57. Шизофрения: определение, классификация по мкб -10. Ранние признаки заболевания.

Шизофрения-прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся типичными изменениями личности и своеобразным Ее дефектом. В МКБ\10 шизофрения входит в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства».

• Параноидная шизофрения (F.20.0) отличается стойкими бредовыми идеями, достаточно часто сочетающимися со слуховыми галлюцинациями. Нарушения со стороны волевой или эмоциональной сферы выражены мене отчетливо, чем при других формах шизофрении. * Гебефреническая форма шизофрении (F.20.1) обычно начинается в подростковом возрасте. При данной форме шизофрении доминируют аффективные нарушения (эмоции поверхностны и неадекватны), бредовые и галлюцинаторные переживания фрагментарны, поведение носит непредсказуемый характер, манерно и вычурно, сравнительно быстро обнаруживается негативная симптоматика, волевой дефект и эмоциональное уплощение. * При кататонической форме шизофрении (F.20.2) имеют место выраженные психомоторные нарушения, которые варьируют от ступора до интенсивного возбуждения. При данной форме шизофрении достаточно часто встречается автоматическое подчинение и негативизм. Вычурные позы могут сохраняться продолжительное время. Кататония может сочетаться со сновидным помрачением сознания, яркими зрительными галлюцинациями. * Резидуальная (остаточная) шизофрения (F.20.5) по сути является хронической стадией ее течения и в основном проявляется негативной симптоматикой: психомоторной заторможенностью, снижением активности, притуплением эмоций, пассивностью и безынициативностью, нарушениями волевой сферы, бедностью речи. * Простая шизофрения (F.20.6) , еще одна из форм шизофрении, с незаметным, но прогрессирующим развитием странностей в поведении, неспособностью отвечать требованиям общества, снижением активности. Характерные остаточные симптомы шизофрении в данном случае формируются без эпизодов острого психоза. Предусмотрено также выделение «другого типа» шизофрении, включающего «детский тип», к которому отнесены случаи шизофрении с ранним началом и олигофреноподобным дефектом. РАННИЕ СИМПТОМЫ ШИЗОФРЕНИИ: Перемены в настроении, например: стал угрюмым, подавленным, никогда не плачет и не смеется, либо, напротив, плачет или смеется без повода Изменение восприятия, например: слышит голоса, необычайно остро реагирует на звуки или свет Изменение активности, например: становится чрезмерно деятельным или пассивным, слишком много спит или вовсе теряет сон Перемены в общении и отношениях с окружающими, например: избегает общения, бросает общественные дела, отказывается выходить из дома, отдаляется от друзей, неред позволяет себе нелепые, неуместные или бессмысленные высказывания, употребляет причудливые слова Перемены в отношениях с родными, например: постоянно спорит, никогда не звонит домой или звонит в неподходящее время (по ночам) Перемены в учебе или на работе, например: становится рассеянным, легко отвлекается, хуже учится Изменения поведения, например: принимает замысловатые позы, подолгу пристально смотрит в одну точку, становится чрезмерно религиозен, начинает употреблять наркотики Внешние изменения, например: причудливо и броско одевается, становится неопрятен

58. Шизофрения: определение. Связь между ведущей симптоматикой и прогнозом.

Наиболее злокачественные и наиболее благоприятные варианты шизофрении. Возможности

адаптации пациентов в обществе. Признаки, определяющие прогноз болезни.

Шизофрения-прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся типичными изменениями личности и своеобразным Ее дефектом. Течение шизофрении обычно определяется как хроническое, прогредиентное. Однако встречаются как злокачественные варианты болезни, начинающиеся в раннем возрасте и в течение 2-3 лет приводящие к стойкой инвалидизации, так и относительно благоприятные формы с длительными периодами ремис сий и мягкими изменениями личности. Примерно 30 % больных сохраняют трудоспособность и высокий социальный статус в течение всей жизни. Считается, что поддерживающее лечение нейролептиками повышает вероятность благоприятного исхода. Для сохранения социального статуса пациента большое значение имеют поддержка со стороны семьи и правильно выбранная профессия. Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на изменения в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает полностью. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен, больные дольше удержива ются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается. Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенестопатически-ипохондрическая форма) могут длительное время оставаться трудоспособными. Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро, манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладат идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6-8 мес) и завершается исчезновением бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному. Периодический (рекуррентный) тип течения - наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и минимальными изменениями личности (интермиссии). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У некоторых больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении.

