95 Формы злоупотребления алкоголем: классификация, клинические проявления.

Алкоголизм - хроническая болезнь при длительном злоупотреб-

лении спиртными напитками с патологическим влечением, психичес-

кой и физической зависимостью - в отличие от бытового пьянства

/многократные и регулярные выпивки/.

Стадии алкоголизма.

1 Стадия психической зависимости:

1. Патологичекое влечение к алкоголю /обсессивное, первичное/,

2. Психическая зависимость,

3. Повышение толерантности к алкоголю,

4. Утрата количественного и ситуационного контроля,

5. исчезновените рвотного рефлекса,

6. Палимпсесты.

11 Стадия физической зависимости:

1. Физическая зависимость,

2. Вторичное компульсивное влечение,

3. Абстинентный синдром,

4. Изменение картины опьянения,

5. Изменение формы злоупотребления алкоголем, истинные за-

пои, псевдозапои,

6. Изменения личности,

7. Соматические осложнения,

8. Сексуальные нарушения,

9. Социальная дезадаптация.

111 Стадия алкогольной деградации:

1. Снижение толерантности,

2. Псевдоабстиненция,

3. Алкогольная деградация,

4. Социальная дезадаптация,

5. Соматические последствия, полиневропатии, алкогольные

психозы.

Течение:

1 стадия - 3-5 лет,

11 стадия - 5-15 лет,

111 стадия - после 5-10 лет пьянства у 10% - через 15 лет и

более.

Злокачественный алкоголизм у 5-10%. 1 стадия наступает че-

рез 1-2 года и еще через 1-2 года 11 стадия. Характерен для лиц с

ЧМТ, мозговыми инфекциями, нейроинтоксикациями, эпилептоидных

психопатиях, конституциональной интолерантности к алкоголю.

Прогноз: после лечения ремиссии длительностью более 1 года

50-60%. Продолжительность жизни у алкоголиков на 15 лет короче

/травмы, суициды, ИБС,ГБ, инсульт, цирроз/. Характерно большая

частота правонарушений.

96 Изменения личности при алкоголизме. Классификация, динамика психопатологических

личностных расстройств.

Группой экспертов Всемирной организации здравоохранения (1978) были предложены следующие критерии диагнос¬тики алкоголизма:

Изменения поведения

1. Употребление спиртных напитков больным перестает со-ответствовать принятым в данной среде нормам количе¬ства и времени их приема (поскольку традиции употреб¬ления спиртных напитков в отдельных странах и местно¬стях очень различны, какие-либо универсальные показа¬тели установить трудно).

2. Употребление алкоголя ежедневно в количествах, превы-шающих «определенные пределы».

3. Уменьшение вариабельности в употреблении алкоголя. Например, человек не способен отказаться от выпивки в первой половине дня, что вступает в противоречие с этическими нормами социальной среды. Крайнее выра¬жение этого признака — человек может или полностью воздерживаться от спиртных напитков, или «злостно и круглосуточно» употреблять их.

4. Изменения поведения могут состоять также в неспособ¬ности больного алкоголизмом прекратить злоупотребление спиртными напитками, несмотря на такие тяжелые по-следствия, как систематические конфликты, разрыв се¬мейных отношений, экономические затруднения и при¬нудительные санкции.

Изменение субъективного состояния

1. Больной пытается пить немного, но каждый раз оказы¬вается неспособным контролировать дозу алкоголя.

2. Больной может ощущать непреодолимое желание вы¬пить, особенно в трудной житейской ситуации.

3. Влечение к алкоголю может не быть непреодолимым, но проявляться в виде «сосредоточенности на выпивке», в воспоминаниях о сценах употребления алкоголя или об-думывания планов выпивки.

Изменения психобиологического состояния

1. «Синдром воздержания» от алкоголя со всеми характер¬ными расстройствами — тремором, беспокойством, бес¬сонницей и т.д.

