62. Методы терапии шизофрении, их эффективность, основные цели лечения. Тактика врачапри обострении процесса

Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими расстройствами. Согласно наблюдениям, лечебный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей структуры психических расстройств у больного и (в меньшей степени) от причин их происхождения.При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, фре-нолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отметить, что дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности.У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления — нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперки-незами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда помнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относятся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мочеиспускания и нарушения сердечного ритма — при применении ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром.Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение резистентности к лекарственным средствам. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофармакотерапии с пиротерапией (пирогенал).У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковая и электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депрессиях и онейроидно-кататонических приступах.Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься умственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.

63. Биполярное аффективное расстройство (маниакально-депрессивный психоз):

определение, критерии диагностики, основные закономерности течения, клинические

варианты, прогноз.

Биполярное расстройство [F31] характеризуется периодическим возникновением депрессивных и маниакальных эпизодов.

Данный тип течения характерен примерно для '/₃ больных МДП. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:1,2. Отмечается отчетливая связь заболевания с наследственностью. Дети страдающих биполярным расстройством заболевают в 10— 15 раз чаще, чем лица без наследственной отягощенности, конкордантность у однояйцевых близнецов существенно выше, чем у разнояйцевых (20 % и 60—70 % соответственно). Среди заболевших больше, чем в популяции, лиц с высшим образованием.

Средний возраст возникновения заболевания — 30 лет, однако реально встречаются случаи как раннего (до 20 лет), так и позднего начала. Нередко дебюту заболевания предшествуют кратковременные эпизоды пониженного настроения и общая аффективная нестабильность. Преморбидно пациенты характеризуются общительностью, высоким уровнем синтонности, активным образом жизни. Первый приступ чаще бывает депрессивным (в 65—75 % случаев), нередко он характеризуется максимальной тяжестью, сопровождается активным суицидальным поведением. После разрешения данного болезненного состояния может наблюдаться длительный светлый промежуток (до нескольких лет), однако чаще уже через год-два возникает повторный приступ. С течением времени у некоторых больных промежутки между отдельными фазами сокращаются, что может служить причиной инвалидизации больных. Риск суицида у биполярных больных несколько выше, чем у монополярных.

Биполярное течение-

-Альтернирующее:

Альтернирующее правильно перемежающееся

Альтернирующее неправильно перемежающееся

Альтернирующее двойное

-Континуальное

Существуют редкие случаи, когда в течение жизни или на определенном ее этапе практически не наблюдается светлых промежутков (интермиссий). Прекращение депрессии у таких больных сопровождается немедленным появлением признаков мании, и наоборот. Такой тип течения (тип continua) следует считать наиболее злокачественным вариантом МДП

Понятие маниакально-депрессивного психоза применяется для обозначения группы психических расстройств эндогенной природы, проявляющихся преимущественно аффективной симптоматикой в виде периодически возникающих депрессивных или маниакальных приступов. Важной отличительной чертой данного психоза является то, что в промежутках между отдельными болезненными фазами происходит полная редукция всех психопатологических проявлений, так что вне зависимости от тяжести и количества перенесенных приступов негативная симптоматика и выраженные изменения личности не развиваются.

Данные о распространенности этой патологии весьма противоречивы из-за существенных различий в диагностических подходах разных психиатрических школ. В отечественной психиатрии МДП традиционно отличали от рекуррентной шизофрении, распространенность которой, по данным разных авторов, в 2 раза превышает его частоту. В исследованиях В. Г. Ротштейна (1977) болезненность оценена как 7 случаев на 10 ООО населения. Во многих зарубежных работах не проводится резкой грани между различными аффективными психозами, и поэтому указывается значительно более высокий уровень их распространенности в целом: до 0,9 % населения для биполярного типа течения и до 9 % для монополярной депрессии. Данное заболевание чаще возникает у женщин.