81. Невротические и соматоформные расстройства: классификация, условия возникновения,

закономерности течения, прогноз.

F40 - F49. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства F40 Фобические тревожные расстройства. Навязчивый, иррациональный страх перед определенными предметами, видами деятельности или ситуациями и непреодолимое желание избегать встречи с ними. Люди, страдающие фобией, имеют столь непреодолимое желание избегать пугающих их объектов или ситуаций, что это не может не мешать в их ежедневных делах. F40.0 Агорафобия Диагностические критерии: ● тревога должна быть ограничена только (или преимущественно) хотя бы двумя из следующих ситуаций: - толпа, - общественные местах, - передвижение вне дома и путешествие в одиночестве; ● психологические или вегетативные симптомы должны быть первичным выражением тревоги, а не быть вторичными по отношению к другим симптомам, таким как бред или навязчивые мысли; F40.00 без панического расстройства; F40.1 Социальные фобии Диагностические критерии: ●часто начинаются в подростковом возрасте и сконцентрированы вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций; ●одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин; ●могут быть изолированными (например, ограничиваясь только страхом еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом) или диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга; ●социальные фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики; ●могут проявляться жалобами на покраснение лица, тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию, при этом пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; ●симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. В крайних случаях может привести к почти полной социальной самоизоляции. F40.2 Специфические (изолированные) фобии Диагностические критерии: ●Это фобии, ограниченные строго определенными ситуациями: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, закрытые пространства, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, лечение у зубного врача, вид крови или повреждений и страх подвергнуться определенным заболеваниям (венерические болезни, СПИД), страх нахождения рядом с собаками. Попадание в ситуацию может вызвать панику как при агорафобии или социальной фобии; ●обычно появляются в детстве или молодом возрасте и не обнаруживает тенденции к колебаниям интенсивности, в противоположность агорафобии. Диагноз требует присутствия всех нижеперечисленных признаков: ●психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги; ●тревога должна ограничиваться определенным фобическим объектом или ситуацией; ●фобическая ситуация избегается, когда только это возможно.

• F41 Другие тревожные расстройства Общие указания: - проявления тревоги – главные симптомы, но не ограничиваются определенной ситуацией; - депрессивные и обсессивные симптомы и элементы фобической F41.0 Паническое расстройство(эпизодическая пароксизмальная тревожность) Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Обычно атаки продолжаются лишь минуты, хотя временами и дольше; их частота и течение расстройства довольно вариабельны. В панической атаке больные часто испытывают резко нарастающие страх и вегетативные симптомы, которые приводят к тому, что больные торопливо покидают место, где находятся . Паническая атака часто приводит к постоянному страху возникновения другой атаки. F41.1 Генерализованное тревожное расстройство Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной предпочтительностью в этих обстоятельствах.Течение различно, но имеются тенденции к волнообразности и хронификации. F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство Эта смешанная категория должна использоваться, когда присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни те, ни другие по отдельности не являются отчетливо доминирующими или выраженными настолько, чтобы оправдать диагноз. F42 Обсессивно-компульсивное расстройство Основной чертой являются повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия. Обсессивные мысли представляют собой идеи, образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному. Они почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип.

