22.2.5. Истерическая психопатия (histrionic personality) [f60.4]

Прежде всего отличается поведением, рассчитанным на внешний эффект: демонстративностью, театральностью, нарочитостью, стремлением совершать неожиданные, привлекающие внимание окружающих поступки. Данные пациенты охотно приписывают себе несвойственные им достоинства и особые качества, часто просто выдумывают какие-либо эффектные события, где рассказчик играет главную, иногда героическую роль. Нередко, поведение больного легко меняется в зависимости от ситуации и текущей установки. Так, в одной ситуации больные держатся подчеркнуто скромно, стремясь вызвать к себе жалость, повышенное сочувствие, в другой — эпатируют публику своей развязностью, богемностью, рассказывают о бесчисленных порочащих их связях. Им свойственны и другие способы обратить на себя внимание, подчеркнуть свою значимость особым выражением лица, жестами и одеждой. В ситуации фрустрации они обращают на себя внимание громкими рыданиями, обмороками, нередко совершают демонстративные суицидальные попытки.

Эти лица общительны, легко устанавливают знакомства. Выраженная экстравертированность таких людей сочетается с эгоцентризмом. Они нуждаются в общении только до тех пор, пока все внимание приковано к их личности, иначе они быстро теряют интерес к компании. Истерические психопаты очень эмоциональны, впечатлительны, внушаемы (преобладание первой сигнальной системы — «художественный тип»). Их логика основана исключительно на эмоциях, порой очень ярких, но весьма поверхностных. Обычно они не проявляют интереса к точным наукам, больше интересуются искусством. Постоянная влюбленность и повышенный интерес к сексу нередко сочетаются с инфантилизмом (подчас не только психологическим, но и физиологическим). При ядерной истерической психопатии патология личности нередко сочетается с задержкой полового развития, поздним наступлением менархе, нарушениями менструального цикла, бесплодием, аноргазми- ей и вагинизмом у женщин, гомосексуальным влечением и импотенцией у мужчин.

В зрелом возрасте при благоприятных условиях возможна временная компенсация истерических проявлений. Однако чаще пациенты с истерическим складом личности не способны к длительным серьезным усилиям; их интересы носят поверхностный характер, а привязанность и лояльность к другим лицам длятся до тех пор, пока отношения этих лиц не противоречат их установкам. Эгоистические мотивы в построении межличностных отношений часто ведут у них к возникновению конфликтов в семье, на работе и срыву адаптации. Декомпенсация проявляется яркими аффективными реакциями, стойкими симптомами истерического невроза и даже истерическими психозами (см. главу 21). Нередко наблюдаются соматические и неврологические расстройства, возникающие по механизму самовнушения и конверсии. Важнейшие защитные механизмы — вытеснение, регрессия, идентификация и диссоциация.

22.2.6. Психастеническая психопатия

Психастения относится к тормозимым психопатиям. Главными чертами психастеников являются тревожность, мнительность и неуверенность в себе. Их поведение никогда не определяется спонтанными побуждениями, непосредственными движениями души. Они не столько стремятся к успеху, сколько боятся поражения. Чтобы избежать неудач, они стараются быть пунктуальными, подолгу обдумывают свои планы, а когда решение окончательно принято, проявляют нетерпение, могут упорно и без устали работать, чтобы получить ожидаемый результат. В ситуации неопределенности, при малейшем отступлении от намеченного плана они нередко теряются, отказываются от всякой деятельности. В связи с неспособностью самостоятельно принимать решения психастеники очень нуждаются в советах и поддержке окружающих, однако они избегают контактов с посторонними из боязни показаться некомпетентными. Обычно круг их общения ограничивается небольшим количеством старых проверенных друзей, к которым они испытывают безграничное доверие и привязанность.

Психастеники обычно много читают, неплохо учатся в школе, однако не любят публично высказывать свое мнение, боятся выступать перед аудиторией. Мышление основано исключительно на логике (преобладание второй сигнальной системы — «рациональный тип»), однако можно говорить об избыточности мышления, проявляющейся в склонности к мудрствованию («умственная жвачка»), фантазированию. Пессимизм, пониженную самооценку больные обычно компенсируют альтруизмом, идеалистической верой в высшую справедливость. Хотя они довольно впечатлительны и эмоциональны, однако никогда не проявляют своих чувств в присутствии посторонних.