Заболевание может начаться в любом возрасте, однако более типично его возникновение в молодом (после 20 лет) и зрелом возрасте. Иногда при позднем начале заболевания в анамнезе отмечается наличие в юношеском возрасте 1 или 2 стертых приступов субдепрессии (или гипомании), которые не потребовали обращения к врачу и лечения. Хотя в большинстве случаев болезнь развивается без какой-либо внешней причины на фоне полного благополучия, у значительной части больных первому приступу может предшествовать психотравма. При этом последующие приступы болезни теряют связь с психотравмой.

Главными проявлениями болезненных приступов служат депрессивный и маниакальный синдромы (см. раздел 8.3). При этом частота, продолжительность и степень выраженности каждой из фаз значительно различаются. Продолжительность типичного депрессивного приступа составляет от 2 до 6 мес, маниакальные эпизоды обычно несколько короче. Заболеванию свойственна отчетливая связь с биоритмами. Многие больные отмечают, что приступы болезни чаще развиваются в весенний или осенний период. У женщин нередко наблюдается связь приступов с определенной фазой месячного цикла. Суточный ритм отчетливо заметен при неглубоких депрессиях: к вечеру больные испытывают некоторое облегчение, а в утренние часы, сразу после пробуждения, депрессия максимально выражена. Это является одной из причин того, что большая часть суицидов совершается ранним утром.

Не обнаруживается и устойчивых закономерностей в последовательности смены различных фаз болезни. Так, мания может предшествовать возникновению депрессии, развиваться на выходе из депрессивного эпизода или возникать независимо от периодов депрессии. У большей части пациентов приступы депрессии бывают единственным проявлением заболевания и мания в течение жизни вообще не возникает (монополярный тип течения).

Светлые промежутки между отдельными приступами могут быть весьма продолжительными (до нескольких лет) или, напротив, чрезвычайно короткими. Важной особенностью заболевания является то, что прекращение приступа ведет к практически полному восстановлению психического благополучия. Даже при многочисленных приступах не отмечается сколько- нибудь заметных изменений личности или какого-либо психического дефекта. Такое состояние полного психического здоровья в промежутках между болезненными фазами называют интермиссией. Это понятие противопоставляется термину «ремиссия», которое обозначает не полную редукцию симптомов, а только их временное ослабление.

В большинстве случаев болезненные приступы проявляются типичным депрессивным или типичным маниакальным синдромом, однако нередко отмечаются стертые и атипичные варианты приступов (с преобладанием ипохондрии, навязчивос- тей, сенестопатий, соматовегетативных расстройств). В переходном периоде между манией и депрессией могут короткое время отмечаться смешанные состояния (гневливая мания, ажи- тированная депрессия, маниакальный ступор).

Типичный депрессивный приступ проявляется глубоким аффектом тоски и речедвигательной заторможенностью. Для эндогенной депрессии характерна выраженная витальность, т.е. биологический характер болезненных расстройств с вовлечением не только психических, но и соматических, эндокринных и общих обменных процессов. Сама тоска нередко ощущается как физическое чувство тяжести за грудиной (предсер- дечная тоска). Наблюдается подавление всех влечений (анорек- сия, подавление либидо, отсутствие материнского чувства). Больные упорно высказывают идеи самообвинения, не внимая успокаивающим словам окружающих, критика снижена. Пессимизм и чувство безнадежности заставляют больных искать способ покончить с собой.

«. В зрелом и пожилом возрасте депрессия может протекать атипично, с преобладанием тревоги, двигательного беспокойства, сопровождаться стоном, плачем, нелепыми ипохондрическими идеями, ощущением гибели мира (тревожная депрессия, ажитированная депрессия, синдром Котара). Иногда депрессия проявляется мучительным чувством равнодушия, черствости и безразличия к близким (anaesthesia psychica dolorosa).

