ОРІЄНТОВНА СХЕМА СКЛАДАННЯ МЕТОДИЧНОЇ РОЗРОБКИ

ДЛЯ ОРГАНІЗАЦІЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ

 

Одеський національний медичний університет

Кафедра акушерства та гінекології № 1

Факультет післядипломної освіти

Методичні рекомендації практичного заняття для організації самостійної роботи інтернів з вивчання теми:

«Гіперпластичні процеси ендометрія»

Затверджено

на методичній нараді кафедри

«7» вересня 2016 року

Протокол № 2

Зав. кафедрою:_____________

проф. Гладчук І.З.

Одеса – 2016 рік

Тема заняття: “Гіперпластичні процеси ендометрія” – 2 години.

 

1. Актуальність теми: Гіперпластичні процеси ендометрія (ГПЕ) - це доброякісна патологія слизової оболонки матки, що характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазій до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії.

Проблема діагностики та лікування гіперплазії ендометрія викликає підвищений науковий та практичний інтерес, зумовлений не тільки високою частотою, а й ризиком малігнізації, оскільки в 30-70% випадків рак ендометрія в пери- і постменопаузі розвивається на тлі гіперпластичних процесів.

Крім того, гіперпроліферативні процеси ендометрія є частою причиною виникнення аномальних маткових кровотеч, частота яких становить 10-25% серед гінекологічних захворювань.

Поширеність даної патології, а також потенційний онкоризик ГПЕ, особливо атипових їх форм, зумовлює актуальність цієї проблеми для дослідників різних спеціальностей: морфологів, гінекологів, онкологів, ендокринологів.

У методичних рекомендаціях наведено сучасні наукові погляди на фактори ризику, морфологічні ознаки, методи діагностики, лікування та профілактики гіперплазії ендометрія відповідно до Протоколу, затвердженого МОЗ України від 31.12.2004 р.№ 676. 2. Навчальні цілі формулюються на рівнях засвоєння: Знати:

1. етіологію і патогенез передраку тіла матки, варіанти патогенетичного перебігу;

2. класифікацію фонових і передракових станів ендометрія;

3. методи діагностики передракових станів ендометрія;

4. диференційну діагностику передраку ендометрія;

5. клінічні прояви передраку ендометрія;

6. методи лікування передраку ендометрія.

Вміти:

1. володіти методикою забору матеріалу з порожнини матки для цитологічного і гістологічного дослідження;

2. вміти зібрати анамнез і виділити ознаки, притаманні гіперпластичним процесам ендометрія

3. вміти призначити лікувальні та профілактичні заходи.

3. Матеріали до аудиторної самостійної роботи.

3.1. Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

 

Дисципліна	Знати	Вміти
Анатомія	Анатомія сечостатевої системи.	Розповісти анатомію сечостатевої системи..
Патологічна анатомія	Гістологічні процеси внутрішніх статевих органів.	Розповісти ці зміни.
Топографічна анатомія та оперативна хірургія	Топографічна анатомія органів малого таза, фасції та клітковинні простори таза. Топографічна анатомія матки та її додатків, прямої кишки, сечового міхура, сечовипускного каналу. Оперативні доступи до органів черевної порожнини. Хірургічна анатомія таза. Топографічне обґрунтування та методики виконання основних оперативних втручань на органах жіночого таза.	Використати знання для оперативних втручань.

 

 

3.2. Зміст теми:

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА ГІПЕРПЛАСТИЧНИХ ПРОЦЕСІВ ЕНДОМЕТРІЯ Згідно з сучасними поглядами, ключовими факторами ризику розвитку ГПЕ слід вважати наступні: • Безплідність в анамнезі • Ожиріння • Хронічна ановуляція • Цукровий діабет, переважно II типу • Інсулінорезистентність • Обтяжений сімейний анамнез (неоплазії молочної залози, яєчників, товстого кишківника та тіла матки (Lynch Syndromе Туре II) Класифікація за МКХ-10: N84 Поліп жіночого статевого органа N84.0 Поліп тіла матки Поліп ендометрія N85 Інші незапальні ураження матки, за винятком шийки матки N85.0 Залозиста гіперплазія ендометрія: кістозна, залозисто-кістозна, поліпоїдна N85.1 Аденоматозна гіперплазія ендометрія Гіперплазія ендометрія атипова (аденоматозна) Однак клініцисти і патологи більш часто застосовують морфологічну класифікацію. Класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія (розроблена субкомітетом по тілу маткиМіжнародного товариства гінекологів-патологів і затверджена ВООЗ, 1994) • проста неатипова гіперплазія ендометрія • комплексна неатипова гіперплазія ендометрія • проста атипова гіперплазія ендометрія • комплексна атипова гіперплазія ендометрія • аденокарцинома У термінології ВООЗ (1994), на відміну від класифікації Бохмана (1985) та МКХ-10, не виділено термін «поліпоз ендометрія», оскільки його рекомендують трактувати як результат продуктивного хронічного ендометриту, що потребує дообстеження та адекватної етіопатогенетичної протизапальної терапії, а гормональна терапія у цих випадках визначається особливостями морфофункціональної структури фонового ендометрія. Нижченаведені морфологічні особливості ендометрія представляють інтерес для клініцистів з огляду на те, що при інтерпретації гістологічних заключень надзвичайно важливим є застосування уніфікованих методів оцінки ендометрія клініцистами і гістологами з використанням єдиної класифікації його патологічних станів та оцінки їх функціональної категорії. Морфологічні ознаки простої неатипової гіперплазії - збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при незначному переважанні перших: • Ендометрій збільшений в об'ємі • Структурно відрізняється від нормального ендометрія (залози і строма активні, залози розташовані нерівномірно, деякі кістозно розширені) • Має місце баланс між проліферацією залоз і строми • Кровеносні судини у стромі рівномірно розподілені • Атипія ядер відсутня

Морфологічні ознаки комплексної неатипової гіперплазії - наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого характера:

• Більш виражена проліферація залоз • Залози структурно неправильної форми • Порушений баланс між проліферацією залоз і строми • Більш виражена багаторядність епітелія • Атипія ядер відсутня

Морфологічні ознаки простої атипової гіперплазії ендометрія - наявність атипії клітин залоз, що проявляється втратою полярності розташування і незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлої форми. Ядра клітин при даному виді гіперплазії - поліморфні, і в них нерідко виділяються великі ядерця. Виділяють наступні ознаки клітинної атипії: • Клітинна дисполярність • Неправильна стратифікація ядер • Анізоцитоз • Гіперхроматизм ядер • Збільшення ядер • Розширення вакуолей • Еозинофілія цитоплазми Комплексна атипова гіперплазія ендометрія характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, як при комплексній неатиповій гіперплазії, що поєднується з тканинною і клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, що вистилає залози, складається з крупних клітин з поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування. Функцональні категорії ендометрія зазначені номенклатурою ВООЗ 1994 року.

Функціональні категорії різних видів гіперпроліферативних процесів ендометрія 

ВООЗ номенклатура (1994)	Функціональна категорія	Лікування
Проста неатипова гіперплазія	Ефект відносної або абсолютної гіперестрогенії	Гормонотерапія
Комплексна неатипова гіперплазія
Проста атипова гіперплазія	Передрак	Гормональне або хірургічне лікування
Комплексна атипова гіперплазія
Аденокарцинома	Рак	Базується на стадії

Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія Основні завдання діагностики: • Виявлення гіперпластичного процесу і клінічна інтерпретація результатів гістологічного дослідження ендометрія. • Встановлення гормонозалежності гіперпластичного процесу і оцінка особливостей гормонального дисбалансу у конкретної пацієнтки Етапи діагностики ГПЕ: • Оцінка клінічних проявів • УЗД органів малого тазу • Гістероскопія за показаннями • Забір тканини ендометрія та її гістологічне дослідження

При обстеженні жінок з гіперпроліферативними процесами ендометрія за наявності показань слід проводити: • Бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження • Гормональне обстеження стану гіпофізарно-гонадної системи • Дослідження функції щитовидної залози • Проведення тесту толерантності до глюкози

Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі по типу метро- або менорагії, однак у 10-30% випадків відмічається асимптомний перебіг захворювання. Основним методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального трансд'юсора, при якому визначається: · товщина ендометрія · його структура · рельєф порожнини матки · наявність супутньої патології міометрія · анатомічні особливості додатків матки · ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС), що являє собою відношення товщини ендометрія до передньо-заднього розміру матки і дає змогу враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія в порівняно з міометрієм у пацієнток в пери- та постменопаузі 

Ультразвукові ознаки гіперпластичних процесів ендометрія 

Види патології ендометрія	Ультразвукові ознаки
	Струк тура	Включення	Звукопровідність	Зовнішний контур М-ехо	Рельєф порожнини
Проста ГЕ	неоднорідна (+)	дрібні багаточисельні ехопозитивні	підвищена	рівний	незмінений
Комплексна ГЕ (аденоматозна)	неоднорідна (++)	дрібні багаточисельні ехонегативні	незначно підвищена	рівний	незмінений
Поліпи	неоднорідна (+++)	Різної щільності та розмірів	середня або різко підвищена	округлі утворення різного діаметру	деформований
Атипова ГЕ	переважно однорідна	дрібні ехопозитивні або ехонегативні	підвищена	переважно нерівний, іноді відсутній розподіл з міометрієм	незмінений або деформований