2. Употребление алкоголя с целью облегчения «синдрома воздержания».

3. Повышение толерантности к алкоголю.

По мере злоупотребления алкогольными напитками выра-женность клинических проявлений нарастает, что дает основа¬ние относить алкоголизм к прогредиентным заболеваниям. В связи с этим различными авторами предлагалось выделять стадии в течении алкогольной болезни [Йеллинек Э., 1941; Стрельчук И.В., 1966]. В нашей стране эти стадии чаще всего квалифицируются в соответствии с классификацией А. А. Порт- нова и И. Н. Пятницкой (1971):

Стадия начальная, или невротическая, характеризуется на¬личием психической зависимости от алкоголя в форме обсес- сивного (навязчивого) влечения. Следствием растущего влече¬ния служит нарушение количественного контроля потребления алкоголя. В этой стадии наблюдается резкий рост толерант¬ности к спиртному. Могут возникать отдельные психические расстройства — нарушения сна и аппетита, изменение карти¬ны опьянения (палимпсесты);Средняя стадия, или наркоманическая, характеризуется уси-лением влечения к алкоголю (формирование компульсивного влечения), возникновением абстинентного синдрома в виде со- матовегетативных нарушений при прекращении приема алко¬голя, нарастающими изменениями личности по психооргани¬ческому типу. Возможны алкогольные психозы, чаще в фор¬ме делирия и острого галлюциноза, алкогольные полиневри¬ты, мозжечковый синдром;Исходная стадия, или энцефалопатическая: в исходе болез¬ни наблюдаются снижение толерантности к алкоголю, грубые психоорганические изменения личности, интеллектуально-мне- стический дефект. Типичны дробное употребление малых доз алкоголя, систематическое пьянство или прерываемое перио¬дами воздержания, вызванным резким ухудшением физическо¬го состояния (интолерантностью). Психозы в этой стадии про¬текают особенно тяжело, в затяжной или хронической форме, могут наблюдаться острые мозговые синдромы.

97. Острые металкогольные психозы: определение, классификация, прогноз. Лечение алкогольного делирия. Уход и надзор.

Алкогольные (металкогольные) психозы

Психозы возникают чаще всего во II и III стадии алкоголизма на фоне тяжелопротекающего абстинентного синдрома. На этом этапе у больных, как правило, наблюдаются соматические расстройства, в том числе нарушение функции печени, играющей важную дезинтоксикационную роль, и нарушение дезинтоксикационных процессов в целом с образованием в организме токсических продуктов. Это обстоятельство дало основание считать, что алкоголь не является непосредственной причиной данных заболеваний, поскольку он действует косвенно (отсюда название «металкогольные» психозы — от греч. «мет» — через, после).

Количество больных с алкогольными психозами условно составляет 5—10 % от общего числа больных алкоголизмом. Эти корреляционные отношения позволяют ориентировочно оценить число лиц, страдающих алкоголизмом в конкретном районе, поскольку случаи психозов обычно выявляются достаточно полно, так как больные с психозами стационируются в больницы и находятся на учете в психоневрологических диспансерах.

Наиболее часто встречается алкогольный делирий, или белая горячка [F10.4],

1. Классический

2. Редуцированный(гипнагогический, гипногогический ониризм, люцидный, абортивный)

3. Смешанный(систематизированный, с выраженными вербальными галлюцинациями, пролонгированный)

4. Тяжелый (профессиональный, мусситирующий)

5. Атипичный (фантастический, алкогольный ониризм, с психическими автоматизмами)

Чаще всего делирий возникает на фоне резкого прекращения приема спиртного после длительного периода запоя. Нередко появлению психоза способствуют инфекционные и соматические заболевания. Делирий обычно начинается с продромальных проявлений: больные становятся тревожными, беспокойными. Отмечаются лабильность настроения: тревога и беспокойство могут сменяться восторженностью и эйфорией. У больных появляются наплывы образных представлений. Возникают яркие зрительные иллюзии. Так, рисунок обоев превращается в фантастические картины, сцены (парэйдолии). Сон становится беспокойным, с кошмарными сновидениями, при закрытых глазах появляются устрашающие галлюцинации (гипнагогические галлюцинации). Больные утрачивают чувство реальности, путают вымысел и действительность. Продолжительность продромального периода от нескольких часов до 2 сут. Все это время грубо расстроен сон; обычные дозы снотворных средств не приносят облегчения.

