ОРІЄНТОВНА СХЕМА СКЛАДАННЯ МЕТОДИЧНОЇ РОЗРОБКИ

ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

 

Одеський національний медичний університет

Кафедра акушерства та гінекології № 1

Факультет післядипломної освіти

Методичні рекомендації практичного заняття для організації самостійної роботи інтернів з вивчання теми:

«Функціональні методи дослідження в гінекології»

Затверджено

на методичній нараді кафедри

«7» вересня 2016 року

Протокол № 2

Зав. кафедрою:_____________

проф. Гладчук І.З.

Одеса – 2016 рік

Тема: Функціональні методи дослідження в гінекології, кількість навчальних годин - 2.

 

1. Актуальність теми: Для орієнтовного оцінювання ендокринної функції яєчників, визначення овуляції не втрачають свого значення тести функціональної діагностики – вимірювання базальної (прямокишкової) температури, дослідження церви кального слизу (симптом зіниці, папороті – кристалізації й натягнення слизу), кольпоцитологічне дослідження.

2. Навчальні цілі формулюються на рівнях засвоєння: Знати:

1) фази менструального циклу;

2) вплив гормонів на базальну температуру;

3) показання до проведення тестів функціональних методів дослідження;

4) техніку тестів функціональних методів дослідження;

5) правило побудови графіка температурної кривої базальної температури,

6) техніку перевірки симптому папороті;

7) показання для проведення гормональної кольпоцитології;

8) методику проведення гормональної кольпоцитології

Вміти, оволодіти навичками:

1.Виміряти базальну температуру.

2. Побудувати графік температурної кривої.

3. Оцінити графік температурної кривої базальної температури

4. Дослідити характер цервікального слизу.

5. Оцінити симптом зіниці, папороті.

6. Оцінити результати кольпоцитологічного дослідження.

7. Оцінити результати тестів функціональної діагностики.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

 

 

Дисципліни	Знати	Вміти
1. Анатомія 2. Біохімія   3.Фізіологія	Будову статевих органів Гормони гіпофізарно-наднирниково-яєчникової вісі. Гормони щитоподібної залози. Механізм дії гормонів. Механізми терморегуляції.	Проводити клінічну, лабораторнудіагностику

 

3.2. Зміст теми:

Вимірювання базальної температури.

Базальна температура, або БТ,  — найнижча температура, що досягається тілом під час відпочинку (зазвичай під час сну).

Метод вимірювання базальної температури тіла був розроблений в 1953 році англійським професором Маршалом і відноситься до методів дослідження, які засновані на біологічному ефекті статевих гормонів, а саме на гипертермической (підвищення температури) дії прогестерону на центр терморегуляції. Вимірювання базальної температури тіла - це один з основних тестів функціональної діагностики роботи яєчників. За результатами вимірювання БТ будують графік, аналіз графіків базальної температури наводиться нижче.

Слід вимірювати базальну температуру протягом не менше 3 циклів, для того, щоб накопичена за цей час інформація дозволяла робити точні прогнози про передбачувану дату овуляції і найсприятливішому часу зачаття, а також висновки про гормональні порушення..

Термометр для виміру базальної температури. Знадобиться звичайний медичний термометр: ртутний або електронний. Ртутним градусником базальну температуру вимірюють протягом п'яти хвилин, електронний градусник же потрібно виймати після сигналу про закінчення вимірювання. Після того, як він пропищав, температура деякий час буде ще підніматися, оскільки термометр фіксує момент, коли температура вище піднімається вже дуже повільно (і не слухайте нісенітницю про те, що термометр погано стикається з м'язами ануса). Термометр треба підготувати заздалегідь, з вечора, поклавши його поруч з ліжком. Слід вказати жінці, що в ніякому випадку не слід класти ртутні градусники під подушку.

Правила вимірювання базальної температури:

• Вимірювати базальну температуру потрібно по можливості кожен день, в тому числі і в дні місячних.

• Вимірювати можна в роті, у піхві або в прямій кишці. Головне, щоб на протязі всього циклу місце вимірювання не змінювалося. Вимірювання температури під пахвою не дає точних результатів. При оральному способі вимірювання базальної температури слід класти градусник під язик і при закритому роті вимірювати 5 хвилин.

• При вагінальному або ректальному способі вимірювання вводять вузьку частину термометра в задній прохід або піхву, тривалість вимірювання 3 хвилини. Вимірювання температури в прямій кишці є найбільш поширеним.

• Вимірюють базальну температуру з ранку, відразу після прокидання і перед тим як встати з ліжка.

• Вимірювати базальну температуру необхідно в один і той же час (допустима різниця на півгодини - годину (максимум півтори години)). Якщо у вихідні жінка вирішає поспати довше, вона повинна зробити про це позначку в графіку. Слід мати на увазі, що кожна зайва година сну піднімає базальну температуру приблизно на 0,1 градуса.

• Безперервний сон перед вимірюванням базальної температури вранці, повинен тривати не менше трьох годин. Тому, якщо вимірювати температуру о 8-й ранку, але вставати о 7-й ранку, щоб сходити, наприклад, в туалет, краще перед цим поміряти БТ, інакше, в звичні 8 годин вона буде вже не інформативна.

• Неможна використовувати для вимірювання як цифровий так і ртутний градусник. Важливо, не змінювати градусник протягом одного циклу.

• Якщо користуватисяя ртутним градусником, то слід струсити його перед тим, як заснути. Зусилля, яке застосується для струшування градусника безпосередньо перед виміром базальної температури, можуть вплинути на температуру.

• Базальна температура вимірюється в положенні лежачи нерухомо. Не слід робити зайвих рухів, не повертайтися, активність повинна бути мінімальною. Ні в якому разі не слід вставати для того, щоб взяти градусник! Тому його краще приготувати з вечора і покласти поблизу ліжка, щоб мати можливість дотягнутися до градусника рукою. Деякі фахівці радять робити вимір, навіть не відкриваючи очей, так як денне світло може посилити викид деяких гормонів шишкоподібною залозою і підвищити показники температури..

• Показання з термометра знімають відразу після його вилучення.

• Базальну температуру після вимірювання найкраще відразу записати. Базальна температура кожен день приблизно однакова, відрізняється десятими частками градусів. Якщо показання термометра виявилися між двома цифрами, фіксують нижній показник.

• У графіку необхідно вказувати причини, які могли б призвести до підвищення базальної температури (ГРЗ, запальні захворювання, переїзд, стрес та ін.).

• Відрядження, переїзди і перельоти, статевий акт напередодні ввечері або під ранок можуть істотно впливають на базальну температуру.

• При захворюваннях, що супроводжуються підвищеною температурою тіла, базальна температура буде неінформативною і слід припинити вимірювання на час хвороби.

• На базальну температуру можуть вплинути різні лікарські препарати, як то снодійні, заспокійливі і гормональні.

• Вимірювання базальної температури і одночасне застосування оральних (гормональних) контрацептивів не має ніякого сенсу. Базальна температура залежить від концентрації гормонів в таблетках.

• Після прийому великої кількості алкоголю базальна температура буде неінформативною.

• При роботі в нічний час базальна температура вимірюється днем ​​після не менше, ніж 3-4 годин сну.

Таблиця записи базальної температури (БТ) тіла повинна містити рядки:

• день місяця

• день циклу

• БТ

• Примітки: рясні або помірні виділення, відхилення, здатні вплинути на БТ: загальне захворювання, в тому числі з підвищенням температури, пронос, зносини ввечері (а тим більше під ранок), прийом алкоголю напередодні, вимір БТ в незвичайне час, пізніше відходження до сну (наприклад, лягла в 3 години, а вимірювала в 6), прийом снодійних препаратів, стрес і т.д.

У графу "Примітки" заносяться всі фактори, які тим чи іншим чином могли б вплинути на зміну базальної температури.

Така форма запису дуже допомагає і жінці і її лікарю розібратися в можливих причинах безпліддя, порушень циклу і т.д.

Обгрунтування методу базальної температури тіла.

Базальна температура тіла в продовженні циклу змінюється під впливом гормонів.

