у больного вновь появ­ляются боли в правой подвздошной области, развивается системная воспалительная реакция (вновь нарастает лейкоцитоз, температура тепа принимает гектический характер), следует предположить абсце­дирование аппендикулярного инфильтрата. При этом его размеры могут увеличиваться, возрастает пальпаторная болезненность, в центре иногда определяется размягчение. Развитие периаппендикулярного абсцесса можно подтвердить с помощью УЗИ. Сформированный аб­сцесс — полостное образование округлой формы с однородным гипо- или анэхогенным содержимым и плотной пиогенной капсулой от 5 до 8 мм толщиной.

Периаппендикулярный абсцесс — показание к хирургическому вмешательству. Вскрытие нагноившегося инфильтрата выполняют под общей анестезией. Проводят разрез Волковича—Дьяконова. Вскрывают полость гнойника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика, устанавливают в ней один или два тампона и трубчатый дренаж. Операционную рану ушивают до тампонов. Прилатеральной локализации нагноившегося аппендикулярного инфиль­трата целесообразно опорожнить гнойник внебрюшинным доступом Пирогова. При вскрытии нагноившегося аппендикулярного инфильт­рата не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. Во избежание рецидива острого аппендицита больным настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выпис­ки из стационара.

Абсцесс брюшной полости

Абсцессы брюшной полости различной локализации при остром аппендиците бывают следствием осумкования инфицированного выпота, нагноения гематом, несостоятельности швов культи черве­образного отростка. Нередко они возникают при атипичном распо­ложении червеобразного отростка.

Наиболее часто встречают тазовый абсцесс. Это обусловлено, прежде всего, анатомическими причинами, так как воспалительный экссудат в первую очередь скапливается в полости малого таза — са­мого нижнего отдела брюшной полости. Более того, если во время аппендэктомии в брюшной полости обнаруживают выпот, то в пос­леоперационном периоде больному в постели специально придают положение с возвышенным головным концом (положение Фовлера), поскольку выявить, вскрыть и санировать абсцесс малого таза легче, чем гнойник любой другой локализации.

Тазовый абсцесс проявляется тупыми болями в нижних отделах живота и промежности, дизурическими расстройствами и учащённы­ми болезненными позывами к стулу (тенезмами), обычно возникаю­щими на 5—7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. Эти жалобы сопровождаются повышением температуры тела, лейкоцитозом с характерным нейтрофильным сдвигом форму­лы крови, симптомами интоксикации (слабость, бледность кожных покровов, сухость во рту, тахикардия).

При появлении подобных симптомов следует предпринять паль­цевые ректальное и вагинальное исследования, во время которых в области заднего свода влагалища или передней стенки прямой киш­ки обнаруживают малоподвижный болезненный инфильтрат. Скоп­ление большого количества гноя проявляется пальпаторно опреде­ляемой флюктуацией. Вскрытие абсцесса малого таза у женщин выполняют через зад­ний свод влагалища, а у мужчин — через переднюю стенку прямой кишки. В послеоперационном периоде больному назначают антиби­отики и регулярно промывают полость абсцесса антисептиками че­рез дренаж, установленный во время хирургического вмешательства. Системная терапия во всех подобных ситуациях заключается в де­зинтоксикации и назначении антибактериальных средств.

Полдиафрагмальный абсцесс встречают гораздо реже тазового. Для него наряду с проявлениями системной воспалительной реакции ха­рактерны тупые боли в нижних отделах грудной клетки справа, уси­ливающиеся при глубоком вдохе, сухой кашель, вызванный раздра­жением диафрагмы, отставание правой её половины при дыхании, в поздних стадиях — выбухание нижних межреберий. В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключительная роль принадлежит рентгенологическому исследованию, УЗИ и (особенно) КТ.

Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса используют чресплев- ральные и внеплевральные доступы. В настоящее время предпочте­ние отдают чрескожному вскрытию и дренированию абсцесса под контролем УЗИ или КТ.

Межкишечный абсцесс — довольно редкое осложнение остро­го аппендицита. Для него характерен светлый промежуток, продол­жающийся 5—7 дней с момента аппендэктомии до первых его симп­томов — вялости, потери аппетита, гектической лихорадки, нейтро- фильного сдвига формулы крови. При объективном исследовании живота выявляют плотное, без чётких контуров опухолевидное об­разование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но распо­ложенное не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее её. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, возможен парез кишечника. При отсутствии явных признаков абсцедирования инфильтрата допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой тела, ультразвуко­вой контроль.

Прогрессирование признаков системной воспалительной реакции и обнаружение полости во время УЗИ указывают на необходимость оперативного вмешательства. В проекции пальпируемого инфильт­рата делают разрез, вскрывают гнойник и эвакуируют гной. Полость абсцесса промывают, и оставляют в ней тампон и дренаж для введе­ния антисептиков. Возможно «закрытое» (без тампонов) лечение аб­сцесса, при этом в его полость устанавливают дренажную систему для постоянного промывания и аспирации содержимого. Эту процедуру продолжают не менее 5—6 дней, до полной санации абсцесса и лик­видации его полости. Общее лечение аналогично описанному выше.

Пилефлебит

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и её при­токов) — крайне редкое и самое тяжёлое осложнение острого аппен­дицита. Достоверные случаи излечения пилефлебита до настоящего времени неизвестны. Непосредственной причиной возникновения пилефлебита обычно становится гангренозный аппендицит, при ко­тором воспалительный процесс переходит на брыжеечку червеобраз­ного отростка и её вены. После перехода гнойного тромбофлебита на внутрипечёночные ветви воротной вены возникают абсцессы пече­ни и желтуха, прогрессирует печёночно-почечная недостаточность, больные умирают через 7-10 дней от начала заболевания. Профилак­тика пилефлебита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении острого аппендицита.