• F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) Они могут принимать форму идей, психических образов или импульсов к действиям. Они очень различны по содержанию, но почти всегда неприятны для субъекта. F42.1 Преимущественно компульсивное действие(навязчивые ритуалы) Большинство навязчивых действий (компульсий) касается соблюдения чистоты (особенно мытья рук), непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или за порядком и аккуратностью. В основе внешнего поведения лежит страх, обычно опасности для больного или опасности, вызываемой больным, а ритуальное действие является бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Компульсивные ритуальные действия менее тесно связаны с депрессией, нежели обсессивные мысли, и более легко поддаются поведенческой терапии. F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации Эта категория отличается от других тем, что включает расстройства, которые определяются не только на основе симптоматологии и течения, но и на основании наличия одного или другого из двух причинных факторов: исключительно сильного стрессового жизненного события, вызывающего острую стрессовую реакцию, или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам, в результате чего развивается расстройство адаптации. F43.0 Острая реакция на стресс Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности. F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека. Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катострофы F43.2 Расстройство приспособительных реакций (кратковременная или пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации) Состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, обычно препятствующие социальному функционированию и продуктивности и возникающие в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому жизненному событию.Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни, а продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев F44 Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

• Общие признаки, которые характеризуют диссоциативные и конверсионные расстройства, заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознании идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролировании движений тела, с другой. Все типы диссоциативных расстройств имеют тенденцию к ремиттированию спустя несколько недель или месяцев, особенно, если их возникновение было связано с травматическим жизненным событием. Могут развиваться иногда более постепенно и более хронические расстройства, особенно параличи и анестезии, если начало связано с неразрешимыми проблемами или расстроенными межперсональными взаимосвязями. F44.0 Диссоциативная амнезия Основной признак - потеря памяти, обычно на недавние важные события. Она не обусловлена органическим психическим заболеванием и слишком выражена, чтобы быть объясненной обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия обычно фокусируется на травматических событиях, таких как несчастные случаи или неожиданная потеря близких, обычно она является парциальной и селективной.Чаще всего заболевают в молодом возрасте, причем самые крайние проявления обычно имеют место у мужчин, подверженных стрессу сражений. У пожилых неорганические диссоциативные состояния являются редкими. F44.1 Диссоциативная фуга Диссоциативная фуга имеет все признаки диссоциативной амнезии в сочетании с внешне целенаправленными путешествиями, во время которых больной поддерживает уход за собой. F44.2 Диссоциативный ступор Поведение больного отвечает критериям ступора, но осмотр и обследование не выявляют его физической обусловленности. Как и при других диссоциативных расстройствах, дополнительно обнаруживается психогенная обусловленность в форме недавних стрессовых событий или выраженных межперсональных или социальных проблем. F44.3 Транс и одержимость Расстройства, при которых имеется временная потеря как чувства личностной идентичности, так и полного осознавания окружающего. В некоторых случаях отдельные поступки управляются другой личностью, духом, божеством или "силой". F44.4 - F44.7 Диссоциативные расстройства При этих расстройствах имеются потеря или затруднения движений или утрата ощущений (обычно кожной чувствительности).

• F45/ Соматоформные расстройства Главной особенностью является повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. F45.0 Соматизированное расстройство Основными чертами являются многочисленные, повторные, часто меняющиеся физические симптомы, имеющие место по крайней мере в течение двух лет.Течение расстройства хроническое и неустойчивое и часто ассоциируется с нарушением социального, межличностного и семейного поведения. F45.2 Ипохондрическое расстройство Важнейшей чертой является устойчивая озабоченность пациента возможностью иметь у себя тяжелое, прогрессирующее заболевание или несколько заболеваний. Пациент предъявляет устойчивые соматические жалобы или проявляет устойчивое беспокойство по поводу их возникновения. Нормальные, обычные ощущения и признаки часто воспринимаются больным как ненормальные, беспокоящие; он сосредоточивает свое внимание обычно только на одном-двух органах или системах организма /F45.3/ Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы Симптоматика, предъявляемая пациентом подобна той, которая возникает при повреждении органа или системы органов, преимущественно или полностью иннервируемых и контролируемых вегетативной нервной системой, т.е. сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой систем.