Під час дозрівання яйцеклітини на тлі високого рівня естрогенів (перша фаза менструального циклу, гіпотермічна, "низька") базальна температура низька, напередодні овуляції вона падає до свого мінімуму, а потім знову підвищується, досягаючи максимуму. В цей час і проходить овуляція. Після овуляції починається фаза високої температури (друга фаза менструального циклу, гіпертермічна, "висока"), яка обумовлена ​​низьким рівнем естрогенів і високим вмістом прогестерону. Вагітність під впливом прогестерону також повністю протікає з високою температурою. Різниця між "низькою" (гіпотермічна) і "високою" (гипертермічною) фазами складає 0,4-0,8 ° С. Тільки при точному вимірюванні базальної температури тіла можна зафіксувати рівень "низької" температури в першій половині менструального циклу, перехід від "низької" до "високої" в день овуляції, і рівень температури в другій фазі циклу.

Зазвичай під час менструації температура тримається на рівні 37°С. У період дозрівання фолікула (перша фаза циклу) температура не перевищує 37°С. Перед самою овуляцією вона знижується (результат дії естрогену), а після неї базальна температура підвищується до 37,1°С і вище (вплив прогестерону). До наступної менструації базальна температура тримається підвищеною і незначно знижується до першого дня менструації. Якщо показники базальної температури в першій фазі, щодо другої, високі, то це може свідчити про малу кількість естрогенів в організмі і вимагає корекції лікарськими препаратами, що містять жіночі статеві гормони. Навпаки, якщо в другій фазі, щодо першої, спостерігається низька базальна температура, то цей показник низького рівня прогестерону і тут також призначаються препарати для корекції гормонального фону. Робить це необхідно тільки після здачі відповідних аналізів на гормони.

Стійкий двофазний цикл свідчить про овуляцію, яка здійснилась і наявність функціонально активного жовтого тіла (правильний ритм роботи яєчників).

Відсутність підйому температури в другій фазі циклу (монотонна крива) або значний розмах температури, як в першій, так і в другій половині циклу з відсутністю стабільного підйому свідчить про інокуляцію(відсутність виходу яйцеклітини з яєчників).

Запізнення підйому і короткочасність його (гіпотермічна фаза протягом 2-7, до 10 днів) спостерігається при вкороченні лютеїнової фази, недостатній підйом (0,2-0,3 ° С) - при недостатньому функціонуванні жовтого тіла.

Термогенний ефект прогестерону приводить до підвищення температури тіла як мінімум на 0,33 ° С (ефект триває до завершення лютеїнової, тобто другої, фази менструального циклу). Рівень прогестерону досягає піку через 8-9 днів після овуляції, що приблизно відповідає часу імплантації заплідненої яйцеклітини до стінки матки.

Склавши графік базальної температури, можна не тільки визначити, коли відбувається овуляція, але й дізнатися які процеси відбуваються у організмі жінки.

Перекривна лінія

Лінія овуляції

Друга фаза циклу

Дні менструального циклу

БТ

Рис. Графік БТ в нормі.

Перекривна лінія. Лінія проводиться поверх 6 температурних значень в першій фазі циклу, що передують овуляції.

При цьому не враховуються перші 5 днів циклу, а також дні, в які на температуру могли вплинути різні негативні фактори (див. Правила вимірювання температури). Ця лінія не дозволяє зробити будь-які висновки з графіка і служить тільки для наочності.

Лінія овуляції. Для того, щоб судити про настання овуляції використовуються правила встановлені Всесвітньою організацією охорони здоров'я (ВООЗ):

• Три температурних значення поспіль повинні знаходиться над рівнем лінії, проведеної поверх 6 попередніх температурних значень.

• Різниця між середньою лінією і трьома температурними значеннями повинна становити не менше 0,1 градуса за два дні з трьох і не менше 0,2 градуса в один з цих днів.

Якщо температурна крива відповіла цим вимогам, то на графіку базальної температури через 1-2 дня після овуляції з'явиться лінія овуляції.

Іноді не вдається визначити овуляцію за методом ВООЗ через те, що є високі температури в першій фазі циклу. У цьому випадку можна застосувати до графіку базальної температури "правило" пальця ". Цим правилом виключаються температурні значення, які відрізняються від попередньої або наступної температури на більш ніж 0,2 градуса. Такі значення температури не повинні враховуватися при розрахунку овуляції, якщо в цілому графік базальної температури відповідає нормі.

Найоптимальнішим часом для зачаття вважається день овуляції і 2 дня до неї.

Довжина менструального циклу. Загальна довжина циклу в нормі не повинна бути коротше 24 днів і не повинна перевищувати 38 днів. Якщо цикли коротше або довше, то можливо є дисфункція яєчників, яка часто є причиною репродуктивних порушень і вимагає лікування.

Довжина другої фази. Графік базальної температури ділиться на першу і другу фазу. Поділ проходить там, де проставляється лінія овуляції (вертикальна). Відповідно перша фаза циклу - це відрізок графіка до овуляції, а друга фаза циклу після овуляції.

Довжина другої фази циклу становить в нормі від 12 до 16 днів, частіше всього 14 днів. На відміну від неї довжина першої фази може сильно варіювати і ці варіації є індивідуальною нормою. У той же час у здорової жінки в різних циклах не повинно спостерігатися істотних відмінностей в довжині першої фази і другої фази. Загальна довжина циклу в нормі змінюється тільки за рахунок довжини першої фази.

Одна з проблем виявляється на графіках і підтверджується наступними гормональними дослідженнями - це недостатність другої фази. Якщо жінка протягом декількох циклів вимірю базальну температуру, дотримуючись усіх правил вимірювання, і друга фаза коротше 10 днів, це може свідчити про недостатність другої фази.

Різниця температур. У нормі різниця середніх температур першої та другої фази повинна становити більше 0,4 градуса. Якщо вона нижче, то це може вказувати на гормональні проблеми.

Підвищення базальної температури відбувається, коли рівень прогестерону в сироватці крові перевищує 2,5-4,0 нг / мл (7,6-12,7 нмоль / л). Однак, монофазная базальна температура була виявлена ​​у ряду пацієнтів з нормальним рівнем прогестерону у другу фазу циклу. Крім того, монофазная базальна температура відзначена, приблизно, при 20% овуляторних циклів. Проста констатація двохфазної базальної температури доводить і нормальну функцію жовтого тіла. Базальна температура також не може застосовуватися для визначення часу настання овуляції, так як і при лютеїнізацїї непровулювавшого фолікула спостерігається двофазна базальна температура. Проте тривалість лютеїнової фази відповідно до даних базальної температури і низька швидкість підйому базальної температури після овуляції приймаються багатьма авторами в якості критеріїв діагностики синдрому лютеїнізацїї непровулювавшого фолікула.

У класичних посібниках по гінекології описано п'ять основних типів температурних кривих.

Нормальний двофазний цикл за графіком базальної температури

На таких графіках відзначається підвищення температури в другу фазу циклу не менш ніж на 0,4 С; помітно «передовуляторне» і «передменструальне» падіння температури. Тривалість підвищення температури після овуляції становить 12- 14 днів. Така крива типова для нормального двофазного менструального циклу

Рис. 2 Графік БТ: менструація розпочалася 1-го дня, підйом між 14-м та 18-м днем свідчить про овуляцію. Пік 25-го дня відбувся через більш пізнє вимірювання

Естрогенна недостатність

Хаотична температурна крива. На графіку відзначаються великі розмахи температури, він не вкладається ні в один з вищеописаних типів. Такий тип кривої може спостерігатися як при вираженій естрогенній недостатності, так і залежати від випадкових чинників. Приклади графіків нижче.

Необхідне гормональне обстеження і УЗД.

Висока базальна температура в першій фазі

Графік базальної температури ділиться на першу і другу фазу. Поділ проходить там, де проставляється лінія овуляції (вертикальна лінія). Відповідно перша фаза циклу - це відрізок графіка до овуляції, а друга фаза циклу після овуляції.

Недостатність естрогенів

У першій фазі циклу в жіночому організмі домінує гормон естроген. Під впливом цього гормону базальна температура до овуляції тримається в середньому в межах від 36,2 до 36,5 градусів. Якщо температура в першій фазі піднімається і тримається вище за цю позначку, то можна припустити недостатність естрогенів. У цьому випадку середня температура першої фази піднімається до 36,5 - 36,8 градусів і утримується на цьому рівні. Недостатність естрогенів також призводить до підвищеної температури в другій фазі циклу (вище позначки в 37,1 градуса), при цьому підйом температури уповільнений і займає більше 3 днів.

Рис. 3 Графік БТ: естрогенна недостатність.

