116. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

Лечение ИБС смотри вопрос № 108 Аневризма сердца в большинстве случаев развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопровождаемого некрозом мышечной ткани и замещением её рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма.

Хирургическое лечение. Первая операция при аневризме левого желудочка была выполнена в 1944 г. Веск. Однако больной умер. C. Bailey в 1955 г. сделал первую операцию по закрытому методу В 1958 г. D. Cooley впервые выполнил резекцию аневриз- мы в условиях ИК. В настоящее время ИК стало основным методом, применяемым при таких операциях, что позволяет осуществить операцию радикальнее, обеспечить реваcкуляризацию миокарда и резко снизить частоту тромбоэмболических осложнений

Показания к хирургическому лечению постинфарктной аневризмы обоснованы теоретически: 1) иссечение рубцового поля увеличивает направленный внутрь желудочка вектор сокращения за счет иссечения несокращающейся части левого желудочка; 2)нормализация объема левого желудочка снижает напряжение его стенок, необходимое для развития нужного внутрижелудочкового давления, которое по закону Лапласа тем выше, чем больше объем; 3) снижение напряжения стенок при уменьшении объема способствует увеличению степени и скорости сокращения мышечных волокон.

Операция показана при больших аневризма превышающих 22% площади левого желудочка, и при недостаточности кровообращения I-IIA стадии по Стражеско-Василенко. При недостаточности кровообращения III стадии операция не ликвидирует гемодинамических расстройств и не улучшает контрактильной функции миокарда. Основная задача хирургического лечения заключается не только в иссечении аневризмы, но и в реваскуляризации миокарда, поэтому показания к операции аортокоронарного шунтирования при постинфарктной аневризме совпадают с таковыми при хронической ИБС. При сердечной недостаточности и стенокардии необходима комбинированная операция-иссечение аневризмы и аортокоронарное шунтирование.

Техника операции. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. У ряда больных имеются массивные сращения между пeрикардом и сердцем, особенно в области аневризмы. Поэтому для подключения АИК освобождают только восходящую часть аорты и участок правого предсердия. Выделение аневризмы и полную мобилизацию сердца не производят , пока не будет начато АИК, таким образом фактически исключается опасность тромoбоэмболии из аневризмы.

В условиях гипотермической перфузии (28°С) пережимают аорту и вводят кардиоплегический раствор. Затем выделяют из сращений сердце и область аневризмы. Сердце водят в рану. Аневризму вскрывают линейным разрезом по передней стенке. После тщательного удаления тромбов осуществляют ревизию сердца со стороны полости левого желудочка.Чтобы избежать попадания тромбов в полость левого предсердия или аорту, в левый желудочек ниже тромба вводят влажную салфетку. При осмотре полости левого желудочка выявляют границу между миокардом и рубцовой тканью. Аневризму иссекают с оставлением рубцовой ткани до 1,5 см с каждой стороны. Более полное иссечение аневризмы в пределах здорового миокарда опасно из-за повреждения сосочковых мышц и уменьшения полости левого желудочка. При уменьшении полости левого желудочка резко ухудшается его функция и может развиться сердечная недостаточность.

Ушивание разреза левого желудочка осуществляют двух рядным швом. Первый ряд состоит из П-образных швов на тефлоновых прокладках, второй ряд непрерывный обвивной.

Тщательно удаляют воздух из полости левого желудочка, снимают зажим с аорты и восстанавливают коронарную перфузию. После стабилизации гемодинамики прекращают ИК и заканчивают операцию.

Ceптoпластика. При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки иссечение стенки аневризмы не приводит к ликвидации гемодинамических нарушений, так как аневризматически измененная перегородка продолжает нарушать контрактильную функцию левого желудочка. В связи с этим разработан ряд методов коррекции парадоксальной подвиж ности межжелудочковой перегородки. D. Cooley и соавт (1980) предложили использовать пластику перегородки с помощью тефлоновой ткани, которую подшивают непрерывными швами к перегородке и передней стенке левого желудочка.Создание такой искусственной перегородки позволяет уменьшить или прекратить парадоксальную пульсацию истонченной межжелудочковой перегородки.

Второй метод септопластики заключается в укорочении перегородки за счет наложения П-образных швов на тефлоновых прокладках через края вентрикулотомического разреза с захватом в эти швы межжелудочковой перегородки. Выколы иглы производят в области передней межжелудочковой борозды. При завязывании таких швов перегородка укорачивается и её парадоксальная подвижность резко уменьщается.

Резекция аневризмы и аортокоронарное шунтирование. Во время стернотомии выделяют большую подкожную вену и подготавливают ее в качестве трансплантата. Вначале выполняют резекцию аневризмы по описанному методу. Полость левого желудочка ушивают, оставляя левожелудочковый дренаж. Затем накладывают дистальные анастомозы между венозным трансплантом и коронарными артериями, которые необходимо шунтировать. Все эти этапы операции осуществляют при пережатой аорте в условиях фармакo-холодовой кардиоплегии. Сделав все дистальные анастомозы, удаляют дренаж из левого желудочка, предупреждая возможность развития воздушной эмболии, снимают поперечный зажим с аорты и восстанавливают сердечную деятельность. Затем накладывают на пристеночно отжатую аорту проксимальные анастомозы с шунтами. После пуска крови по шунтам и нормализации гемодинамики прекращают ИК.