109.Возрастные аспекты алкогольной зависимости. Особенности течения алкогольной

зависимости у пожилых. Варианты течения, характер ремиссий. Прогноз.

Отмечается ряд особенностей алкоголизма в зависимости от возраста и пола.Так, у подростков болезнь развивается быстрее и протекает более злокачественно. У женщин алкоголизм формируется в более позднем возрасте, часто связан с психо- травмирующими обстоятельствами и плохо поддается лечению.

В пожилом возрасте обычно отмечается более благоприятное течение болезни.

В противоположность подростковому алкоголизм, дебютировавший в пожилом возрасте, развивается, как правило, на фоне разнообразной соматической отягощенности. Это ведет к утяжелению симптоматики постинтоксикационных и абстинентных расстройств, появлению «органической окраски» клинической картины и к быстрому развитию алкогольной психической деградации. Прекращение профессиональной деятельности, потеря друзей и близких, одиночество, часто сопутствующие пожилому возрасту, крайне неблагоприятно сказываются на прогнозе заболевания, в частности на возможности добиться устойчивой ремиссии. Однако патологическое влечение к алкоголю у многих больных пожилого возраста отличается сравнительно небольшой интенсивностью. В этих условиях играют сдерживающую роль опасения за здоровье, тягостные состояния похмелья, снижение толерантности к алкоголю. Они становятся мотивами, успешно конкурирующими с патологическим влечением к алкоголю. В результате формирование алкоголизма и его дальнейшее течение отличаются медленным темпом.

Таким образом, одни и те же обстоятельства обусловливают весьма разные варианты течения алкоголизма в пожилом возрасте. Это связано с особенностями преморбида и степенью наследственной отягощенности алкоголизмом. Благоприятное течение заболевания, в частности, отмечено у преморбидно-стеничных лиц и при малой наследственной отягощенности.

К особенностям симптоматики поздно начавшегося алкоголизма относятся дисфорические и эксплозивные состояния в опьянении, обилие диэнцефальных расстройств в структуре ААС, эмоциональные нарушения — депрессия, тревога, лабильность настроения, слезливость, ипохондричность, мнестические расстройства при отсутствии явных признаков нравственно-этического снижения. Разумеется, эти особенности характеризуют лишь большинство больных, но не позволяют исключить индивидуальных проявлений психической патологии.

Средняя продолжительность жизни больных алкоголизмом на 15—20 лет меньше, чем в среднем в населении (чем длительнее злоупотребление алкоголем, тем выше риск смерти). Повышенная смертность объясняется не только летальностью, связанной непосредственно с употреблением спиртных напитков (алкогольные отравления, делирий) и частыми осложнениями основного заболевания (циррозы печени, кардиомиопа- тия), но и с повышенным риском так называемых случайных смертей (травмы, суицид, отравления), а также более тяжелым течением других заболеваний.

Результаты исследования смертности всех больных хроническим алкоголизмом, снятых с учета в связи со смертью, в одном из районов крупного промышленного города показали существование определенной корреляции между возрастом больных к началу заболевания и продолжительностью жизни. Так, из лиц, начавших злоупотреблять алкоголем в возрасте до 20 лет, умерли до 50-летнего возраста 83,3 %. Если начало болезни относилось к возрасту 20— 29 лет, то не дожили до 50 лет 66,7 %. Анализ структуры причин смерти показал, что ведущее место принадлежит болезням системы кровообращения (32,2 %). Среди них наиболее часты случаи ишемической болезни сердца (73,8 %). Сосудистые поражения мозга составляют 16,6 %, гипертоническая болезнь — 4,8 %, прочие заболевания (разрыв вен пищевода с малокровием, атеросклероз сосудов нижних конечностей с гангреной) - 4,8 %.