На прикладі графіка (рис. 3) температура в першій фазі вище 37,0 градусів, у другій фазі піднімається до 37,5, підйом температури на 0,2 градуса на 17-й і 18-й день циклу незначний. Запліднення в циклі з таким графіком дуже проблематично.

Запалення придатків

Іншою причиною для підвищення температури в першій фазі може бути запалення придатків. У цьому випадку температура підвищується тільки на кілька днів в першій фазі до 37 градусів, а потім знову спадає. У таких графіках обчислення овуляції важко, оскільки такий підйом "маскує" овуляторний підйом.

Рис. 4 Графік БТ: запалення придатків матки.

На прикладі графіка (рис. 4) температура в першій фазі циклу тримається на рівні 37,0 градусів, підвищення відбувається різко і також різко спадає. Підйом температури на 6 день циклу можна помилково прийняти за овуляторний підйом, насправді ж він скоріше за все свідчить про запалення. Тому так важливо вимірювати температуру протягом усього циклу, щоб виключити такий сценарій: температура піднялася з-за запалення, потім знову впала і потім піднялася з-за настання овуляції.

Ендометрит.

У нормі температура в першій фазі повинна знижуватися під час менструальної кровотечі. Якщо ж у Вас температура в кінці циклу падає до початку місячних і знову піднімається до 37,0 градусів з початком менструації (рідше на 2-3 день циклу), то це може свідчити про наявність ендометриту.

Кінець циклу	Початок циклу

Рис. 5 Графік БТ у жінки з ендометритом

Характерно западання температури перед місячними і підйом з початком наступного циклу. Якщо ж западання температури перед початком менструації в першому циклі немає, тобто температура тримається на цьому рівні, то можна припустити вагітність, незважаючи на що почалося кровотеча. Слід зробити тест на вагітність і УЗД для постановки точного діагнозу.

Окремі випадки графіка базальної температури

Якщо базальна температура в першій фазі різко піднімається на один день, то це ні про що не говорить. Запалення придатків не може початися і закінчитися в один день. Також недолік естрогенів можна припустити лише оцінивши весь графік, а не окрему температуру в першій фазі. При захворюваннях, що супроводжуються високою або підвищеною температурою тіла, вимірювати базальну температуру, а тим більше судити про її характер і аналізувати графік не має сенсу.

Низька температура в другій фазі менструального циклу

У другій фазі циклу базальна температура повинна істотно (приблизно на 0,4 градуса) відрізнятися від першої фази і перебувати на рівні 37,0 градусів або вище, якщо вимірювати температуру ректально. Якщо різниця температур менше 0,4 градусів і середня температура другої фази не доходить до 36,8 градусів, то це може вказувати на проблеми.

Недостатність жовтого тіла

У другій фазі циклу в жіночому організмі починає вироблятися гормон прогестерон або гормон жовтого тіла. Цей гормон відповідає за підвищення температури в другій фазі циклу і запобігає наступу місячних. Якщо цього гормону недостатньо, то температура піднімається повільно і наступила вагітність може виявитися під загрозою.

Температура при недостатності жовтого тіла підвищується незадовго перед менструацією, і «передменструального» падіння немає. Це може вказувати на гормональну недостатність.

Рис. 6 Графік БТ у жінки з недостатністю жовтого тіла.

Особливу увагу потрібно звернути на графіки з короткою другою фазою. Якщо друга фаза коротше 10 днів, то можна також судити про недостатність другої фази.

Ситуації, коли базальна температура залишається підвищеною більш 14 днів, буває при настанні вагітності, утворенні кісти жовтого тіла яєчника, а також при гострому запальному процесі органів малого таза.

Естроген-прогестеронова недостатність.

Якщо в поєднанні з низькою температурою в другій фазі на Вашому графіку є слабовираженний підйом температури (0,2- 0,3 С) після овуляції, то така крива може вказувати не тільки на недолік прогестерону, але і на недолік гормону естрогену.

Рис. 7 Графік БТ у жінки з естроген-прогестероновою недостатністю

Гіперпролактинемія

З-за підвищення рівня гормону гіпофіза - пролактину, відповідального за підтримку вагітності і лактації, графік базальної температури в цьому випадку може походити на графік вагітної жінки. Менструації також, як при вагітності можуть бути відсутніми.

Рис. 8 Приклад графіка базальної температури при гіперпролактинемії

Окремі випадки графіка базальної температури

Низька або висока температура в обох фазах за умови, що різниця температур становить не менше 0,4 градусів, не є патологією. Це індивідуальна особливість організму. Спосіб вимірювання також може вплинути на температурні значення. Зазвичай при оральному вимірюванні базальна температура на 0,2 градуса нижче, ніж при ректальному або вагінальному вимірі.

Ознаки ймовірного безпліддя за графіком базальної температури:

Середнє значення другої фази циклу (після підйому температури) перевищує середнє значення першої фази менше ніж на 0,4 ° С.

У другій фазі циклу є западання температури (температура опускається нижче 37°С).

Підйом температури в середині циклу триває більше 3 - 4 днів.

Друга фаза коротка (менше 8 днів).

Визначення вагітності методом вимірювання базальної температури

Метод визначення вагітності по базальній температурі працює за умови наявності овуляції в циклі, так як при деяких порушеннях здоров'я базальна температура може бути як завгодно довго підвищена, а місячні можуть при цьому бути відсутнім. Яскравим прикладом такого порушення є гіперпролактинемія, обумовлена ​​підвищеним виробленням гіпофізом гормону - пролактину. Пролактин відповідає за збереження вагітності та лактацію і в нормі підвищений тільки в період вагітності і лактації (див. рис. 8).

Коливання базальної температури в різні фази менструального циклу обумовлено різним рівнем гормонів, що відповідають за першу і другу фазу.

Під час менструації базальна температура завжди підвищена (близько 37.0 і вище). У першій фазі циклу (фолікулярної) до овуляції базальна температура невисока, до 37.0 градусів.

Перед овуляцією базальна температура знижується, а відразу після овуляції підвищується на 0.4 - 0.5 градусів і держет підвищеної до наступної менструації.

У жінок з різною довжиною менструального циклу тривалість фолікулярної фази різна, а довжина лютеїнової (другої) фази циклу приблизно однакова і не перевищує 12-14 днів. Таким чином, якщо базальна температура після стрибка (який свідчить про овуляцію) залишається підвищеною більш 14 днів, це чітко свідчить про вагітність.

Цей метод визначення вагітності працює за умови наявності овуляції в циклі, так як при деяких порушеннях здоров'я базальна температура може бути як завгодно довго підвищена, а місячні можуть при цьому бути відсутнім. Яскравим прикладом такого порушення є гіперпролактинемія, обумовлена ​​підвищеним виробленням гіпофізом гормону - пролактину. Пролактин відповідає за збереження вагітності та лактацію і в нормі підвищений тільки в період вагітності і лактації.

Якщо жінка вагітна, то менструація не наступить і температура під час всієї вагітності залишиться підвищена. Зниження базальної температури на тлі вагітності може свідчити про брак гормонів, що зберігають вагітність і загрозу її переривання.

При вагітності в більшості випадків на 7 - 10 день після овуляції відбувається імплантація - впровадження заплідненої яйцеклітини в ендометрій (внутрішня оболонки матки). В окремих випадках спостерігається рання (до 7 дня) або пізня (після 10 днів) імплантація. На жаль, достовірно визначити наявність імплантації або її відсутність ні на підставі графіка, ні за допомогою УЗД неможливо. Тим не менш, є кілька ознак, які можуть вказувати на що відбулася імплантацію. Всі ці ознаки можна виявити на 7-10 день після овуляції:

Можливо, що в ці дні з'являються невеликі виділення, які проходять протягом 1-2 днів. Це може бути так зване кровотеча імплантації. У момент впровадження яйцеклітини у внутрішню оболонку матки, ендометрій пошкоджується, що приводить до незначних виділень.

Різке зниження температури до рівня середньої лінії на один день в другій фазі, так зване імплантації западання. Це одна з ознак найбільш часто спостерігається в графіках з підтвердженою вагітністю. Це западіння може статися з двох причин. По-перше, вироблення гормону прогестерону, який відповідає за підняття температури, починає знижуватися з середини другої фази, при вагітності, його вироблення знову відновлюється, що і призводить до коливань температури. По-друге, при вагітності відбувається викид гормону естрогену, який в свою чергу знижує температуру. Поєднання цих двох гормональних зрушень призводить до появи імплантаційного западання на графіку.

