117. Анатомо-физиологические особенности ободочной кишки, ее топогра­фия, пи­щеварительная функция.

Толстая кишка (intestinum crasum) располагается от илеоцекального угла до промеж­ности, где заканчивается задним проходом. Длина кишки составляет примерно 1,5-2 м.

В толстой кишке различают три части: слепую кишку, ободочную кишку и распо­ложенную в полости таза прямую кишку. Ободочная кишка в свою очередь состоит из следующих анатомических отделов: восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовид­ной кишок .

Анатомические различия толстой и тонкой кишок. У толстой кишки, в отличие от тонкой, есть только внутренний циркулярный мышечный слой, тогда как наружная про­дольная мускулатура представлена только тремя гладкомышечными лентами: свободной (taenia libera), сальниковой (taenia omentalis) и брыжеечной (taenia mesocolica) (рис. 16.65), которые начинаются от основания червеобразного отростка и заканчиваются у места перехода сигмовидной кишки в прямую, располагаясь на равных расстояниях. Ленты имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восходящей обо­дочной кишках.

Вследствие сокращения мышечных пучков в пределах трёх продольных лент, а так­же неравномерного развития циркулярной мускулатуры образуются перехваты, а между ними вздутия: гаустры (haustra coli), придающие толстой кишке четкообразный вид.

Под серозным покровом толстой кишки местами встречаются мешкообразные выпя­чивания (в виде придатков) длиной 4-5 см, наполненные жиром и называемые сальни­ковыми отростками (appendices epiploicae). На восходящей и нисходящей ободочных кишках эти отростки располагаются в два ряда — вдоль свободной и брыжеечной лент. На поперечной ободочной кишке они образуют только один ряд, а на гонкой кишке во­обще отсутствуют (рис. 16.65).

Другие отличительные признаки не всегда надёжны: голубовато-серый цвет у тол­стой и розоватый у тонкой кишки; большая толщина стенки у тонкой кишки; больший диаметр просвета у толстой кишки.

Стенка толстой кишки состоит из таких же слоев, как и стенка тонкой. Однако, в функциональном отношении эти кишки резко отличаются друг от друга, так как в тол­стой кишке почти отсутствует процесс переваривания и ослаблен процесс всасывания, за исключением воды. Кроме того, в толстой кишке происходит формирование каловых масс из непереваренных остатков пищи и выведение их наружу.

Исходя из представленных особенностей строения стенок тонкой и толстой кишок, шов толстой кишки, положенный перпендикулярно круговым мышечным волокнам име­ет значительную механическую прочность и герметичность против шва, наложенного параллельно круговым мышечным волокнам, которые легко прорезаются и держатся только на серозном слое. В случае формирования анастомозов толстой кишки по типу «конец в конец» наибо­лее рациональными являются узловые швы, захватывающие перепендикулярно круго­вые мышечные волокна. В то же время, при формировании толстокишечного анасто­моза по типу «бок в бок» лучше применять П-образные швы, которые также включают в лигатурную петлю круговые мышечные волокна, в то время, как узловые швы при анастомозе по типу «бок в бок» располагаются параллельно циркулярным мышечным пучкам и поэтому они прорезаются. При формировании илеотрансверзоанастомоза учитывается только мышечное стро­ение стенки толстой кишкй, поскольку на тонкую кишку можно накладывать как уз­ловые, так и П-образные швы, так как стенка имеет как круговые мышечные волокна, так и продольные.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) тянется в вертикальном направ­лении от илеоцекального отверстия (ostium ileocaecalis) до правого изгиба ободочной кишки (flexura coli dextra) (рис. 16.65). Восходящая ободочная кишка лежит в желобке между квадратной мышцей поясницы (т. quadratus lumborum) и поперечной мыш­цей живота (т. transversus abdominis), располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы (т. psoas major). Длина кишки составляет около 25 см.

Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трёх сторон (мезоперитонеально): спереди и с боков. Лишённая брюшины задняя стенка (pars nuda) покрыта заободоч- ной фасцией (fascia retrocolica). Между задней стенкой живота и задней поверхностью восходящей ободочной кишки, покрытой заободочной фасцией, залегает слой околообо­дочной клетчатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство.