110.Соматические и неврологические нарушения при алкоголизме

При алкоголизме встречаются поражения всех отделов нервной системы. Для поражений периферических нервных образований характерны полиневриты, радикулиты, реже ретробульбарный неврит, вследствие которого снижается зрение (алкогольная амблиопия). Поражения головного мозга происходят как вследствие непосредственного действия алкоголя на нервные клетки, так и в результате поражения сосудов мозга и нарушений гемо-ликвородинамики. При этом часть клеток коры мозга и подкорковых узлов погибает, что обнаруживается при патоморфологическом исследовании. Пневмоэнцефалография обнаруживает значительное расширение полостей желудочков мозга за счет атрофических процессов в веществе его. Наиболее характерны для алкоголизма мозжечковые симптомы в состоянии абстиненции: расстройства равновесия, неустойчивая, шаткая походка, промахивание при пальце-носовой пробе, адиадохокинез и пр. У алкоголиков могут возникнуть токсические церебральные арахноидиты, сопровождающиеся упорными головными болями. Характерные для алкоголизма церебральные сосудистые нарушения в ранних стадиях заболевания проявляются картиной церебральной вазопатии, сопровождающейся головными болями, шумом в голове, нарушениями сна, иногда головокружениями. В более выраженных стадиях повышается проницаемость сосудистых стенок, нарастают явления атеросклероза, что может привести к нарушениям мозгового кровообращения. Поражаются преимущественно мелкие сосуды головного мозга, поэтому опасные дня жизни кровоизлияния в мозг бывают у алкоголиков сравнительно редко. Наиболее тяжелым поражением центральной нервной системы алкогольного генеза является геморрагический полиэнцефалит Гайе — Вернике — заболевание, возникающее после длительных алкогольных эксцессов, протекающее с нарастанием общемозговых явлений и нередко заканчивающееся смертью. Эпилептиформные припадки возникают, как правило, в состоянии похмелья, реже — опьянения.

Соматические нарушения

-заболевания печени( жировая дистрофия, гепатит, декомпенсированный цирроз печени с точки зрения клиники определяется тремя видами расстройств: портальной гипертонией, приводящей к асциту, а также к эзофагальному и геморроидальному кровотечению; желтухой с возможной спленомегалией и в наиболее тяжелых случаях — печеночной недостаточностью с прекомой или комой. В этих случаях развиваются тошнота, рвота, анорексия, метеоризм, стойкая диарея. Кожные покровы имеют либо желтушный, либо сероватый оттенок вследствие повышенного содержания меланина. Определяются характерные сосудистые «звездочки» и иные кожные элементы. Печень резко уплотнена. Как правило, увеличена селезенка.)

-заболевания ЖКТ( Данная форма патологии проявляется обычно в виде воспалительного процесса, обусловленного непосредственным токсическим воздействием алкоголя на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. .Поражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта не только влечет за собой непосредственные нарушения пищеварительных функций, но и обусловливает или утяжеляют заболевания печени, поджелудочной железы и некоторых других внутренних органов. Слизистая оболочка рта при алкоголизме часто несколько атрофируется. Губы и язык иногда гиперемированы, с ,, «лаковой» поверхностью, могут быть изъязвлены. Возможно " набухание околоушных слюнных желез. Алкогольный гастрит относится к частым поражениям желудочно-кишечного тракта. Слизистая оболочка желудка при алкоголизме подвергается довольно выраженным патологическим изменениям. При алкогольном гастрите больные периодически жалуются на отсутствие аппетита, тошноту, отрыжку, неприятный вкус во рту, болезненные ощущения в эпигастральной области и другие расстройства. В более тяжелых» случаях бывает рвота утром натощак с примесью крови в рвотных массах, иногда мучительная, многократная. При осмотре обнаруживаются обложенность языка сероватым налетом и легкая болезненность при пальпации в эпигастральной области. Алкогольный энтероколит встречается реже, чем алкогольный гастрит. Однако в верхних отделах тонкого кишечника возможны аналогичные воспалительные изменения слизистой оболочки. Клинические проявления воспалительного процесса в тонком кишечнике неспецифичны.