Якщо графік став трифазним, це означає, що Ви бачите підйом температури на графіку, схожий на овуляційний, протягом другої фази циклу. Такий підйом обумовлений знову ж посиленим виробленням гормону прогестерону після імплантації.

Імплатаційне западання

Рис. 8 Приклад графіка базальної температури при вагітності.

Дослідження цервікального слизу.

Цервікальний слиз - специфічна рідина, яку виробляє шийка матки жінки і вона необхідна, зокрема, для підтримання життя сперматозоїдів, що перебувають у жіночих статевих шляхах. Так як середовище в піхві кисла - цервікальний слиз має лужну середу, захищаючи сперматозоїди від загибелі. Також цервікальний слиз необхідний для руху сперматозоїдів. Тобто його функції нагадують функції насінної рідини чоловіків. Сам цервікальний слиз під час менструального циклу змінюється під дією гормонів (естрогену): задовго до овуляції слизу не виробляється або виробляється дуже мало, потім вироблення збільшується, а ближче до овуляції, тобто в час найбільшої можливості зачаття, слиз стає більш рідким, що нагадує яєчний білок. Якщо слизу недостатньо, або він не тієї консистенції запліднення не настане, так як сперматозоїди або загинуть, або не зможуть досягти маткових труб, де і відбувається запліднення.

При вивченні цервікального слизу оцінюють симптом натягнення слизу, симптом папороті і симптом зіниці)

Є кілька типів цервікального слизу, яка виробляється в різний час менструального циклу. Відразу після менструації слизу зовсім немає або дуже мало. У піхву відчувається сухість або відчуття невеликий вологи. Слиз може бути в'язкою, щільною або пластівчаста. В цей час слиз найбільш сухий на дотик в порівнянні з іншими періодами. Після стиснення між великим і вказівним пальцями він не розтягується і не переміщається, настільки він щільний. У ці дні здатності до зачаття немає. Ці дні називаються сухими.

Рис. 9 «Сухий» цервікальний слиз.

Через кілька днів характер слизу змінюється. Віна стає консистенції, що нагадує клей. У цьому стані цервікальний слиз реагує на підвищення рівня естрогену і, як правило, стає пастоподібною, липкою і вологою. В цей час ймовірність зачаття дуже мала, так як сперматозоїдам в слизу такого виду дуже важко подолати весь шлях. При натисканні на слиз пальцями він не розтягується, але може прилипати. У такому слизі сперматозоїди не можуть існувати, але ймовірність підвищується, особливо тоді, якщо такий слиз спостерігається зовсім незадовго перед овуляцією

Рис10 «Клейопідібна» цервікальна слиз.

Далі слиз продовжує разжижатися, і стає схожим на густий крем. Такий слиз може бути каламутним, білим або жовтуватим. У цей період в піхві з'являється відчуття вологості, з'являються сліди на білизні. Такий слиз вже придатний для життя сперматозоїдів і їх просування. У ці дні жінкам, які не бажають вагітності, рекомендується утримуватися від відкритого статевого життя.

Перед овуляцією, під час неї і через деякий час слиз стає дуже сильно водянистим, схожим на яєчний білок, тягучим. Зазвичай він прозорий і сильно тягучий (може розтягуватися на кілька сантиметрів). У піхві при такому слизу з'являється відчуття дуже сильної вологи, "слизькі" відчуття, на нижній білизні залишаються сильно помітні мокрі плями. Цей вид слизу найбільш сприятливий для життя сперматозоїдів, їх пересування і, отже, для запліднення. У ці дні слід утримуватися від відкритого статевого життя.

Після овуляції кількість естрогену різко знижується і цервікальний слиз починає змінюватися: він стає густішим і досить швидко з’являється "сухе" відчуття.

Спостереження за змінами цервікального слизу гарні ще й тим, що, чітко знаючи, яка слиз зазвичай в нормі, жінка може швидко помітити відхилення, які можуть бути викликані запальним процесом або інфекцією.

«Симптом зіниці» (рис.11) обумовлений розширенням під час овуляції і заповненням отвору матки слизом, що виробляється залозами шийки матки під впливом естрогенного стимулювання.

Внаслідок вироблення цервікального слизу канал шийки матки розтягується і збільшується від 4 мм на початку циклу до 10-12мм під час овуляції, зменшуючись до 4 мм після неї. Слиз у цей період прозорий, рідкий, добре розтягується (симптом розтягнення слизу). Після овуляції кількість слизу зменшується, він стає густим, непрозорим; діаметр отвору матки теж зменшується. Симптом зіниці, що спостерігається тривалий час, свідчить про ановуляторний цикл.

Рис. 10 Симптом зіниці: зліва у жінки, яка не народжувала, справа – у жінка, яка народжувала.

Симптом папороті (симптом кристалізації цервікального слизу) характеризується утворенням візерунка папороті внаслідок висихання на повітрі слизу, нанесеного на скло. Цей малюнок є кристалізацію хлориду натрію (солі) на волокнах слизу. Найвиразніша кристалізація спостерігається в дні, які відповідають овуляції. Носовий слиз також зазнає подібних змін, що можна використовувати під час проведення обстеження у дівчаток.

a - окремі елементи в ранню фолікулярну фазу;

b - виражений симптом в середню фолікулярну фазу;

c - густий малюнок папороті в період овуляції;

d - негативний симптом папороті.

Рис. 11 Феномен кристалізації цервікального слизу протягом менструального циклу.

Гормональне кольпоцитологічне дослідження.

В основу гормональної кольпоцітологіі покладено вивчення ступеня проліферації слизової піхви, що залежить від впливу стероїдних гормонів яєчників і в меншій мірі гормонів кори надниркових залоз.

Мікроскопічному дослідженню піддаються клітини епітелію слизової піхви, які відторглися, після спеціального фарбування. Метод простий у виконанні, може проводитися в динаміці і бути використаний як в умовах стаціонару, так і жіночої консультації. Тим не менше, використання гормональної кольпоцитології вимагає дотримання строгих умов, які включають:

1. взяття матеріалу;

2. приготування і забарвлення препарату;

3. підрахунок клітинних елементів;

4. складання висновку.

Тому метод гормональної кольпоцитології вимагає уніфікації для всіх клініко-діагностичних лабораторій.

Багатошаровий плоский епітелій піхви складається з п’яти шарів (рис. 12). Клінічне значення мають три з них: поверхневий, проміжний і базальний. Епітелій піхви зазнає циклічних змін завдяки наявності рецепторів статевих гормонів яєчника. В I фазі менструального циклу переважають поверхневі епітеліоцити – найбільша кількість їх виникає в овуляторний період і становить близько 80%. Найбільша кількість клітин проміжного шару спостерігається в II фазі циклу. Наявність таких циклічних змін свідчить про овуляцію, тобто про овуляторний цикл. В основу оцінки кольпоцітологічних даних покладені зміни клітинного складу, що характеризують ступінь дозрівання вагінального епітелію, відповідно до чого у вагінальних мазках розрізняють парабазальні, проміжні і поверхневі клітини.

Рис. 12 Схема будови багатошарового плоского епітелію слизової оболонки піхви жінки репродуктивного віку: А – базальний шар (а - базальні клітини, б - парабазальні клітини), Б - проміжний шар, В - поверхневий шар; справа зображені окремі клітини відповідних верств епітелію піхви.

Базальні клітини не відриваються і в мазок потрапляють лише внаслідок травмування піхви або при запальному процесі, ушкоджувальній стінку.

Парабазальні клітини мають овальну або округлу форму діаметром 15-25 мкм. Ядро їх велике кругле або везикулярне з тонкою мережею хроматину, іноді з невеликимиядерця, розташоване в центрі цитоплазми. Парабазальні клітини нижніх шарів можуть бути дуже маленькими, іноді не більше лімфоцита, округлої форми, з великими ядрами, що займають майже всю поверхню цитоплазми. Парабазальні клітини верхніх шарів в 2-3 рази більшев порівнянні з клітинами нижньої зони. Чим вище розташовані парабазальні клітини, тим менше діаметр їх ядер. Поява в мазках парабазальних клітин свідчить про стани, коли не відбувається достатнього дозрівання вагінального епітелію, що зазвичай обумовленослабкою гормональної стимуляцією.