„ При благоприятных условиях они неплохо компенсируются. В коллективе ценят их пунктуальность и трудолюбие. Однако у окружающих могут вызывать раздражение их педантизм, мелочная принципиальность, упрямство в отстаивании своих взглядов. С возрастом эти черты могут перерастать в показное высокомерие, излишнюю формальность в отношении с людьми. В ответственной ситуации у них легко формируются навязчивости, ритуалы. Их мнительность часто становится причиной повышенного внимания к здоровью, ипохондричности. При возникновении межличностных конфликтов у них легко возникают идеи самообвинения и очерченные депрессивные состояния (см. пример реактивной депрессии в разделе 21.2.1). Часть больных, пытаясь избавиться от постоянной тревоги, начинают злоупотреблять алкоголем. Наиболее часто используются такие защитные механизмы, как рационализация, интеллектуализация, гиперкомпенсация, сублимация, подавление.

В МКБ-10 выделяют несколько типов тревожных личностей: ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности [F60.5] — склонность к навязчивостям, чрезмерная пунктуальность, скрупулезность, педантичность, стремление к совершенству в ущерб удовольствию и здравому смыслу; тревожное (уклоняющееся) расстройство личности [F60.6] — постоянное избегание неудач, склонность к тревожным опасениям, недовольство своей внешностью, принижение своих способностей, нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться, потребность в физической безопасности, страх неодобрения и отвержения; зависимое расстройство личности [F60.7] — потребность в поддержке со стороны, неспособность принимать решения самостоятельно, постоянный страх остаться без опоры, потерять партнера, полное подчинение своих потребностей потребностям других людей. Шифр F60.7 предлагается также использовать для обозначения астенической психопатии.

• Астеническая психопатия

Как видно из названия, основными признаками этого типа психопатий являются повышенная утомляемость, невозможность длительно сосредоточивать усилия на одном деле. У личностей с этой формой патологии в школьном возрасте отмечаются повышенная утомляемость, неуверенность в себе, избегание шумных игр. Много времени они отводят самоанализу, фиксации на обстоятельствах и поведении, свидетельствующих об их несостоятельности и неполноценности. В процессе работы у таких лиц быстро наступает усталость, нарушается внимание, снижается работоспособность. Описанные качества часто сопровождаются впечатлительностью, лабильностью настроения. Так, какое-либо неприятное, хотя и незначительное событие может испортить настроение на достаточно продолжительный срок. Изменение уклада жизни часто вызывает у них состояние стойкой декомпенсации. Наиболее часто встречающимся вариантом астенической психопатии является ипохондрический (по П.Б. Ганнушкину). Такая личность пребывает в постоянной тревоге о своем здоровье. Быстро наступающая утомляемость расценивается ими как признак какого- либо скрытого недуга, они все время проявляют повышенное внимание к своим внутренним ощущениям.

Выше были рассмотрены наиболее часто встречающиеся варианты психопатий. Все они включены в МКБ-10. Далее будут отмечены формы психопатий, выделяемые отдельными авторами.

• Аффективные типы психопатий

Эмоциональные личностные расстройства могут проявляться в виде лабильности, смены настроения или стойкого преобладания одного из видов эмоционального фона, повышенного (гипертимия) или пониженного (дистимия).

У лиц с аффективными психопатиями смена настроения наступает под влиянием внешних обстоятельств или спонтанно. Такие колебания настроения могут наблюдаться у детей с раннего школьного возраста. Периоды повышенной двигательной и речевой активности с трудностями концентрации внимания сменяются состояниями подавленности, ограничением контактов с окружающими. Иногда периоды смены настроения связаны с временами года. Эмоциональные расстройства весьма сходны с циклотимией, однако выраженность эмоциональной патологии существенно меньше, чем при МДП.

Лица с дистимическим вариантом психопатии отличаются стойким пессимистическим взглядом на жизнь, они всегда скептически относятся к веселью и радости окружающих. Что же касается их самих, то они радуются или веселятся исключительно редко. В то же время любая неудача действует на них значительно сильнее, чем на окружающих. Они склонны к некоторому самобичеванию и скептицизму в отношении как себя, так и окружающих.

Гипертимики, напротив, всегда деятельны, активны, пребывают в хорошем настроении, говорливы. На жизнь смотрят оптимистично, выступают инициаторами в различных делах, активно занимаются общественной работой, руководят кружками, секциями. На работе это «душа коллектива». Однако гипертимные личности могут быть надоедливы. Окружающих раздражают их безответственность, отвлекаемость, забывчивость. В ситуациях, когда окружающие решительно противодействуют их планам, у данных больных легко развиваются чувство безысходности и отчетливые депрессии.