117. Наркомании: определение, основные критерии наркотического вещества и зависимости от психоактивных веществ (по мкб – 10).

Наркомания: хроническая болезнь, которая возникает в результате злоупотребления наркотиками и характеризующаяся наличием у больного психической и физической зависимости от наркотиков, морально-этической деградацией, ассоциативным поведением и рядом других патологических проявлений.

основные критерии наркотического вещества и зависимости от психоактивных веществ (по МКБ – 10).

• Оказывает специфическое действие на психические процессы- седативное, стимулирующее, галлюциногенное и т.д.( медицинский критерий)

• Вещество принимается в таких размерах, когда нарушается социальный, экономический, семейный уклад (социальный критерий).

• В установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств( юридический критерий).

Критерии диагностики наркомании:

• Острая интоксикация( отравление) ПАВ.

• Употребление с вредными последствиями( речь идет на только о соматических и психических, но и социальных последствиях)

• Синдром психической зависимости.

• Синдром физической зависимости.

118. Определение понятий: пав, злоупотребление, зависимость. Заболеваемость и болезненность наркоманиями в Краснодарском крае.

ПАВ- химические и фармакологические средства, влияющие на физическое и психическое состояние, вызывающие болезненное пристрастие.

Злоупотребление ПАВ- неоднократное употребление ПАВ без назначения врача, имеющее негативное медицинские и социальные последствия.

Психическая зависимость характеризуется патологическим стремлением постоянно или периодически принимать тот или иной препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта. Психическая зависимость определяет целенаправленное поведение больного с целью получения необходимого средства, что препятствует длительному воздержанию от приема наркотика и выздоровлению.

Физическая зависимость — это состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов с формированием патологического гомеостаза, проявляющееся психическими и физическими нарушениями при прекращении приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения обозначаются как «синдром отмены», или «абстинентный синдром». Они существенно облегчаются или полностью купируются новым введением данного наркотика либо вещества со сходным фармакологическим действием.

Показатели заболеваемости и болезненности наркоманиями, токсикоманиями по Краснодарскому краю на 01.01.2016г

	Взято впервые		Состоит
	2015	2016	2015	2016
Наркомания ( D учет)	171	205	9392	7641
Употребление наркотических веществ с вредными последствиями( эпизол.употребление)	1134	1242	10325	8335
Токсикомания ( D учет)	6	4	121	107
Употребление токсических веществ с вредными последствиями	50	27	416	334

Динамика показателей заболеваемости и болезненности наркоманиями 100 тыс. население( Краснодарский край)

Годы	Наркомании
	Заболеваемость	Болезненность
2014	4,3	208,2
2015	3,2	173,8
2016	3,8	140,1

119. Классификация наркоманий. Этиология и патогенез (на примере опийной наркомании)

Классификация наркомании все наpкотики и их действия делятся на следующие гpуппы:  1) Седативные яды, успокаивающие психическую деятельность. Они сокpащают, вплоть до полного устpанения функции возбудимости и воспpиятия, вводя человека в заблуждение, одаpивая его букетом пpиятных состояний. Эти вещества (опиум и его алкалоиды, моpфий, кодеин, кока и кокаин) изменяют мозговые функции и отнесены к категоpии Euforica.  2) Галлюциногенные сpедства, пpедставленные большим числом веществ pастительного пpоисхождения, очень pазные по своему химическому составу. Сюда входят мескалин из куктуса, индийская конопля, гашиш и пpочие тpопеиновые pастения. Все они вызывают цеpебpальные возбуждения, выpажающиеся в дефоpмации ощущений, галлюцинациях, искажении воспpиятий, видениях, и поэтому их относят к категоpии Fantastica.  3) Сюда относятся вещества, легко получаемые путем химического синтеза,  вызывающие спеpва цеpебpальные возбуждения, а затем глубокую дипpессию. К таким сpедствам пpичисляются: алкоголь, эфиp, хлоpофоpм, бензин.Эта категоpия Inebrantia.  4) Категоpия Hypnotica, куда входят яды сна: хлоpал, баpбитуpаты, сульфоpол, кава-кава и дp.)  5) Excitantia.Здесь пpеобладают pастительные вещества, возбуждающие мозговую деятельность без немедленного влияния на психику; сила воздействия на pазныз лиц бывает pазной. Сюда входят pастения, содеpжащие кофеин, табак, бетель и дp.