Процес дозрівання вагінального епітелію характеризується появою в мазку проміжних клітин з брлее прозорою цитоплазмою, овоидной або трикутної форми, діаметром 25 - 30 мкм, часто витягнутих або складчастих.Різновидом проміжних клітин є навікулярних або човноподібна, характерні для вагітності. Такі клітини мають форму човники, краї їх загорнуті. Ядра проміжних клітин везикулярні, круглі або овальні з вираженою, нерідко грубою мережею хроматину. Поява великої кількості проміжних клетрк у вагінальних мазках свідчить про посилення процесу дозрівання піхвового епітелію.

Процес подальшого дозрівання піхвового епітелію характеризується появою в вагінальному мазку поверхневих клітин. Ці клітини є великі (діаметром 30-60 мкм) полігональні тонкі плоскі пластинки з прозорою цитоплазмою і маленьким ядром. Поверхневі клітини, прилеглі до проміжного шару, мають більш кругле обрис і більш велике ядро (препікнотічне). Пікноз ядра поверхневих клітин (ядра розміром менше 6 мкм) свідчить про максимальну їх зрілості, що наступає лише під впливом естрогенної стимуляції.

Під час кольпоцитологічного дослідження підраховують індекси: КПІ (каріопікнотичний індекс)- процентне співвідношення поверхневих клітин з пікнотичними ядрами; ЕІ (еозинофільний індекс) – процентне співвідношення ацидофільних і базофільних клітин; АІ (атрофічний індекс) – процентне співвідношення базальних і пара базальних клітин до загальної кількості клітин у мазку. КПІ та ЕІ відбивають ступінь насиченості організму естрогенами. Базальні й пара базальні клітини в мазках у здорової жінки дітородного віку не виявляються.

Оцінка ступеня проліферації вагінального епітелію (рис. 13).

Багатошаровий плоский епітелій піхви зазнає протягом менструального циклу, а також протягом вагітності певних змін відповідно до фаз циклу. У ранню фолікулінову фазу починає розростатися вагінальний епітелій за рахунок базального шару. Ближче до овуляції клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Епітелій потовщується. У лютеїнову фазу припиняється розростання епітелію і відбувається його десквамація — товщина епітелію зменшується вдвічі. У фазу десквамації маткового циклу відшаровується і поверхневий шар вагінального епітелію.

Фолікулінова фаза менструального циклу

Перша ступінь проліферації (П-I). В мазках переважають проміжні клітини (до 90%) і виявляються (до 10%) поверхневі клітини з великими ядрами, забарвлюються в базофільні тону і найбільша кількість лейкоцитів. При нормальному менструальному циклі мазки такого типу зустрічаються в перші його дні.

Друга ступінь проліферації (П-II). В мазках виявляється рівна кількість поверхневих і проміжних клітин. КПІ коливається від 1 до 30%, ЕІ-від 1 до 20%. Мазки типу П-II зустрічаються в ранню фолікулінову фазу нормального циклу.

Третя ступінь проліферації (П-III). В мазках переважають поверхневі клітини. ЕІ коливається від 20 до 50%, КПІ - від 30 до 50%. Мазки цього типу зустрічаються при середній фоллікуліноной фазі нормального циклу.

Четверта ступінь проліферації (П-IV). Переважають поверхневі, роздільно розташовані клітини з чіткими кордонами, в цитоплазміїх видно зернистість. ЕІ коливається до 50 до 70%, КПІ - від 50 до 80%. В мазку немає лейкоцитів і багато паличок Дедерлейна. Мазки типу П-IV частіше сього характеризують період овуляції, але можуть зустрічатися і в період від 11 до 14 днів нормального менструального циклу.

П'ята ступінь проліферації (П-V). В мазках зустрічаються виключно-поверхневі клітини великих розмірів з чіткими контурами, розташовані окремо. ЕІ коливається від 70 до 100%, КПІ - від 80 до 100%. Мазки типу П-V при нормальному менструальному циклі не зустрічаються. Вони свідчать про надмірний естрогенний вплив.

Рис. 13 Мікроскопічні картини вагінальних мазків при нормальному менструальному циклі: а - в ранню фолікулярну фазу (до 9-го дня менструального циклу); б - під час овуляції (14-й день менструального циклу); в - на початку лютеїнової фази (15-20-й дні менструального циклу); г - в пізню лютеїнову фазу (24-28-й дні менструального циклу).

Рис. 14 Пролиферативна фаза: в мазку проміжні і поверхневі клітини. Цитоплазма більшості клітин ціанофільна. Фарбування по Папаніколау. х 250

Рис. 15 Овуляторна фаза: клітини розташовані розрізнено і в невеликих скупченнях. Цитоплазма світла. Фарбування за Романовським. х 250

Лютеинова фаза менструального циклу.

Перша ступінь лютеїнової або прогестероновою стимуляції (Л-I). В мазках можуть бути проміжні і поверхневі клітини в рівних кількостях,розташовані переважно групами.

Поряд з цим можуть бути і роздільно розташовані клітини, що мають загорнуті краю. Мазки типу Л-1 зустрічаються в ранню лютенновую фазу. ЕІ і КПІ можуть досягати 50-60%.

Друга ступінь прогестеронової стимуляції (Л-II). В мазках виявляються переважно групи проміжних клітин з великими ядрами і чіткими контурами; можуть бути і поверхневі клітини з закрученими краями. Іноді спостерігаються явища цитолізу, майже завжди є лейкоцити. При нормальномуменструальному періоді мазки типу Л-II спостерігаються в середню лютеїнову фазу.

Третя ступінь прогестеронової стимуляції (Л-III). В мазках видно пласти дрібних проміжних клітин без чітких контурів, а іноді і значна кількість лейкоцитів. Фон мазка темний. Мазки типу Л-III свідчать про масивної десквамації клітин піхвового епітелію і спостерігаються в період від 24 до 28 дня нормального менструального циклу (пізня лютеиновая фаза).

Рис. 16 Секреторна фаза: в - проміжна клітина (ладьевидная). Ядро середнього розміру, цитоплазма з загорнутими краями. Лактобацили. Фарбування за Романовським. x 1000.

Рис. 17 Секреторна фаза: г - клітини розташовані в скупченнях, цитоплазма в розрізнено розташованих клітинах (в центрі - поверхнева і проміжна клітини) з "загорнутими" краями. Фарбування по Папаніколау. х 250.

При нормальному менструальному циклі зустрічаються два типи мазків, інтерпретація яких скрутна або неможлива. До них відносяться цитолітичний і запальний типи.

Мазки цітолічного типу. В мазках на тлі великої кількості паличок Дедерлейна спостерігаються уривки цитоплазми зруйнованих проміжнихклітин і окремо лежать ядра (голі). Велика кількість паличок Дедерлейна призводить до розплавлення, цитолізу клітин проміжного шару, в той час, як поверхневі і парабазальні клітини цитолізу не піддаються. Такі мазки зазвичай відповідають помірної гормональної насиченості, а також лютеїнової фази менструального циклу.

Рис. 17 Цитолитический вагіноз. Мазок цитолітичного типу.

Мазки запального типу. Такі мазки складаються з клітин усіх типів, які потрапили в препарат через порушення слизової піхви запальним процесом, і безлічі лейкоцитів, що покривають, все поля зору. Бактеріальна флора кокова. Такий тип мазка не підлягає гормональному трактуванню.

Рис.18 Неспецифічний вагініт. Мазок запального типу.

При деякій патології репродуктивного періоду, а також в періоди менопаузи і клімаксу при зниженні функції яєчників настає атрофія піхвового епітелію, яка оцінюється кольпоцітологіческое дослідження. Крім того, за цитологічним даними можна оцінити андрогенне вплив на епітелій.

Цитологічна характеристика атрофії піхвового епітелію

Перша ступінь атрофії (A-I). В мазках переважають проміжні клітини принаявності окремих поверхневих і до 10% парабазальних. Такі мазки найчастіше зустрічаються в перші роки, після настання менопаузи і при вторинній аменореї. Вони називаються мазками змішаного типу через наявність всіх видів клітин.

Друга ступінь атрофії (A-II).Переважають парабазальні клітини, клітини поверхневого шару відсутні. Проміжні від 0 до 50%. Є лейкоцити в різних кількостях.

Третя ступінь атрофії (А-III). В мазках виявляється тільки велика кількість парабазальних клітин нижніх шаріві лейкоцити. Мазки типу А-III зустрічаються при первинній аменореї і через багато років після настання меноапузи або кастрації. Лейкоцити завжди присутні.