Проявления развернутой стадии психоза характеризуются наплывом истинных сценоподобных галлюцинаций. В начале нередко возникают видения в виде полос (лент, серпантина, стружки, паутины), позже — мелких животных, насекомых. Часто бывают устрашающие галлюцинации в виде фантастических животных, угрожающих жизни. Больные возбуждены, пытаются спастись бегством. Во избежание мнимой опасности предпринимают различные меры защиты, иногда весьма опасные для окружающих. Алкогольный делирий сопровождается выраженными соматоневрологическими расстройствами — тахикардией, одышкой, повышением температуры тела, гипергидрозом или обезвоживанием, тремором и др. Признаками помрачения сознания являются нарушение ориентировки в месте и времени (аутопсическая ориентировка сохранена). Результаты анализов крови и мочи указывают на наличие у больных с алкогольным делирием выраженного токсикоза. Продолжительность алкогольного делирия обычно 3—5 дней.

Типичными осложнениями бывают сердечно-сосудистая недостаточность, отек мозга, интеркуррентные заболевания (ги- постатическая пневмония, невриты). В связи с этими осложнениями и при отсутствии необходимого терапевтического вмешательства возможен летальный исход. На высокую вероятность осложнений указывают более глубокие расстройства сознания — профессиональный и мусситирующий делирий, переход в аментивное состояние, сопор и кому (см. главу 10). Приступы алкогольного делирия, если больной не прекращает злоупотребление алкоголем, могут повторяться.

Алкогольный галлюциноз

1. Классический

2. Редуцированный(острый гипнагогический, острый абортивный)

3. смешанный острый( с выраженным бредом, сочетающийся с делирием)

4. Атипичный острый( с онероидным помрачением сознания, с ступорозными расстройствами, с психическими автоматизмами)

5. Подострый(с преобладанием вербальных галлюцинаций, с преабладанием депрессивного аффекта, с преобладанием бреда)

6. хронический( без бреда, с бредом, с психическими автоматизмами парафренным изменением бреда) более 1 года

[F10.52] проявляется в первую очередь слуховыми галлюцинациями, как правило, неприятного содержания. Голоса носят комментирующий и осуждающий его поведение характер: обвиняют больного в пьянстве, в том, что он причиняет беды и несчастья семье, близким. Иногда голоса имеют императивный характер, приказывают совершить опасные для окружающих или самого больного действия, например покончить жизнь самоубийством. Хотя галлюциноз, так же как и белая горячка, развивается остро, дальнейшее его течение часто бывает затяжным. Несмотря на проводимое лечение, галлюцинации сохраняются от нескольких дней до нескольких недель (острый галлюциноз). У части больных наблюдается более длительное, иногда пожизненное существование симптомов (хронический галлюциноз). В этом случае приходится проводить дифференциальную диагностику с спровоцированной алкоголем шизофренией.

При алкогольном галлюцинозе ориентировка в окружающей обстановке и во времени не нарушена. При хроническом галлюцинозе с течением времени нередко формируется критическое отношение к слуховым обманам, больные могут отличить реальные звуки и болезненные проявления. Однако при временном усилении галлюцинаторных переживаний (наплыве галлюцинаций) критика утрачивается.