 Заболевания сердечно-сосудистой системы

    У многих больных алкоголизмом обнаруживаются признаки особой формы кардиомиопатии, которую считают специфической для алкоголизма формой кардиальной патологии. Однако нельзя не отметить чрезвычайно важной роли злоупотребления алкоголем в развитии и прогрессировании таких распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, как гипертоническая болезнь или ишемическая болезнь сердца, а также их тяжелых осложнений, хотя эти болезни нельзя отнести к прямым последствиям алкоголизма. Наконец, различные переходящие расстройства сердечно-сосудистой деятельности проявляются в структуре описанного выше абстинентного синдрома. Алкогольная кардиомиопатия (миокардиодистрофия) относится к заболеваниям сердца, не связанным ни с воспалительными процессами, ни с поражениями венечных сосудов. Клинические проявления кардиомиопатии обусловлены в первую очередь сердечной недостаточностью с нарушениями сократительной функции миокарда. Как правило, уменьшен минутный объем крови. Обнаруживаются стойкая тахикардия, одышка при физической нагрузке и пастозность ног к концу дня. Границы сердца расширены, тоны сердца приглушены. Прогноз алкогольной кардиомиопатии благоприятен при воздержании больного от алкоголя и соответствующем лечении.

 Изменения крови при алкоголизме

     К характерным для алкоголизма изменениям крови относят тромбоцитопению, изменения функции лейкоцитов с ослаблением способности к фагоцитозу, а также нерезко выраженные признаки гемолитической анемии.

 Изменения кожных покровов при алкоголизме

     У больных алкоголизмом часто обнаруживаются расширение поверхностных сосудов кожи и гиперемия лица. После повреждений кожи бывают трофические язвы. Изменения кожных покровов, характерные для алкогольного цирроза печени, описаны в соответствующем разделе.

111. Алкогольная зависимость и другие психические заболевания. Сочетание с шизофренией, аффективными расстройствами, неврозами, расстройствами личности, умственной отсталостью, травматическими поражениями ЦНС.

Алкоголизм и шизофрения. Эти два заболевания сочетаются примерно в 10% случаев. Причем шизофрения чаще предшествует алкоголизму.

Существуют два аспекта взаимовлияния алкоголизма и шизофрении. Первый из них связан с влиянием шизофрении на алкоголизм. В начале шизофренического процесса, особенно при вялотекущем типе течения, алкоголь применяется для общения, чтобы преодолеть замкнутость, а также снять психическое напряжение, тоску и тревогу. Во время рецидива шизофрении пьянство может приобретать запойный характер и напоминать дипсоманию. Главная отличительная черта — отсутствие внешней обусловленности для алкогольных эксцессов. Опьянение протекает по дисфорическому, истероидному типу с импульсивными поступками, нелепым поведением, дурашливостью. Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что в этом случае симптоматика алкоголизма (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром) оказываются в значительной мере стертыми. Это выражается в отсутствии «напора» в проявлениях влечения: нет предприимчивости, изобретательности, аргументации, эмоциональной заряженности, сопротивления лечению, активных поисков спиртного. Больные пассивно подчиняются режиму, сохраняют ровное настроение, невозмутимо отрицают желание выпить. Абстинентный синдром ограничен астеническими, апатическими, субдепрессивными и ипохондрическими проявлениями без назойливости, жалоб и просьб. Наоборот, алкогольная деградация развивается быстро, приобретая черты опущенности, тупого безразличия к судьбе и к окружающим, опустошенности и пассивности, что ведет к возобновлению алкоголизации при первой возможности и малейшем поводе.

Второй аспект проблемы связан с влиянием алкоголизма на шизофрению. Алкоголь вызывает усиление, обострение и оживление галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ускоряет рецидив болезни, учащает госпитализацию больных. Психопатологическая симптоматика нередко приобретает атипичный для шизофрении вид — зрительные галлюцинации, делириозные переживания.

Вместе с тем отмечается смягчение, «размывание» шизофренического дефекта за счет большей общительности, живости, активности, синтонности, иногда сохранении социальных связей, что нехарактерно для больных шизофренией без алкоголизма.

Существуют два типа взаимоотношений алкоголизма и шизофрении: в одном случае алкоголизм смягчает течение шизофрении, в другом — утяжеляет. Смягченному, менее злокачественному течению шизофрении соответствует меньшая степень алкоголизации в анамнезе (бытовое пьянство), реже алкоголизация наблюдается непосредственно перед манифестацией — у более экстравертированного преморбидного типа. Утяжеленному, более злокачественному течению шизофрении соответствует более выраженная степень алкоголизации в анамнезе (хронический алкоголизм), алкоголизация чаще наблюдается непосредственно перед манифестацией, которая не всегда сочетается с алкоголизацией в анамнезе, представляя собой вариант дебюта шизофрении и более интровертированный преморбидный тип. Определенную роль в становлении хронического алкоголизма при шизофрении играет наследственная отягощенность алкоголизмом.