Синтопически восходящая ободочная кишка граничит:

• справа с правым боковым каналом (canalis lateralis dexter)-,

• слева с правым брыжеечным синусом (sinus mesentericus dexter)^-,

• спереди и кнутри лежат петли тонкой кишки.

Поднимаясь кверху, восходящая ободочная кишка у висцеральной поверхности пече­ни образует правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra), который спереди при­крывает нижний полюс правой почки и переходит в поперечную ободочную кишку.

Поперечная ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) тянется в поперечном направле­нии между правым и левым изгибами ободочной кишки (flexurae coli dextra et sinistra) (рис. 16.o5). Длина кишки колеблется от 30 до 80 см (в среднем 50 см).

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет брыжейку (mesocolon transversum), которая переходит в прис геночную брюшину задней стенки брюшной полости по линии, проходящей от нижнего полюса правой почки через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы и далее по её нижнему краю к передней поверхности левой почки. Между изгибами корень брыжейки поперечной ободочной кишки располагается на уровне верхнего края Ц, кишка не идет строго поперечно, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью книзу. К тому же левый изгиб расположен выше правого, вследствие чего положение кишки имеет восходящее направление справа налево. Длина брыжейки в средних отделах достигает 10-16 см, ближе к изгибам - 2-3 см. Поперечная ободочная кишка более подвижна в средней части и менее подвижна в области изгибов, где кишка переходит в мезоперитонеальное положение.

Синтопически поперечная ободочная кишка граничит:

• спереди с правой долей печени и жёлчным пузырём;

• сверху с большой кривизной желудка;

• сзади с правой почкой, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом и левой почкой;

• снизу с петлями брыжеечной части тонкой кишки.

К поперечной ободочной кишке от большой кривизны желудка подходит большой сальник (omentum majus) и свисает в виде фартука в нижний этаж брюшной полости.

Нисходящая ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) тянется в вертикальном направ­лении от левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), по левой половине жи вота опускается книзу и на уровне левого крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca sinister) переходит в сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum). Длина кишки составляет около 25 см.

Нисходящая ободочная кишка лежит в желобке между квадратной мышцей поясни­цы (т. quadratus lumborum) и поперечной мышцей живота (т. transversus abdominis), располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы (т. psoas major). Данный отдел ободочной кишки покрыт брюшиной с трёх сторон (мезоперитонеально): спереди и с боков. Лишённая брюшины задняя стенка (pars nuda) покрыта заободочной фасцией (fascia retrocolica). Между задней стенкой живота и задней поверхностью нисходящей ободочной кишки, покрытой заободочной фасцией, залегает слой околоободочной клет­чатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство.

Синтопически нисходящая ободочная кишка граничит:

• справа с левым брыжеечным синусом (sinus mesentericus sinister);

• слева с левым боковым каналом (canalis lateralis sinister).

Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) спереди прикрывает левую почку.

Сигмовидная ободочная кишка

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) тянется от уровня левого крестцово- подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca sinister) до уровня S₂_₃, где переходит в пря­мую кишку (rectum) (рис 16.65). Длина сигмовидной кишки колеблется от 15 до 61 см.

Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интрапериточе- ально), имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocolon sigmoideum), длинной 9-10 см. Корень брыжейки прикрепляется к задней стенке брюшной полости и занимает косое положение, направляясь снаружи внутрь, пересекая подвздошную (т. iliacus), большую поясничную мышцы (т. psoas majos), левый мочеточник (ureter sinister), левую общую подвздошную артерию (a. iliaca communis sinistra) и левую общую под­вздошную вену (v. iliaca communis sinistra), и заканчивается на передней поверхности тел 5, Ш переходя затем в брыжейку прямой кишки (mesorectum)

В брыжейке сигмовидной кишки со стороны левого бокового канала имеется меж­сигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) (см. рис.16.14).

Кровоснабжение, лимаюотток и иннервация толстой кишки

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыже­ечных артерий (рис. 16.70).

Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной аорты на уровне L,, кровоснабжает толстую кишку от илеоцекального угла до левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra).

Ветви верхней брыжеечной артерии, идущие к толстой кишке.

Подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica) проходит в забрюшинном пространстве в пределах правого брыжеечного синуса, направляется к илеоцекального углу, где отдаёт:

• артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в брыжейке червеобразного отростка;

• подвздошную ветвь (г. ilialis), кровоснабжающую терминальный отдел подвздош­ной кишки Анастомозирует с конечной ветвью верхней брыжеечной артерии с обра­зованием краевой ободочной артерии, от которой к передней и задней стенкам слепой кишки соответственно отходят: передняя и задняя слепокишечные артерии (аа. caecalis anterior et posterior)-,

• ободочную ветвь (г. colicus) принимающую участие в кровоснабжении слепой кишки с червеобразным отростком и начальным отделом восходящей ободочной кишки. Анастомозирует с нисходящей ветвью правой ободочной артерии (a. colica dextra).

Такая особенность кровоснабжения должна учитываться при резекциях толстой кишки с перевязкой подвздошно-ободочной артерии. Если подвздошно-ободочная артерия выключается при правосторонней гемиколэкгомии, то возникает необходимость резецировать и терминальный отдел подвздошной кишки, который кровоснабжается этой артерией. Правая ободочная артерия (a. colica dextra) проходит в забрюшинном пространстве в пределах правого брыжеечного синуса, кровоснабжает верхнюю и среднюю треть вос­ходящей ободочной кишки, где отдаёт:

- восходящую ветвь (ramus ascendens a. colica dexter), анастомозирующую на уров­не печёночного изгиба (flexura coli hepatica) с правой ветвью средней ободочной арте­рии (ramus dexter a. colica media);

Внутриорганным сосудам толстой кишки отводится определенное место в развитии коллатерального кровообращения, что имеет отражение в выборе наиболее рациональ­ных разрезов стенки кишки и наложении межкишечных соустий и т. д.

Оперируя на толстой кишке необходимо быть хорошо ориентированным относитель­но кровоснабжения её отделов: правая половина питается за счет верхней брыжеечной артерии, левая - нижней брыжеечной артерии. Эта территориальная васкуляризация делает возможным разделение толстой кишки на два отдела: правый и левый, что явля­ется основой в хирургии толстой кишки.

Крупные магистральные сосуды толстой кишки расположены забрюшинно и направ­ляются изнутри кнаружи за исключением сосудов поперечной ободочной кишки. По­этому мобилизацию всех отделов толстой кишки, кроме поперечноободочной кишки, следует начинать с латеральной стороны, после рассечения париетальной брюшины. Следовательно, правую и левую половины толстой кишки можно приблизить друг к другу путем отделения их по направлению кнутри. Это дает возможность наложить анастомоз между правым и левым отделами толстой кишки на тюбом уровне и, следо­вательно, широко варьировать при резекции того или иного отдела толстой кишки без наложения колосгомы или противоестественного заднего прохода.

Одним из условий, определяющих исход любой операции, является обеспечение пол­ноценного кровоснабжения обеих губ анастомоза. В условиях нарушения кровообраще­ния при продольном и поперечном рассечении передних стенок восходящей и нисходя­щей ободочных кишок, края полученных разрезов в плане создания анастомозов будут находиться в разных условиях по степени их кровоснабжения.

При продольном разрезе стенки с брыжеечного края восходящей и нисходящей во­дочных кишок кровоснабжение будет без изменений, а с противобрыжеечного - нару шено (рис. 16.71, а,б). Поэтому ишемия противобрыжеечного края стенки кишки может в послеоперационном периоде проявиться в виде несостоятельности швов анастомоза.

Использование поперечных разрезов на стенках восходящей и нисходящей ободоч­ных кишок приводит к меньшему повреждению внутристеночных сосудов, что связано с особенностями ветвления прямых артерий ободочных кишок

Несмотря на то, что поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, короткие и длинные прямые сосуды идут от задней стенки живота рыжеечному краю кишки, анастомозируя друг с другом на противобрыжеечном крае.

Поэтому, в случае нарушения кровоснабжения в кишке при формировании анасто­мозов, рациональнее рассекать стенку продольно, так как данный разрез не влияе на кровоснабжение в зоне анастомоза и не повреждает циркулярные мышцы. Применение же поперечных разрезов кишечной стенки по передней или задней поверхностям ставят противобрыжеечный край анастомоза в худшие условия кровоснабжения, так как име­ет место повреждение сосудов Этим объясняется расхождение швов преимущественно противобрыжеечного края анастомоза.

Венозный отток от толстой кишки происходит по одноимённым с артериями венам, которые впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (vv. mesentericae superior et inferior) (рис. 16.73).

Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica superior) лежит правее одноимённой ар­терии, проходит между нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и телом поджелудочной железы, где позади последней сливается с селезёночной веной (v. lienalis) с образованием позади головки поджелудочной железы воротной вены (v. portae), проходящей в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) в ворота печени.

Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) формируется в забрюшинном пространстве в проекции левого брыжеечного синуса, проходит в верхней двенадцати- перстно-тощей складке (plica duodenojejunalis superior) и позади тела поджелудочной железы, впадает либо в селезёночную вену (v. lienalis), либо в верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior).

Лимфоотток от толстой кишки происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу кровоснабжающих её сосудов (рис. 16.74).

От червеобразного отростка и слепой кишки лимфоотток происходит в подвздошно ободочные лимфатические узлы (nodi lymphoidei ileocolici), расположенные по ходу одноимённой артерии (a. appendicularis) и далее в брыжеечные лимфатические узлы ( nodi lymphoidei mesenterici).

От восходящей ободочной кишки лимфа оттекает в правые ободочные лимфатичес­кие узлы Г nodi lymphoidei colici dextri) и далее в брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei mesenterici).

От поперечной ободочной кишки лимфоотток осуществляется в брыжеечно-ободоч- ные лимфатические узлы (nodi lymphoidei mesocolici) и далее в брыжеечные лимфати­ческие узлы (nodi lymphoidei mesenterici).

Основной отток лимфы от нисходящей и сигмовидной ободочных кишок происхо­дит через левые ободочные и сигмовидные лимфатические узлы (nodi lymphoidei colici sinistri et sigmoidei) в нижние брыжеечные узлы (nodi lymphoidei mesenterici inferiores) и далее в грудной проток (ductus thoracicus).

Отток лимфы от нисходящей и сигмовидной ободочных кишок может также проис­ходить в крестцовые и внутренние подвздошные лимфатические узлы (nodi lymphoidei sacrales et iliaci interni) по лимфатическим сосудам, параллельным верхней прямоки­шечной артерии (a. rectalis superior). Лимфа от нисходящей ободочной кишки может оттекать и в чревные узлы С nodi lymphoidei coeliaci) по ходу нижней брыжеечной вены (v mesenterica inferior) Иннервация толстых кишок осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжееч­ных сплетений (plexus mesentericus superior et inferior) (рис. 16.75).

Слепая кишки и червеобразный отросток иннервируются ветвями верхнего брыже­ечного сплетения, достигающими илеоцекального угла по ходу (a. iliocoV а). Восходящая и поперечная ободочные кишки иннервируются ветвями блуждающего нерва (п. vagus), несущими предузловые парасимпатические и чувствительные нервные волокна, и ветвями верхнего брыжеечного сплетения, формирующегося за счёт малых внутренностных нервов (пп. splanchnici minores), несущих предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна от сегментов Th₁₀__n спинного мозга.

Иннервация нисходящей и сигмовидной ободочных кишок осуществляется тазовыми внутренностными нервами (пп. splanchnici pelvini), несущими предузловые парасимпа­тические нервные волокна, и поясничными внутренностными нервами (пп. splanchnici lumbalis), отходяшими от сегментов L,_₂ спинного мозга и несущими предузловые сим­патические и чувствительные нервные волокна, принимающие участие в формировании нижнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus inferior). Из всех отделов кишечника наиболее чувствительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеобразным отростком.

Отдел толстой кишки обеспечивает:

1. Иммунобиологическую и конкурентную защиту желу­дочно-кишечного тракта от патогенных микробов;

2. Участвует в под­держании водного и минерального баланса в организме;

3. Обеспечи­вает задержку азота в организме путем синтеза аммиака из белковых метаболитов и его всасывание;

4. Участвует в обмене углеводов (путем всасывания моносахаридов, образовавшихся при гидролизе целлюло­зы, гемицеллюлозы и пектинов ферментами бактерий);

5. Осуществляет ферментативный гидролиз и всасывание остатков питательных ве­ществ, поступивших из тонкого кишечника, а также витаминов Е, К и группы В, синтезированных бактериальной флорой.

В обычных условиях жизнедеятельности человека уровень активности толстого кишечника невысок. Однако, если возникают нарушения пищеваре­ния в предшествующих отделах желудочной трубки, толстый кишеч­ник их компенсирует