Рис. 19 Мазок атрофічного типу. Базальні та пара базальні клітини. Атрофія. Фарбування по Паппенгейму. Х 300.

Цитологічна характеристика андрогенного впливу на піхвовий епітелій

При різкому андрогенному впливі мазки схожі на третій ступінь атрофії (А-III), при цьому ІС 100/0/0 але фон мазка світлий, лейкоцити відсутні. Такий тип мазка зустрічається рідко, в основному при гормонопродуцірующіх пухлинах яєчника або наднирника при різкіймаскулінізації організму жінки.

При меншій мірі андрогенного впливу кількість парабазальних клітин невелика або вони відсутні зовсім, переважають проміжні клітини, незначна кількість поверхневих. ІС 0-10/85/5-15. Клітини пофарбовані вніжний синьо-зелений, колір, КПІ і ЕІ найчастіше не визначаються. Мазки цього типу зустрічаються при захворюваннях яєчників або наднирників, що супроводжуються гіперпродукцією андрогенних гормонів (адрено-генітальний синдром, синдром Штейна-Левенталя).

Цитологічна характеристика мазка дитячого віку

До 5-6 років у дівчаток, в основному, мазки атрофічного типу (А-1 або А-П), ІС 100/0/0-90/10/0. При початку, статевого дозрівання з'являються поверхневі клітини і в ІС спостерігається: зсув вправо: ІС60/30/10 в 7-9 років і 10-15/60/25-30 в 10-11 років. Після цього віку ще до менархе мазки дівчаток показують першу або другу ступеня проліферації (П.-I або П-II), а з появою менструацій стають такими ж, як у жінок репродуктивного періоду в ранню і середню фолікулінову фазуциклу. Так як у дівчаток в перші місяці становлення менструального циклу є ановуляція, прогестеронових стимуляція в мазках відсутня.

Кольпоцітологіческіе дослідження в дитячому віці важливі дли діагностики передчасного статевогодозрівання. В останньому випадку мазки дівчаток до 7 років показують різну ступінь проліферації і кольпоцітологіческіе дослідження дозволяють своєчасно діагностувати можливу гормонопродуцірующіе пухлина яєчників.

Цитологічна характеристика мазка в клімактерії і менопаузі

У клімактерії при збереженому ритмі місячних, кольпоцітологіческое картина може бути такою ж, як при нормальному циклі, а також характерна для ановуляції з високим ступенем проліферації(Тип мазків протягом місяця П-III, П-lV, рідше П-V) з КІ 50-90% і ЕІ 40-80% (або постійно низьким ступенем проліферації (П-I і П-II) без характерних піків в середині циклу і без слідів прогестероновою стимуляції.

При монепаузе розрізняють такі типи мазків:

Мазки проліферативного типу. Зустрічається найчастіше у жінок в перші п'ять років після настання менопаузи. В мазках при цьому переважають клітини поверхневого шару. Розташування клітин може бути роздільним, КІ і ЕІ 30-80%, Фон мазка світлий, лейкоцитиабо відсутні, або зустрічаються в дуже незначній кількості. Майже завжди є палички Дедерлейна.

Мазки проліферативного типу відображають відсутність прогестероновою активності, яєчників при триваючої продукції естрогенів.

Мазки проміжного типу. В мазках переважають проміжні клітини (до 90%), розташовані шарами, групами і окремо. Закрученими країв клітин (як при прогестероновою стимуляції) не спостерігається. Поверхневі клітини часто фарбуються вбазофільні тони. КИ-15%, ЕІ до 10%. Індекс дозрівання становить 0/100/0; 0/90/10; 0/85/15. Цей тип мазка часто зустрічається через 3-5 років після настання менопаузи.

Мазки змішаного типу. В мазках змішаного типу можуть зустрічатися всі види клітин піхвового епітелію:поверхневі, проміжні і парабазальних. Процентне їх зміст може бути найрізноманітнішим. Лейкоцити можуть зустрічатися у великій кількості, а іноді повністю відсутні. Паличок Дедерлейна: майже не спостерігається. Мазки змішаного типу єперехідними до істинно атрофічним мазкам.

Мазки атрофічного типу. Основну масу клітин цього типу мазка складають парабазальньние клітини. Чим більше виражена атрофія тим більше є парабазальних клітин малої величини з нижніх шарівпіхвового епітелію. Відповідно ступеня атрофії збільшується величина ядер клітин. Лейкоцитів багато, палички Дедерлейна відсутні. У випадках нерізко вираженої атрофії в мазках зустрічається до 50% проміжних клітин. Мазки такого типу частіше зустрічаються після 5років менопаузи і свідчать про різко зниженою продукції естрогенів яєчниками.

Крім цих типів мазків в менопаузі зустрічаються мазки цитолітичну і андрогенного типів.

Поява в періоді менопаузи після відсутності місячних протягом 5і більше років мазків проліферативного типу, що перевершують фізіологічні норми може бути пов'язаним з патологічними процесами в яєчниках і молочних залозах.

Ановуляторні (однофазні) цикли

Цикли, в яких відсутня овуляціяі лютеиновая фаза, отримали назву ановуляторних або однофазних.

Ановуляторні цикли клінічно можуть не відрізнятися від овуляторних. При збільшенні їх тривалості кольпоцітологічне дослідження необхідно проводити щотижня аж допочатку кровоотделения за типом менструації.

Нерідко ановуляторні цикли чергуються з овуляторні, тому слід досліджувати не менше двох наступних один за іншим циклів.

Ановуляція може протікати як на тлі низької, так і високої продукціїестрогенів. В обох випадках цитологічна картина носить монотонний характер без властивих нормального менструального циклу піків.

Ановуляторні цикли гіперестрогенного типу

Характеризуються високим ступенем проліфераціїпіхвового епітелію у II половину циклу (П-IV, П-V), не властивою II фазі нормального менструального циклу. Індекс дозрівання коливається від 0/40/60 до 0/0/100 ЕІ і КД від 50 до 100%. Такі показники зберігаються до кінця обстеження і лише за 1-2 дні до кровоотделения різкознижуються.

У першу половину ановуляторних циклу на тлі гіперестрогенії проліферативні зміни можуть не відрізнятися від норми або значно перевершувати її.

Оскільки жовте тіло при ановуляторних циклах не функціонує,цитологічні ознаки, характерні для лютеїнової впливу, відсутні. Фон мазка постійно світлий, прозорий, клітини розташовані окремо.

Ановуляторні цикли гіперестросенного типу можуть спостерігатися при безплідді, дисфункціональних матковихкровотечах, а також при гормонопродуцірующіх пухлинах яєчника.

Ановуляторні цикли гіпоестрогенного типу.

Характеризуються монотонним зниженням проліферації піхвового епітелію, а також індексів каріопікноз і еозінофілнііпротягом усього циклу. Пік індексів, характерний для середини менструального циклу відсутня.

При значному зниженні продукції естрогенів в мазках можуть виявлятися парабазальні клітини, не властиві репродуктивному періоду життя жінки.При цьому кольпоцітологіческое картина може відповідати одній із ступенів атрофії піхвового епітелію (від AI до А-III).

В деяких випадках в середині циклу може спостерігатися підвищення числа поверхневих клітин і обох індексів. Проте їх максимальнівеличини ніколи не lостігают цифр, властивих овуляторном піку, і не перевищують для поверхневих клітин 50% (ІС 0/50/50), для КПІ і ЕІ-20 - 30%. При цьому КПІ нерізко залишається нижче ЕІ.

Лютеїнові перетворення відсутні. Перед початком кровоотделения відзначаєтьсяподальше зниження обох індексів.

Ановуляторні цикли спостерігаються при гіпоменструальному синдромі гіпофункції яєчників, безплідді, інфантилізм, гострих і хронічних інфекціях, авітамінозах, різних нейроендокринних синдромах та інших захворюваннях.

Аменорея.

Відсутність менструацій у жінок, що досягли віку 18 років або припинення раніше колишніх менструацій на термін більше 3-6 місяців називають патологічної аменореєю.

Кольпоцітологіческіе дослідження при аменореїнеобхідно проводити кожні 3-5 днів протягом двох місяців. Цитологічна картина, вагінальних мазків при цій патології, як правило, відповідає ановуляторним циклам гіперестрогенії або гіпоестрогенії типу.