Атипичная депрессия может представлять значительные трудности для диагностики, поскольку больные при беседе с врачом не акцентируют своего внимания на снижении настроения. Преобладают жалобы на соматическое неблагополучие. Больные испытывают боли в различных частях тела (головные, суставные, сердечные и другие боли). Часто отмечаются признаки симпатикотонии: тахикардия, повышение АД, запор, сухость кожи. Весьма характерно нарушение сна, особенно пробуждение в ранние утренние часы. С соответствующими жалобами больные могут многократно обращаться к терапевтам и безуспешно принимать самые различные лекарственные средства. Своевременная диагностика такого расстройства, обозначаемого как маскированная депрессия (см. раздел 12.6), позволяет добиться полного восстановления здоровья после приема психотропных средств (антидепрессантов). Другим эквивалентом депрессии могут быть периодически возникающие навязчивые страхи, которые нередко имитируют обсессивно- фобический невроз и панические атаки. Описаны также приступы депрессии, сопровождающиеся неудержимым пьянством.

Маниакальные приступы даже при биполярном типе течения возникают реже, чем депрессивные, и имеют меньшую продолжительность. Типичная мания проявляется деятельной радостью, активностью, заинтересованностью во всем, инициативностью, быстрым скачущим мышлением, повышенной отвлекаемостью, стремлением помогать окружающим. Витальный характер данного расстройства проявляется усилением всех основных влечений: повышением аппетита, гиперсексуальностью, чрезмерной общительностью, снижением потребности во сне. Больные бездумно тратят деньги, вступают в случайные сексуальные связи, ссорятся с сотрудниками и внезапно увольняются с работы; уходят из дому или приводят домой малознакомых людей, злоупотребляют алкоголем. Поведение маниакальных больных настолько привлекает к себе внимание, что такое состояние редко остается не замеченным окружающими. Сами же больные редко сознают нелепость и хаотичность своих поступков; считают себя совершенно здоровыми, испытывают бодрость, прилив сил. При чрезвычайно выраженном маниакальном синдроме речь становится малопонятной («словесная окрошка»). Больные иногда теряют голос, но продолжают, несмотря на хрипоту, с жаром высказывать свои идеи собеседнику. В уголках рта скапливается слюна. Отмечаются нестойкие идеи величия (сверхценные или даже бредовые). Диагностика подобных расстройств обычно большой сложности не представляет. В состоянии мании больные, как правило, относятся к окружающим благожелательно и не допускают опасных действий. Лишь иногда короткое время наблюдаются смешанные состояния, при которых повышенная активность сочетается с раздражительностью, взрывчатостью и агрессивностью (гневливая мания).

Большинство авторов отмечают внутреннюю неоднородность состояний, объединяемых под названием «маниакально- депрессивный психоз». Однако отсутствие четкого представления о природе данного заболевания не позволяет надежно выделить отдельные формы болезни. Чаще всего обращают внимание на значительное различие вариантов болезни, проявляющихся и маниакальными и депрессивными эпизодами (iбиполярный тип), от вариантов, при которых отмечаются только депрессивные приступы (монополярный тип). (Наличие маний без депрессивных приступов встречается казуистически редко.) Однако следует учитывать, что резкой грани между данными типами болезни нет: иногда у больного первый гипоманиакальный эпизод возникает после 6—7 типичных депрессивных приступов.

64. Дифференциальная диагностика при аффективных психозах. Отличие маниакально-

депрессивного психоза от шизофрении, органических заболеваний и реактивных состояний.

Аффективные расстройства не являются специфичным признаком МДП — они могут возникать при психозах самой различной природы (органических, экзогенных, психогенных, эндогенных). Это определяет трудности, возникающие при проведении дифференциальной диагностики.

Приступы мании могут наблюдаться также при шизофрении и шизоаффективных психозах (см. главу 19), значительно реже они бывают вызваны какой-либо органической причиной (например, интоксикацией фенамином, кокаином, циметиди- ном, кортикостероидами, циклоспорином, тетурамом, галлюциногенами и пр.).

Депрессия может наблюдаться практически при всех психических заболеваниях. Кроме того, нередко она является одним из проявлений соматической патологии (табл. 20.1).