Ультразвукові показання до проведення морфологічного дослідження ендометрія В перименопаузі та репродуктивному періоді: • Збільшення товщини ендометрія понад 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія • ЕМС понад 0,33 В постменопаузі: • Збільшення товщини ендометрія понад 4 мм • ЕМС понад 0,15

Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, можливість якого значно розширюється при використанні гістероскопії.

Застосування гістероскопії дає змогу:

• Візуалізувати патологічні зміни ендометрія і визначати їх особливості і локалізацію • Контролювати якість діагностичного вишкрібання з прицільним видаленням можливих залишків гіперпроліферативного ендометрія або поліпів при мінімальному травматизмі здорової тканини • Виконувати внутрішньоматкові операції з застосуванням електро і лазерної хірургії

До переваг гістероскопії відносяться: • Можливість використання в амбулаторних умовах • Панорамна гістероскопія забезпечує прямий огляд всієї порожнини матки. Трипроекційна оцінка порожнини матки допомогає встановити топографічний зв'язок виявлених аномалій по відношенню до всього ендометрія

• Допомогає диференціювати субмукозні фіброміоми, поліпи та регіональні потовщення ендометрія • Дає можливість оцінити судинний малюнок ендометрія • Використання подвійного каналу дає можливість проведення хірургічних маніпуляцій • Використання телевізійної відеосистеми важливе для освітніх програм

При направленні тканини ендометрія на морфологічне дослідження обов'язково слід враховувати день менструального циклу або термін менопаузи і відмічати ці дані у супровідних документах. Також можливе взяття тканини ендометрія шляхом аспіраційної біопсії ендометрія проводиться за допомогою Ріреllе, однак цей метод рекомендується переважно для моніторингу стану ендометрія при проведенні гормонотерапії. Застосування біопсії ендометрія на етапі скринінгового обстеження не рекомендується у зв'язку з неспівпаданням результатів гістологічного дослідження зразків ендометрія, отриманих при біопсії і кюретажі, в 18-22% випадків.

ЛІКУВАННЯ ГІПЕРПЛАСТИЧНИХ ПРОЦЕСІВ ЕНДОМЕТРІЯ Вибір методу лікування проводиться диференційовано та залежить перш за все від морфофункціонального стану ендометрія, віку жінки, преморбідного фону, клінічних проявів, тривалості захворювання, супутньої гінекологічної та соматичної патології та наявності протипоказань до того чи іншого виду терапії. Етапи лікування пацієнток з гіперплазією ендометрія І етап

Видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням і визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія.

ІІ етап

Гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрія. Тривалість даного етапу гормональної терапії - 6 місяців з повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. При гістологічно підтвердженій гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок з атиповими формами гіперплазії - метод лікування погоджується з онкогінекологом. Гормонотерапія проводиться в репродуктивному періоді, а в пери- і постменопаузі - лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія. Гормонотерапія ГПЕ повинна: • цілеспрямовано впливати на характер проліферативного процесу в ендометрії • не порушувати фолікулогенез і гаметогенез у жінок репродуктивного віку • не спричиняти негативний вплив на інші гормоночутливі органи • гармонізувати вегетативну та вищу нервову діяльність • не загострювати хронічні соматичні захворювання

Групи препаратів, що застосовуються для гормонотерапії гіперпластичних процесів ендометрія 1. Гестагени

• дідрогестерон (лише при неатиповій гіперплазії ендометрія в репродуктивному віці з 5 по 25 день циклу в дозі 20-30 мг на добу) • при атипових формах ГПЕ застосовують пролонговані форми гестагенів (медроксипрогестерона ацетат, гестонорону капроат, 12,5% 17 оксипрогестерону капронат). Режими та дози див. табл. 1. Синтетичні гестагени селективної дії, до яких відноситься дуфастон, не спричиняють андрогенних, естрогенних та мінералокортикоїдних побічних ефектів, а також не впливають негативно на стан центральної нервової системи, ліпідний та вуглеводний обмін. 2. Агоністи ГнРГ • Диферелін (трипторелін) 3,75 мг підшкірно 1 раз у 28 днів або 11,25 мг 1 раз у 90 днів • гозерелін 3,6 мг підшкірно 1 раз у 28 днів • бусерелін 3,75 в/м 1 раз у 28 днів Показання до застосування агоністів ГнРГ у жінок з ГПЕ • проста неатипова ГПЕ в пери- та постменопаузі • рецидивуючий перебіг простої неатипової ГПЕ у репродуктивному віці після монотерапії гестагенами • неатипова комплексна ГПЕ у репродуктивному віці і перименопаузі • рецидивуюча комплексна неатипова ГПЕ в репродуктивному віці • проста і комплексна атипова ГПЕ в репродуктивному віці • ГПЕ у сполученні з лейоміомою матки або аденоміозом