  Опийная наркомания — обусловлена злоупотреблением опийной группы — морфином (морфинизм), кодеином (кодеинизм), омнопоном, промедолом, опием сырцом, героином и другие. Наиболее часто их применяют внутрь или вводят внутривенно, иногда подкожно. Препараты этой группы обладают сходным наркотическим эффектом, различаются по силе проявлений абстинентного синдрома, скорости формирования наркомании и особенностям острой интоксикации. При острой опийной интоксикации отмечаются резкое сужение зрачков (симптом «булавочной головки»), побледнение и сухость кожи, пониженное артериальное давление, брадикардия, снижение глубоких сухожильных и кашлевого рефлексов, угнетение дыхания, запоры, нарушения координации движений, аналгезия. Психические расстройства включают изменение поведения и настроения; первоначально наблюдаются оживленность, расторможенность, ускорение речевых и ассоциативных процессов, снижение критики; впоследствии подъем настроения сменяется сонливостью, речь становится замедленной, ослабевает внимание, появляются апатия или дисфория.

       При систематическом употреблении препаратов опийной группы возникает выраженная психическая и физическая зависимость. Явления абстиненции развиваются через 6—20 часов после последнего приема опийного препарата и достигают пика на 2—3-й день. Средние сроки формирования физической зависимости варьируют от 2—3 недели до I 1/2—2 месяца, что связано с их наркогенной активностью и способами введения. Наиболее острые проявления абстиненции исчезают обычно в течение 7—10 дней, однако резидуальные явления сохраняются иногда до б мес. и более. Начальными признаками абстинентного синдрома при опийной наркомании являются зевота, слезотечение, насморк, чиханье, повышенная потливость, вазомоторные расстройства в виде «приливов», расширение зрачков, тахикардия, потеря аппетита, тремор пальцев рук, тревога, раздражительность, бессонница. По мере развития абстинентного синдрома присоединяются тошнота, рвота, поносы, повышение температуры тела с ознобом, учащение дыхания, подъем артериального давления, спазмы в желудке, боли в мышцах, суставах (особенно крупных) и пояснице, возможны генерализованные болевые ощущения, обезвоживание организма, а также депрессия, двигательное возбуждение с чувством тревоги. В период абстинентного синдрома отмечаются выраженное влечение к наркотическому средству с целью устранения физического и психического дискомфорта, нарушения поведения (больные в данном состоянии могут совершать опасные преступления).

       Одним из признаков опийной наркомании является повышение толерантности к действию опийных препаратов. В результате развивающейся толерантности суточная доза препаратов может достигать большой величины — в пересчете на морфин до 200—300 мг, а иногда и до 700—1500 мг (что составляет 70—150 мл 1% раствора морфина гидрохлорида).

       Опийная наркомания при длительном употреблении препаратов сопровождается тяжелыми хроническими соматическими и психическими нарушениями. Больные выглядят значительно старше своих лет, кожа бледная с желтушным оттенком, на лице образуются многочисленные морщины. Разрушаются и выпадают зубы, волосы теряют блеск, становятся ломкими, наблюдается раннее облысение. Больные заметно истощены, уменьшение массы тела может составлять 7—10 кг по сравнению с исходным. В результате многочисленных инъекций вены утолщаются, появляются рубцовые изменения. Возникают стойкие психопатоподобные расстройства, астенический синдром, отмечается деградация личности — сужение круга интересов (мысли больных сосредоточены преимущественно на добывании наркотических средств), прекращение общественно полезной деятельности, снижение моральных установок. Эмоционально-волевые расстройства опиоманов напоминают аналогичные нарушения при шизофрении. Развитие психоорганического синдрома, особенно слабоумия, для больных опийной наркоманией, употребляющих так называемые чистые опийные препараты (морфин, опийсырец и другие), не характерно.

120. Опийная наркомания: острая интоксикация опиатами. Диагностика, клиника. Первая

помощь при нарушении сознания с расстройством восприятия и коматозных состояниях.

Передозировка опиатами может происходить при намеренном или случайном поступлении в организм чрезмерных доз препаратов при наркомании, попытке суицида или убийства. В детском возрасте интоксикация организма возможна при ненадлежащем контроле за лекарственным средством и ребенком, при передозировке противокашлевых препаратов.

У взрослых случаи передозировки встречаются в рамках проведения премедикации, у больных с хроническим болевым синдромом в совокупности с печеночной и дыхательной недостаточностями. Также болюсное введение морфина способно вызвать отравление при условии повышенной чувствительности организма к препарату.

Основные симптомы острой интоксикации

Острое отравление опиатами может развиваться при любом способе введения препарата. При этом токсигенная стадия будет характеризоваться следующими признаками:

• Спутанность сознания;

• Развитие коматозного состояния;

• Резкое сужение зрачков, которое развивается вне зависимости от дозы;

• Выраженный «дыхательный» цианоз.

• Развитие токсической и гипоксической энцефалопатии;

• Брадипноэ, возможно дыхание Чейна-Стокса с последующим развитием апноэ.

Также у больного могут развиваться следующие синдромы и симптомы: отек мозга, мидриаз во время апноэ, респираторный дистресссиндром при условии парентерального или ингаляционного введения опиатов, гипостатическая пневмония, острая сердечная недостаточность, гипоксические изменения в миокарде, спонтанный рабдомиолиз, судороги, синдром Мендельсона (гиперергический аспирационный пульмонит), снижение или повышение температуры тела, рвота даже в бессознательном состоянии, задержка мочи и дефекации.