Цитологічні особливості піхвових мазків при фізіологічнй вагітності

В період вагітності секреція естрогенних гормонів., Різко збільшується. Однак реакція піхвового епітелію на гормональні впливу відрізняється від такої у невагітнихжінок. Незважаючи на високий естрогенний фон, протягом нормально протікає вагітності у вагінальному мазку переважають проміжні, а не поверхневі клітини.

Цитологічна картина вагінальних мазків в різні терміни фізіологічно протікаєвагітності неоднорідна і відображає зміни гормонального фону в динаміці вагітності.

У вагінальних мазках вагітних спостерігаються ті ж типи епіталіальних клітин, що у невагітних: поверхневі, проміжні і парабазальних.

Крім цього для вагітності характерні ладьєподібні клітини, овоїдної або човноподібної форми з ексцентрично розташованим ядром. Клітини виходять з проміжних шарів піхвового епітелію, фарбуються в базофільні тони.

Під впливом високого вмісту прогестерону аж до передпологового періоду спостерігається посилена десквамація епітеліальних клітин проміжного шару, які розташовуються групами або у вигляді пластів.

Беручи до уваги, що кожному терміну вагітності відповідаєпевна Кольпоцитограма, препарат необхідно супроводжувати зазначенням терміну вагітності. Без цих відомостей трактування результатів кольпоцітологіческое дослідження неможлива.

У ранні терміни вагітності (15-6 тижнів) кольпоцітологіческое картинамазка відповідає лютеїнової фази циклу. Переважають проміжні клітини, поверхневі становлять не більше 30%, ІС 0 (70) 30 КПІ і ЕІ не перевищує 20-15%. Клітини розташовуються групами у вигляді пластів. Лейкоцити і палички Дедерлейна зустрічаються в невеликій кількості.

Відсутність специфічних змін в мазку в перші тижні вагітності не. дозволяє застосувати кольпоцітологіческнй метод дослідження для діагностики ранніх строків вагітності.

У міру розвитку вагітності число поверхневих клітин, величинаКД і ЕІуменьшается, а відсоток навікулярних і проміжних клітин збільшується.

На 8-10-му тижні вагітності число поверхневих клітин не перевищує 20-15%, ІС 0/80/20 КПІ і ЕІ -10%.

Після 14-15-го тижня вагітності виникає характерна цитологічнакартина яка залишається без істотних змін до 38-39 тижня вагітності. Поверхневі клітини в мазку нечисленні і становлять не більше 5-7%; ІС 0/93/7 ЕІ не перевищує 1%, а КІ-3%; нерідко обидва індекси близькі до 0. Парабазальні клітини відсутні. Клітини фарбуються вбазофільні тони, мають чіткі межі. Лейкоцити і палички Дедерлейна відсутні або зустрічаються в невеликій кількості. Такий тип мазка отримав назву-прогресуюча вагітність і залишається стабільним до 38-39 тижня вагітності.

Після цього термінуцитологічна картина вагінальних мазків змінюється, що відбиває початок передпологовій гормональної перебудови: зменшення дії прогестерону і посилення впливу естрогенів на слизову піхви. Мазки цього періоду умовно можна розділити на три типи: близько допологах, термін пологів і безсумнівний термін пологів. Для них характерно розпушення й зникнення пластів, зміна фарбування цитоплазми від чіткого контрастного до блідого.

Мазок типу близько до пологів з'являється за 8-4 дні до терміну пологів. Відзначається рівнекількість проміжних і навікулярних клітин. Число поверхневих клітин досягає 10-15%, ІС 0/85/15 ЕІ-5%, КД-6-10%. Відзначаються поодинокі лейкоцити і трохи слизу.

Мазок типу термін пологів може спостерігатися за 3 дні до пологів. Характеризується переважаннямпроміжних клітин по відношенню до навікулярних. Поверхневі клітини складають 25-85%, ІС -0 (65) 35 ЕІ-8-10%, КД-до 20%. Кількість лейкоцитів і слизу помітно збільшується.

Мазок типу безсумнівний термін пологів відзначається за 2-1 дні до терміну пологів і в день пологів. Впрепараті переважають поверхневі, клітини, навікулярних відсутні. ЕІ перевищує 30%, КІ - 20-40%. Поряд з лейкоцитами і слизом зустрічаються еритроцити. Мазок має вигляд брудного.

У 15% вагітних вищевказані зміни процентного вмісту проміжних таповерхневих клітин не виявляються. Однак у всіх вагітних після 38-39 тижнів мають місце якісні зміни піхвових мазків. Пласти клітин стають більш пухкими, клітини в основному розташовуються у вигляді розеток, контури клітин нечіткі. З'являється слиз Ілейкоцити. В деяких випадках змінюється забарвлення проміжних клітин, їх цитоплазма стає еозинофільної.

При фізіологічно протікає вагітності можуть спостерігатися також цитолітичним і запальний типи мазків, за своєю морфологічноїкартині аналогічні відповідним типам мазків невагітних.

Обидва типи мазків можуть спостерігатися як при фізіологічному так і при патологічному перебігу вагітності і не відображають /гормональну насиченість організму жінки. Необхідно пам'ятати, щонайбільшу інформативність метод набуває, при вивченні кольпоцитограми в динаміці. Терміни для повторного дослідження в кожному окремому спостереженні індивідуальні.

Цитологічна картина вагінальних мазків при патологічному перебігу вагітності

Зміна цитологічної картини вагінальних мазків при ускладненому перебігу вагітності проявляється типом мазка, не характерним для даного терміну вагітності або не відповідним жодному з типів мазків, які спостерігаються прифізіологічно протікає вагітності. При ускладненому перебігу вагітності особливого важливе проведення кольпоцітологіческое дослідження в динаміці,

Діагностика передчасного мимовільного переривання вагітності

Зміна цитологічної картини при вказаній патології може бути пов'язано зі зменшенням продукції прогестерону, зміною співвідношення між прогестероном, і естрогенами, а також поєднаним зниженням їх вироблення.

Діагностична цінність методуособливо велика у зв'язку з тим, що колиюцітологіческіе зміни нерідко передують клінічним проявам загрози переривання вагітності, що сприяє своєчасному призначенню адекватної терапії.

Найбільш часто при загрозі передчасногопереривання вагітності спостерігаються такі типи мазків.

1. Естрогенний тип мазка, що спостерігається при зниженні секреції прогестерону. В мазку відзначається значне зменшення числа клітинних елементів. Пласти відсутні, клітини  розташовуютьсяроздільно. Збільшується число поверхневих клітин, підвищуються індекси каріопікноз і еозинофілії до 20-30% і вище в I триместрі, 10% і вище-в II і III триместрах вагітності. Зменшується відсоток навікулярних клітин.

У прогностичному відношенні особливонесприятливі мазки, в яких величина КИ наближається або дорівнює процентному змісту поверхневих клітин.

2. Тип мазка з перевагою клітин глибоких шарів піхвового (атрофічний тип мазка). Переважають дрібні проміжні клітини нижніх шарівепітелію з великими ядрами, зустрічаються парабазальні клітини до 1% і більше. Клітини розташовуються невеликими групами, пласти відсутні.

3. Регресивний (дистрофічний) тип мазка.

У препараті відзначаються клітини всіх верств влагалщного епітелію, втому числі парабазальні клітини. У той же час індекс каріопікноз може бути підвищений. Клітини розташовані окремо, пласти відсутні.

Такі зміни відбуваються при загрозі викидня, пов'язаної з гормональною недостатністю. При загрозі перериваннявагітності іншої етіології вагітність може перерватися при нормальній кольпоцітологіческое картині.

Діагностика порушення стану внутрішньоутробного плоду

Незалежно від етіології, страждання внутрішньоутробного плод асупроводжується єдиним результатом-порушенням функції фетоплацентарного комплексу та зниженням секреції естрогенів У основу використання кольпоцітологічного методу для оцінки стану плода покладений факт порушення процесів дозрівання піхвового епітелію під впливом зниженої продукції естрогенів.

У препараті з'являються дрібні проміжні клітини з Темна цитоплазмою і парабазальні клітини. Кількість навікулярних клітин зменшується або вони зовсім не визначаються. Змінюється розташування клітин:пласт розпушені або відсутній, клітини розташовуються окремо.