Застосування агоністів ГнРГ (Диферелін 3,75 мг 1 раз в/м в 28 днів або 11,25 мг 1 раз у 90 днів) в поєднанні з гестагенами доцільно протягом 3 місяців, а при необхідності (при відсутності атрофії ендометрія при контрольному гістологічному дослідженні ендометрія після 3-х місяців терапії) - до 6 місяців. В разі підтвердженної атрофії ендометрія через 3 місяці в подальшому проводиться призначення монотерапії гестагенами ще 3 місяці. При комплексному застосуванні гестагенів з агоністами ГнРГ перевага надається застосуванню непролонгованих форм гестагенів (Дуфастон). Призначення Дуфастону в комплексі з Дифереліном замість тривалого застосування високих доз пролонгованих гестагенів попереджує розвиток метаболічних та психопатологічних проявів синдрому непереносимості гестагенів, притаманних пролонгованим видам гестагенів. Особливу увагу слід звернути на розвиток ГПЕ на тлі хронічних запальних захворювань геніталій у жінок. В таких випадках необхідно проведення етіотропної антибактеріальної терапії після попереднього бактеріологічного дослідження виділень.

Так, проведення гормонотерапії (Дуфастон по 20 мг на добу) на тлі застосування антибіотиків фторхінолонового ряду (офлоксацину, моксифлоксацину (Авелокс) або макролідів (кларитроміцину) протягом 14 днів та неспецифічної протизапальної терапії (імуномодулятора Ербісола та препаратів антигомотоксичної терапії) через 3 місяці забезпечує морфологічно підтверджену гіпо- чи атрофію ендометрія у 86,49% пацієнток, а через місяць після закінчення курсу терапії у 67,57% хворих відмічається відновлення морфофункціонального стану ендометрія.

Таким чином, більш виражена позитивна динаміка щодо відновлення нормальної морфологічної структури ендометрія жінок з хронічними запальними захворюваннями геніталій свідчить про доцільність застосування в таких випад­ках поряд з гестагенами етіотропної антибактеріальної терапії неспецифічних протизапальних засобів та імунокоректорів.

III етап

Оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії. В репродуктивному віці: • відновлення двохфазного менструального циклу за умов необхідності репродуктивної функції; • використання гормональних контрацептивів з гестагеном, що має виражений антипроліферативний ефект на ендометрій (в цих випадках перевагу слід надавати препарату Жанін); • локальне використання гестагенів (внутрішньоматкова система з левоноргестрелом - Мірена). В перименопаузі - меностаз з застосуванням агоністів ГнРГ на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців. IV етап Диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування. Паралельно з гормонотерапією проводиться за клінічними показаннями корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану ЦНС, корекція імунного статусу (див. табл. 2). При неефективності консервативної терапії ГЕ показано хірургічне лікування.

Показання до оперативного лікування хворих з ГПЕ

В репродуктивному віці: • комплексна атипова ГПЕ при відсутності ефекта від консервативної терапії через 3 місяці • проста атипова і комплексна неатипова гіперплазія при неефективності терапії через 6 місяців В клімактеричному періоді: • комплексна атипова гіперплазія - при встановленні діагнозу • проста атипова і комплексна неатипова гіперплазія - при відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці Визначаючи методи та обсяги оперативного втручання, слід відмітити, що при неатипових формах ГПЕ, особливо у жінок репродуктивного віку, доцільно використання гістероскопічної резекції або абляції ендометрія, а при атипових - перевага віддається гістеректомії. Однак в репродуктивному віці та в будь-якому віці при наявності соматичної патології можливо застосування абляції ендометрія і при атипових формах.