В целом, течение алкоголизма, сочетающегося с шизофренией, неблагоприятное, поскольку такое сочетание плохо поддается лечению и отличается крайней неустойчивостью терапевтических ремиссий. С другой стороны, нередко наблюдаемые спонтанные длительные ремиссии алкоголизма у больных шизофренией связаны либо с обострением галлюцинаторно-бредовой симптоматики, либо с развитием дефекта.

Алкоголизм и аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз, циклотимия). Аффективные расстройства чаще проявляются чередованием маниакальных и депрессивных фаз либо возникновением только депрессивных состояний. Периодическое возникновение исключительно маниакального состояния (мании) встречается очень редко. Иногда заболевание протекает в стертой форме, когда аффективные нарушения не достигают психотического уровня. Такое заболевание получило название циклотимия.

Алкоголизация отмечается и в маниакальном состоянии, и в депрессии. Одной из составляющих мании является расторможенность влечений. В силу этого больные легко заводят легкомысленные связи, алкоголизируются в компании случайных лиц, пропивают имеющиеся у них ценности. Отмечается маниакальный тип опьянения. Купирование маниакального состояния обычно приводит к прекращению алкоголизации, толерантность возвращается к исходному уровню.

Тяжелые запои чаще встречаются при депрессиях и субдепрессивных состояниях. Алкоголь, повышая настроение, психомоторную активность, существенно облегчает состояние больных. При этом возникает установка на повторный прием спиртного, что ведет к развитию запоя. Вместе с тем опьянение может протекать по депрессивному типу. В этом случае увеличивается риск суицида.

Алкогольные эксцессы приобретают характер дипсомании, т. к. характеризуются неудержимым влечением, высокой толерантностью, утратой количественного и ситуационного контроля.

По окончании депрессивной фазы зависимости к алкоголю обычно не возникает. В некоторых случаях во время ремиссии аффективного психоза к алкоголю отмечается стойкое отвращение. При циклотимии алкоголизм встречается чаще, чем при аффективном психозе, т. к. при обострении эти больные, как правило, не госпитализируются. Госпитализация больного в психиатрический стационар делает невозможным дальнейший прием спиртного.

Алкоголизм и неврозы. В генезе неврозов лежат, как правило, хронические психотравмирующие ситуации. Следствием психотравмы являются невротические реакции, которые через этап невротического развития закрепляются в неврозе как заболевании. Симптоматика неврозов неспецифична и полиморфна. Тем не менее независимо от типа невроза почти всегда присутствуют такие симптомы, как пониженное настроение, страхи, тревога, опасения. Пытаясь снять эти ощущения, больные начинают употреблять спиртные напитки. Зачастую алкоголь уже в дебюте невроза употребляется в одиночку. В абстиненции выражен психический компонент с фобиями, тревогой. Соматовегетативные проявления могут приобретать ипохондрический характер.

Употребление спиртных напитков от периодического становится систематическим. В периоды воздержания от алкоголя немедленно усиливается невротическая симптоматика. Образуется своего рода порочный круг, иллюстрацией которого может быть алкоголизация при неврозе навязчивых состояний. При неврозе навязчивых состояний, помимо собственно обсессий и фобий, обязательно присутствует выраженная тревога. Для купирования этой симптоматики больной прибегает к спиртному. На следующий день после алкогольного эксцесса навязчивости, страхи и тревога усиливаются, что «требует» возобновления приема алкоголя и т. д.

Течение алкоголизма при неврозе может быть медленным и малопрогредиентным. Но оно может быть и злокачественным, с быстро меняющимся стадиями, внутри которых идет активная трансформация основных симптомов болезни, изменения личности и углубление алкогольной деградации

Алкоголизм и расстройства личности (психопатии). Психопатические личности составляют до 20% больных алкоголизмом мужчин и до 5% больных алкоголизмом женщин. По другим данным число больных с расстройством личности среди алкоголиков достигает 42% — более чем в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причины этого заключаются в том, что патологические черты характера, носителем которых является психопат, вызывают социальную дезадаптацию, создающую, в свою очередь, благоприятный фон для развития сперва пьянства, а потом и алкоголизма. Алкоголизм обычно формируется у психопатов в молодом возрасте.