При проведении дифференциальной диагностики с шизофренией и шизоаффективными психозами в первую очередь следует учитывать отсутствие нарастающих изменений личности при МДП, хотя при рекуррентной шизофрении изменения личности также могут быть выражены мягко (особенно после первых приступов заболевания). Важными особенностями МДП являются своего рода целостность симптоматики и внутренняя взаимосвязь между всеми проявлениями психоза. Для шизофрении, напротив, характерна внутренняя противоречивость симптоматики. Так, маниакальные эпизоды при шизофрении могут включать отдельные элементы психического автоматизма, бреда воздействия, сопровождаться кататоническими симптомами и помрачением сознания (онейроидной кататони- ей). Часто мания при шизофрении не сопровождается повышением продуктивности. Больные бывают говорливы, дураш-

• Таблица 20.1. Непсихиатрические причины депрессии

Хронические деструктивные заболевания легких, печени, почек Злокачественные опухоли (особенно рак поджелудочной железы) Эндокринные заболевания (гипофункция щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез) Инфекционные заболевания (пневмония, мононуклеоз, СПИД) Системные коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит)

Неврологические заболевания (эпилепсия, рассеянный склероз, паркинсонизм, инсульт, травмы головы) Недостаток питания, гиповитаминозы

Прием лекарственных средств (резерпин, аминазин, пропранолол,

стероиды, пероральные противозачаточные средства и др.) Абстинентный синдром у больных, злоупотребляющих алкоголем, кокаином, фенамином, коноплей и др.

ливы, хвастливы, но не инициативны. Атипичность депрессий проявляется возникновением псевдогаллюцинаций, бреда преследования, воздействия, преобладанием равнодушия и безволия над собственно симптомами депрессии (тоской, ре- чедвигательной заторможенностью, подавлением витальных влечений).

В отличие от МКБ-10 в отечественной психиатрии традиционно принято отличать от МДП такие заболевания, как инволюционная меланхолия и реактивная депрессия. Хотя выделение этих нозологических единиц продолжает оставаться спорным, с практической точки зрения важно учитывать, что данные нозологические единицы существенно отличаются от МДП по прогнозу (более благоприятному при реактивной депрессии и менее благоприятному при инволюционной меланхолии).

Инволюционная меланхолия (инволюционная депрессия) начинается в типичных случаях в возрасте 45—55 лет. Отличительной чертой психоза являются преобладание тревожного возбуждения. Нередко возникают бредовые идеи, часто нигилистический ипохондрический бред (синдром Котара), возможно возникновение истериформных реакций (причитание, плач, крик, назойливость). В отличие от МДП состояние больных в значительной мере зависит от окружающей ситуации. Помещение больного в незнакомую обстановку (госпитализация) приводит к обострению заболевания, росту растерянности и возбуждения.

Природа данного психоза неясна. Его возникновение не связано с наследственностью или конституциональной предрасположенностью. Часто началу психоза предшествует психотравма или тяжелое соматическое заболевание. Предполагают наличие органического поражения ЦНС (в первую очередь речь идет о церебральном атеросклерозе). Об этом свидетельствуют устойчивость заболевания по отношению к лекарственному лечению, длительное безремиссионное течение и своеобразный дефект психики, обнаруживаемый после стихания остроты депрессии (снижение активности, уменьшение эмоциональной отзывчивости, астения).

Реактивная депрессия развивается по законам психогенных заболеваний (см. главу 21). Ее возникновение и клинические проявления тесно связаны с тяжелой психической травмой, обычно ситуацией, значимой для пациента эмоциональной утраты (смертью близкого человека, разводом или разрывом с партнером, увольнением, коммерческим крахом, переездом на новое место жительства и пр.). Глубина реактивной депрессии может быть различной, однако соматические компоненты депрессии и двигательная заторможенность выражены обычно несколько слабее, чем при МДП, суточные колебания настроения не характерны. Возможно возникновение психогенных галлюцинаций (больной слышит голос умершего, его шаги). Выздоровление связано с постепенной дезактуализацией психотравмы. Продолжительность депрессии различная (обычно не более 2—3 мес). Повторные сезонные приступы болезни не характерны. В МКБ-10 реактивную депрессию не выделяют как отдельную нозологическую форму, а рассматривают ее как однократный депрессивный приступ [F32].