Таблиця 1. Схеми та режими застосування гестагенів в терапії атипової гіперплазії ендометрія у жінок різних вікових груп 

Вік, роки	Препарат	Дози та засіб застосування	Тривалістьлікування, міс	Контрольефективності	Диспансернеспостереження
до 18 після погоджен­ня терапії з онкогінекологом	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом'язово 2 рази на тиждень	6	Ехографія через 3, 6, 12 міс, біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 міс. Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс.	не менше року після стійкої нормалізації менструального циклу
	Депостат (гестонорону капронат)	200-400 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень	6
	Депо-провера (медроксипрогестерону ацетат)	200-400 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень	6
19-40	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом'язово 2 рази на тиждень	6	Ехографія через 3, 6, 12 міс, біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 3 міс Роздільне діагностичне вишкрібання через 6 міс.	не менше року після стійкої нормалізації менструального циклу
	Депостат (гестонорону капронат)	200-400 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень	6
	Депо-провера	200-400 мг внутрішньом'язово 1 раз на тиждень	6
41-50	12,5% розчин 17-оксипрогестерону капронат	500 мг внутрішньом'язово 3 рази на тиждень	6	Ехографія через 1, 3, 6, 12 міс. Роздільне діагностичне вишкрібання через 3 та 12 міс, біопсія та гістологічне дослідження ендометрія через 12 міс.	не менше 1 року після нормалізації менструального циклу чи 1 року стійкої постменопаузи
	Депостат (гестонорону капронат)	200-400 мг внутрішньом'язово 2 рази на тиждень	6
	Депо-провера (медроксипрогестерону ацетат)	400 мг внутрішньом'язово 2 рази на тиждень	6

  Таблиця 2. Схеми та режими застосування препаратів для корекції обмінно-нейроендокринних порушень 

№	Механізм дії	Препарат, дозування та режим прийому
Антистресові препарати
1	- антистресова дія - ноотропний ефект - покращення мікроциркуляції та обмінних процесів в ЦНС з метою нормалізації регуляції в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники	1. Н-ка пустирника по 30-50 крапель до їжі 3-4 рази/добу 2. Адаптол по 1 табл. 3 рази/добу 3. Н-ка валеріани по 20 крапель до їжі 3-4 рази/добу 4. МgВ6 по 1-2 табл. 3 рази на добу 5. Ноотропіл 1200 мг/добу
Вітаміни, антиоксиданти
2.	- антиоксидантна дія - нормалізація взаємовідносин в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники - участь в синтезі стероїдних гормонів - адаптогенна дія	1. Віт. В1 по 1,0 в/м'язово 2. Віт. В2 по 1,0 в/м'язово 3. Віт. В3 по 1,0 в/м'язово 4. Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по 25-й день менструального циклу 5. Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го по 25-й день менструального циклу 6. Віт. А 150000-200000 МО/добу з 5-го по 25-й день менструального циклу 7. Фолієва кислота 8. Полівітаміни
Венотоніки
3.	- покращення мікроциркуляції; - підвищення венозного тонусу; - покращення функціонування дренажної системи; - покращення тканинної гідратації	1. Гінкор форт по 1 капе. 2-А рази/добу 2. Ескузан 1 табл. 3 рази/добу
Імунокоректори, адаптогени
4.	- стимуляція клітинного та гуморального імунітету; - підвищення неспецифічної резистентності організму; - підвищення адаптаційних можливостей організму; - протизапальна дія; - зниження продукції факторів росту	1. Метилурацил по 500 мг 3 рази/добу 2. Імунофлам по 1 табл. 1 раз на день 3. Ербісол 1 амп. внутрішньом'язово № 10 щоденно 4. Препарати антигомотоксичної терапії

ВИСНОВКИ

1. Застосування етапного алгоритму визначення стану ендометрія забезпечує адекватну діагностику гіперпластичних процесів ендометрія і, відповідно, вчасне патогенетичне лікування. 2. Першим етапом лікування гіперпластичних процесів ендометрія є видалення патологічно зміненого ендометрія. 3. Застосування непролонгованих форм гестагенів рекомендовано в якості базисної терапії лікування гіперпластичних процесів ендометрія впродовж 3-6 місяців. 4. При лікуванні атипових, комплексних та рецидивуючих форм патології рекомендовано поєднання агоністів ГнРГ з непролонгованими формами гестагенів, що забезпечує високу ефективність терапії і запобігає розвитку метаболічних та психонейроендокринних проявів синдрому непереносимості гестагенів 5. Оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенії є третім етапом лікування гіперпластичних процесів ендометрія. 6. В разі неефективної терапії гіперпластичних процесів ендометрія, особливо їх атипових форм, слід застосовувати оперативне лікування, а перевагу при можливості варто віддавати органозберігаючим технологіям (гістероскопічна резекція ендометрія, абляція ендометрія).