Независимо от типа расстройства личности и соответствующего набора аномальных личностных особенностей взаимоотношения психопата и его ближайшего окружения характеризуются напряженностью, конфликтностью, неспособностью считаться с чужим мнением, социальной изолированностью. Колебания настроения, сниженный самоконтроль, импульсивность, потребность в немедленном отреагировании и снятии напряжения, поиски легкого получения удовольствий делают понятной частоту злоупотребления алкоголем у психопатов. Предпосылками развития алкоголизма у них является ослабление морального чувства, этическое снижение, общая незрелость, что выражается в эгоцентризме, эгоизме, неприятии существующих нравственных и правовых норм, безответственности.

Следует отметить, что во многих случаях симптоматика алкоголизма, выраженность и динамика основных синдромов заболевания у психопатических личностей не отличается особой тяжестью. Однако психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усиливается, и больные, даже в I стадии, создают острейшие социальные проблемы и представляют большие терапевтические трудности. В целом, сочетание расстройства личности и алкоголизма прогностически неблагоприятно.

Алкоголизм и умственная отсталость. Умственная отсталость (олигофрения) характеризуется снижением интеллекта, недостаточной критикой, общим психическим недоразвитием разной степени выраженности. Алкоголизироваться могут лица с легкой и умеренной умственной отсталостью. Очевидно, что знакомство с алкоголем лиц с тяжелой и глубокой умственной отсталостью маловероятно.

При умственной отсталости отмечается ранняя алкоголизация. Из-за легкой внушаемости, снижения критики начинают пить в компании сверстников или старших. Движущим мотивом являются любопытство, подражательство. В начальных стадиях характерен прием значительных доз алкоголя, приводящих к отравлению, вследствие снижения критики и контроля. В абстинентном синдроме сглажен эмоциональный компонент. Часты палимпсесты и амнезии. По мере нарастания алкоголизма происходят изменения личности по эксплозивному и апатическому типу с последующим нарастанием слабоумия. Быстро наступает третья стадия.

Алкоголизм в сочетании с ЧМТ и другими экзогенно-органическими заболеваниями. Алкоголизм и ЧМТ достаточно часто сочетаются. Особенности психики больных с ЧМТ заключаются в том, что они быстро истощаются, утомляются, повышенно возбудимы, склонны к психогенным реакциям. Эти черты психопатизируют личность, что, в свою очередь, приводит к социальной дезадаптации, которая способствует алкоголизации.

ЧМТ может предшествовать алкоголизм у и ускоряет течение алкоголизма. Полученная во время формирующейся зависимости ЧМТ приводит к злокачественному протеканию болезни. ЧМТ всегда сопровождается астенической симтоматикой, которая определяет более низкую толерантность к спиртным напиткам и рано приводит к развитию измененных форм опьянения. Опьянение чаще протекает по эксплозивному, дисфорическому и истероидному типу и сопровождается поведенческим и расстройствами и нередко агрессивностью. В целом для этой категории лиц в опьянении характерна выраженная лабильность аффекта. Атипичное алкогольное опьянение может встречаться уже на этапе бытового пьянства. В абстинентном состоянии часто встречаются палимпсесты и амнезии, судорожные припадки. Выражены вегетативные проявления, прежде всего головные боли. По мере развития заболевания прогрессивно нарастает снижение памяти и интеллекта.

Таким образом, ЧМТ создает благоприятный фон развития алкоголизма. В этих случаях речь идет о взаимовлиянии, взаимном утяжелении двух болезненных процессов, которое может быть выражено своеобразным «наркологическим неравенством»: 1 + 1 > 2. Суть подобного неравенства заключается в том, что клинические особенности алкоголизма при сочетании его с ЧМТ

— агрессивное поведение в опьянении, судорожные припадки и т. д.

— увеличивают вероятность повторных мозговых травм, а состояние после травмы (астения), в свою очередь, способствует алкоголизации.