Отравление опиатами способно приводить к развитию таких осложнений в соматогенной фазе:

• Возникновение постаноксической энцефалопатии, парезов, параличей, полинейропатии;

• Аффективные и психопатоподобные реакции;

• Аспирационная и ингаляционная пневмопатии;

• Психоорганический синдром;

• Острая почечная недостаточность.

В данной стадии также могут возникать развития опийной абстиненции или синдрома отмены. При этом клинические признаки будут определяться степенью, сформированностью синдрома, длительностью лишения опиатов.

Основные стадии острой интоксикации

Отравление опиатами будет иметь 4 стадии. Первая фаза позволит вступить в контакт с пациентом, несмотря на выраженную заторможенность, сонливость и оглушенность. Выделяют следующие неврологические симптомы: уменьшение зрачков, отсутствие реакции на свет, нистагм, птоз, может развиваться гипотония мышц, сухожильные рефлексы снижены. Даже если человек находится в сознании будет развиваться центральное нарушение дыхания, брадикардия, акроцианоз.

Во второй стадии развивается поверхностная кома, человек будет в бессознательном состоянии. У больного будут сохраняться все вышеперечисленные симптомы, также снизиться АД, может отсутствовать реакция на болевые раздражения. Отмечают тризм жевательной мускулатуры, опистотонус, судороги.

В рамках третьей стадии больной переходит в глубокую кому. У него будет отсутствовать реакция на внешние раздражители и боль, корнеальные, кашлевой, глоточный рефлексы, наблюдается атония мышц. Во время апноэ может отмечаться мидриаз. Для этой стадии характерно брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса, выражен цианоз, может развиваться отек мозга. Если пациенту не была оказана медицинская помощь, то смерть наступает в течение 6-12 часов от остановки дыхания.

Четвертой стадией является выход из комы, при этом у больного вначале улучшается дыхание, возобновляется кровообращение, затем возвращается сознание.

После пробуждения у человека выражены следующие симптомы: ограниченное движение глазных яблок, сниженный слух, эмоциональная лабильность, возбуждение, нарушения сна. Если пациент вышел из комы после проведения антидотной терапии, то может возникнуть реморфинизация, синдром опийной отмены. После комы у больного будут сохраняться некоторые осложнения: энцефалопатия, респираторный дистресссиндром, инфаркт мозга, отек легких, трахеобронхит, миоренальный синдром.

Диагностика отравления

Интоксикация организма, связанная с приемом опиатов, по клиническим проявлениям сходна с гипогликемией, метаболическими нарушениями, гипоксией, гипотермией, травмами, отравлением бензодиазепинами.

Именно поэтому потребуется проведения дифференциальной диагностики. Также важно учитывать, что описанные выше состояния могут сопровождать передозировку опиатами. Проведение лабораторных исследований позволит определить опиаты в биологическом материале в течение долгого времени после окончания эффекта препарата.

Именно поэтому данные анализы могут иметь значение в сочетании с клинической картиной. Важно помнить, что некоторые вещества обладают схожей структурой с опиатами, поэтому способны давать перекрестные реакции.

Обычно врачу достаточно осмотреть пациента, собрать анамнез, провести реакцию на налоксон.

Терапия отравления

При острой интоксикации опиатами необходимо провести неотложные мероприятия на месте, где был обнаружен больной, во время его транспортировки, в больнице.

Основным методом терапии является применение антидота – налоксона гидрохлорида. Этот препарат является чистым антагонистом опиатов и опиоидов и позволяет полностью или частично устранить их действие. Налоксон не будет оказывать эффекта при угнетенном дыхании, если оно обусловлено иными причинами, поэтому лекарственное средство используется для диагностики передозировки опиатами.

Для налоксона характерно короткое действие (до 45 минут), поэтому необходимо постоянно наблюдать за больным, чтобы предупредить реморфинизацию (возвращение симптомов интоксикации). Внутримышечное введение будет иметь более продолжительный эффект.

Также проводят симптоматическую терапию. Показано искусственное дыхание с использованием мешка Амбу, может быть проведена интубация трахеи с последующим подсоединением больного к аппарату искусственной вентиляции легких.

Целесообразно будет капельное введение глюкозы, тиамина бромида, мексидола, пиридоксина гидрохлорида, ноотропных препаратов. В качестве дезинтоксикационного лечения используют форсированный диурез, промывание желудка при пероральном приеме опиатов с последующим назначением сорбентов. Если вам приходится оказывать первую помощь больным с отравлением опиатами, то необходимо соблюдать меры личной защиты от контакта с любыми биологическим жидкостями, чтобы исключить возможность заражения гепатитом и ВИЧ.

121. Опийный абстинентный синдром: условия возникновения, динамика и

психопатология, лечение.