Алкогольный параноид

1. Алкогольный бред преследования

2. Абротивный алкогольный параноид

3. Затяжной алкогольный параноид

4. Алкогольный бред ревности

[F10.51] проявляется бредовыми идеями различного содержания, нередко в сочетании с галлюцинациями. Алкогольный параноид чаще протекает остро, однако иногда наблюдается его затяжное (хроническое) течение. При остром параноиде больные возбуждены, испытывают чувство страха, по-бредовому оценивают окружающую их обстановку. Наблюдаются иллюзии и фрагментарные галлюцинаторные переживания. Продолжительность такого психотического состояния обычно от нескольких дней до 2—3 нед. Если острый алкогольный параноид переходит в затяжной, внешне поведение больного упорядочивается, он становится как бы спокойнее, однако настойчиво высказывает идеи преследования или ревности. Бред преимущественно паранойяльный (бред толкования), развивается медленно, исподволь. В качестве аргументов, якобы подтверждающих справедливость высказываний больного, им приводятся односторонне отобранные житейские ситуации. Их описание выглядит иногда правдоподобным.

Алкогольные параноиды в случае прекращения больным злоупотребления спиртными напитками блекнут, редуцируются, приобретают черты резидуального бреда. При диагностической оценке параноидных алкогольных психозов следует учитывать анамнестические сведения о злоупотреблении больным алкоголем, наличие психологической и физической зависимости от него.

Лечение больных с алкогольным делирием целесообразно проводить в стационаре. Поскольку больные бывают резко возбуждены, на первом этапе основной задачей является купирование психомоторного возбуждения. В более мягких случаях для этого бывает достаточно назначения 20—30 мг диазепама (ре- ланиума) в сочетании с димедролом или пипольфеном. Однако в большинстве случаев требуется назначить более мощные средства — фенобарбитал (иногда в смеси со спиртом), средства для наркоза (гексенал, оксибутират натрия), нейролептики (галоперидол, дроперидол). Можно назначить и аминазин, но в связи с опасностью возникновения коллапсов его следует избегать у пожилых пациентов, при очевидных признаках энцефалопатии или сердечных заболеваний.

В дальнейшем основным методом лечения делирия становится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, описанная выше. Дезинтоксикация при делирии должна осуществляться активно, с применением капельного внутривенного вливания растворов и форсированным диурезом под контролем лабораторных данных. При наличии признаков обезвоживания (повышение гематокрита, сухость кожи, запавшие глаза, сухой обложенный язык) проводят регидратацию: введение изотонических растворов ионов и глюкозы, гемодеза и реополиг- люкина. При наличии признаков задержки жидкости в организме (периферические отеки, профузный пот, одутловатое лицо, одышка) внутривенно вводят концентрированные растворы глюкозы и плазмы, назначают мочегонные (лазикс внутривенно). Важное значение имеют большие дозы препаратов общеметаболического действия (ноотропов, витаминов, аминокислот, гепатопротекторов). Учитывая высокую вероятность соматических и психоневрологических осложнений (пневмоний, сердечной недостаточности, энцефалопатии, корсаков- ского психоза и пр.), лечение тяжелых форм алкогольного делирия должно осуществляться особенно активно (см. раздел 25.4).

Лечение алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида в первую очередь основано на применении психотропных антипсихотических средств (нейролептиков в сочетании с корректорами) — галоперидола, трифтазина, лепонекса (азалепти- на), тизерцина и др. Также проводится дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, однако без применения нейролептиков эти виды лечения бывают малоэффективны.

После полного купирования алкогольного психоза может быть проведен курс лечения алкоголизма.

.Основными средствами в лечении корсаковского психоза являются большие дозы ноотропов (пирацетама, пиридитола, пантогама, церебролизина) и витаминов (особенно тиамина — витамина В,). Следует учитывать, что активная терапия корсаковского психоза эффективна только при небольшой длительности заболевания (несколько недель). При стойких сохраняющихся годами амнестических расстройствах лечение ноотро- пами бывает бессмысленным, для уменьшения раздражительности могут быть назначены транквилизаторы, карбамазепин и небольшие дозы нейролептиков.