Зміна вмісту статевих стероїдних гормонів тягне за собою не тільки кількісне зміна клітин, але і якісне-зменшення їх розмірів, поява, патологічногофарбування-еозинофілія проміжних і парабазальних клітин. Ці порушення проявляються при більш легкого ступеня внутрішньоутробної гіпоксії плода раніше ніж кількісні.  Внутрішньоутробна загибель плода може проявлятися як вираженою атрофією вагінальногоепітелію (переважанням парабазальних клітин в мазку), так і високим ступенем проліферації.

Слід пам'ятати, що нормальний мазок не завжди є показником хорошого стану плода, проте в більшості спостережень кольпоцітологічні зміни відповідають зниженню продукції естрогенів і клінічним ознакам страждання  плода.

Трактування цитологічних і запальних типів мазків при акушерської патології: вельми скрутна або неможлива і вимагає терапевтичних заходів протягом декількох днів.

Переношена і пролонгована вагітність

Кольпоцітологічні дослідження дозволяють віддиференціювати пролонгування вагітності від переношування.

Пролонгована вагітність,на відміну від переношеної, не супроводжується порушенням ендокринної функції плаценти і характеризується типом мазка пізнього терміну вагітності (ІС 0/92/8 ЕІ-2-3%, КПІ - до 4-5%). При істинному переношуванні функція фетоплацентарного комплексу порушена, в плаценті відзначаються ознаки надмірного старіння. Кольпоцітологічно визначаються: атрофічний, регресивний і цитолітичний типи мазків, а також можливе пролонгування передових змін піхвового епітелію. Тому при переношуванні дослідження кольпоцитограми в динаміці особливо важливо.

Для кількісної оцінки кольпоцітологічних даних обчислюються наступні індекси:

1. Індекс дозрівання (ІС), або числовий індекс. Представляє собою відсоткове співвідношення трьох видів клітин-поверхневих, проміжних і парабазальних.

ІС позначається у вигляді формули, де зліва записується відсоток парабазальних клітин, посередині проміжних, справа-поверхневих. У разі відсутності будь-якого виду клітин у відповідному місці ставиться цифра 0.

а. Виражена атрофія-в мазку виявляються тільки парабазальні клітини, проміжні і поверхневі-відсутні ІС = 100/0/0.

б. Помірнаатрофія-в мазках поряд з парабазальних є клітини проміжного шару, поверхневі клітини відсутні. ІВ = 80/20/0 або 65/35/0.

в. Помірна проліферація-парабазальні клітини відсутні, в мазку: переважають проміжні клітини, ІС = 0/80/20. Посилення. Проліферативних змін може бути позначено стрілкою спрямованої вправо, наприклад, ІС = 0/60/40.

г. Виражена проліферація-парабазальні клітини відсутні; в мазку переважають поверхневі клітини, ІС = 0/15/85 або 0 (0) 100. Зменшення проліферації може бути позначено стерлкой, спрямованої вліво.

2. Каріопікнртіческій індекс (КПІ): КПІ являє собою відсоткове відношення всіх поверхневих клітин з пікнотіческім ядром до загальної кількості клітин в мазку.

Цей індекс характеризує естрогенну насиченість організму, так як тільки естрогенні гормони викликають проліферативні зміни слизової піхви, що призводять до конденсації хроматиновой структури ядра епітеліальних клітин.  З. Еозинофільний індекс. ЕІ являє собою відсоткове відношення всіх зрілих поверхневих клітин з еозинофільної забарвленням цитоплазми до загальної кількості клітин в мазку. При підрахунку ЕІ величини ядер поверхневих клітин во. увагу, не приймаються.

Еозинофільна забарвлення цитоплазми поверхневих клітин також є критерієм в оцінці естрогенного впливу, так як величина ЕІ знаходиться в прямій залежності від сили і тривалості естрогенного впливу.

Якісна оцінка мазка проводиться за такими, показниками:

1. Індекс складчастості: Індекс складчастості являє собою відношення всіх складчастих зрілих поверхневих клітин до загальної кількості клітин в мазку. Скручування або свертиваніеклеток проявляється, головним чином, при прогестероновою стимуляції. Поверхневі клітини при цьому набувають вигляду закругленого пелюстки троянди або складеного у вигляді конверта, аркуша. Індекс складчастості позначається частіше у вигляді опису на додаток до індексу дозрівання або оцінюється за трибальною системою.

2. Індекс скупченості або угрупування клітин: цей індекс є ставлення клітин, що знаходяться в скупченнях від 4 і більше до клітин, розташованим окремо. Цей індекс також, як і індекс складчастості, відображає прогестероновою дію на піхвовий епітелій. Відзначається в плюсах або балах: виражена скупченість (+ + +.), Помірна (+ +) слабка (+).

Гормональні дослідження. Визначення вмісту гормонів та їхніх метаболітів. Методи радіоімунного, імуноферментного, імунофлюоресцентного та електрохемілюсцентного аналізу дають змогу визначити вміст гормонів у біологічних рідинах і тканинах. Аналізувати отримані результати бажано у зіставленні з тестами функціональної діагностики (прямокишкова температура). Якщо цикл 28-денний, дослідження проводять на 2-3 –й, 13-14-й, 21-22-й дні.

Функціональні гормональні проби використовують для виявлення причин і рівня порушень менструальної функції (гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози-яєчники-матка). Найпоширенішими є проби з введенням гестагенних та естроген них засобів, дексаметазону, кломіфену. Ці методи ґрунтуються на пригніченні або стимулюванні окремих ланок ендокринної системи.

Пробу з гестагенними засобами застосовують для оцінювання ступеня естрогенного дефіциту, виключення маткової форми аменореї і вважають позитивною, якщо через 2-3 дні після 6-8- денного внутрішньо м’язового введення 1 мл 1% розчину (10мг) прогестерону або через 10-14 днів після введення (також внутрішньо м’язового) 1 мл 2,5% (25мг) розчин 17-оксипрогестерону капронату (17-ОПК) у пацієнтки починається менструальноподібна кровотеча. Позитивна проба виключає маткову форму аменореї і свідчить про достатню естрогенну активність яєчників. Негативна проба – показник глибокого ураження ендометрія або слабкого естрогенного стимулювання.

Пробу с естрогенними і гестагенними засобами виконують після негативного результату проби з гестагенами (прогестеронової). Хворій протягом 7 днів вводять естрогени (по1 мл 0,1% масляного розчину фолікуліну чи синестролу внутрішньо м’язового, по 2 таблетки мікрофоліну чи етинілестрадіолу всередину щоденно), надалі протягом 8 днів застосовують прогестерон. Позитивна проба (виникнення менструальноподібної реакції) дозволяє усунути діагноз маткової форми аменореї і свідчить про недостатню ендокринну активність яєчників.

Для визначення резервних можливостей гіпоталамо-гіпофізарної системи використовують пробу з комбінованими естроген-гестагенними засобами (оральни контрацептивами). Після відміни препарату може спостерігатися ребаунд-ефект – відновлення регуляторних менструацій і овуляція.

Позитивна проба з кломіфеном (кломіфен призначають по 50-100 мг з 5-го по 9-й день менструального циклу) супроводжується підвищенням рівняв сироватці крові фолітропіну і лютропіну, що призводить до овуляції.

Пробу з дексаметозоном проводять для виявлення джерела гіперандрогенії. Вона ґрунтується на пригніченні секреції кортикотропіну внаслідок приймання дексаметазону дозою по 0,5 мг 4 рази на день протягом 2 днів. Різке зменшення екскреції із сечею 17-кетостероїдів (17-КС) свідчить про порушення функції надниркових залоз (гіперандрогенія надниркового походження).

Маркером гіперандрогенії яєчникового походження вважають підвищений рівень тестостерону в сироватці крови, а також збільшення екскреції 17- оксикортикостероїдів (17-ОКС) із сечею.

Проба з церукалом, котрий є антагоністом дофаміна (ДА). При внутрішньовенному введені 10 мг препарату у здорових жінок рівень пролактину підвищується в 10 разів через одну годину. При функціональній пперпролактинемії рівень збільшення пролактину незначний. При пухлинах гіпофіза рівень пролактину не змінюється.

Проба з бромкриптином (парлодел, є агоністом ДА), який гальмує секрецію пролактину. Препарат приймається вранці у дозі 5 мг з наступним визначенням пролактину через 2 години, В нормі рівень пролактину різко знижується, при функціональній гіперпролактинемії реакція сповільнена, а при аденомі відсутня.