82. НЕВРАСТЕНИЯ — наиболее распространенная форма неврозов; выраженное ослабление нервной системы в результате перенапряжения раздражительного или тормозного процесса либо их подвижности. Клиническая картина — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Больной начинает замечать у себя несдержанность, ранее ему не свойственную. По случайному и малозначительному поводу у него возникает бурная реакция раздражения или возбуждения. Вспышки возбуждения обычно непродолжительны, но могут часто повторяться. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной не может ждать, старается все сделать скорее, невзирая на утомление. От раздражения больной легко переходит к слезам, он не может преодолеть неприятное чувство недовольства всем окружающим, утрачивает способность контролировать внешнее проявление своих эмоций. Резко расстраивается активное внимание, затруднено длительное сосредоточение, что приводит к рассеянности, жалобам на плохое запоминание. Нередки жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще. Настроение очень неустойчивое, с оттенком тоскливости. В случаях выраженной неврастении больные вялы, безвольны, жалуются на лень, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям. Расстраивается засыпание, сон не освежающий, поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются отрыжка, запоры, изжога, метеоризм, урчание, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часты при неврастении жалобы на стягивающие головные боли («каска неврастеника»). Мужчины нередко жалуются на расстройства половой функции (снижение

полового влечения, преждевременная эякуляция). Вегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, могут произвести впечатление соматического заболевания. Нередки жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, сжимающие и щемящие боли в области сердца, одышку и т. д. Выраженность висцеральных симптомов иногда настолько велика, что некоторые авторы выделяют так называемые органные неврозы (невроз сердца, желудка, кишечника, половая неврастения и т. д.). Вегетативные нарушения при неврастении проявляются вазомоторной лабильностью, выраженным дермографизмом, потливостью, подергиваниями в отдельных мышечных группах, наклонностью к артериальной гипотонии или гипертонии и др. При неврастении возможны «потеря нити мысли», «временное замирание мозговой деятельности». В отличие от эпилепсии при неврастении они развиваются всегда на фоне нервного перенапряжения, они кратковременны и бесследно исчезают.

На основании клинических и патофизиологических исследований выделены 3 стадии (формы) неврастении. Начальная стадия характеризуется нарушением активного торможения, проявляется преимущественно раздражительностью и возбудимостью — так называемая гиперстеническая (ирритативная) неврастения. Во второй, промежуточной, стадии при появлении лабильности возбудительного процесса преобладает раздражительная слабость. В третьей стадии (гипостеническая неврастения) при развитии охранительного торможения преобладают слабость и истощаемость, вялость, апатия, повышенная сонливость, пониженное настроение. Течение неврастении зависит от типа нервной системы, клинической картины срыва, наличия или отсутствия конфликтной ситуации, общего состояния организма и лечения. При неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, особенно у лиц со слабым типом нервной системы, неврастения может продолжаться многие годы. В ее развитии прослеживается сдвиг от возбудимости к слабости нервной деятельности. В практике чаще встречаются больные с первой (гиперстенической) формой. Легче всего неврастения возникает у астенических личностей. Прогноз при неврастении обычно благоприятен. В 75% случаев наблюдается полное выздоровление или стойкое улучшение, в 6,8% — ухудшение, в 14,5% случаев наступают рецидивы. При затяжной неврастении (более 5—7 лет) появляются изменения, свойственные так называемому невротическому развитию. На него указывают недостаточная эффективность терапевтических мероприятий даже при разрешении психотравмирующей ситуации, генерализация невротических расстройств на фоне стойкого депрессивного настроения, появление ранее не свойственных больному черт характера, потеря связи болезненных переживаний с психогенией. Неврастению как невроз следует дифференцировать с астеническими состояниями при шизофрении, маскированных эндогенных депрессиях, в начальных стадиях многих органических заболеваний нервной системы (прогрессивный паралич, сифилис мозга, церебральный атеросклероз, энцефалиты и менингоэнцефалиты и др.), а также с астеническими синдромами, возникающими в результате тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, авитаминозов, черепно-мозговой травмы и др. Астения при шизофрении сильно выражена, по мере развития болезни она все меньше зависит от внешних условий и деятельности больного, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями. Астения довольно часто сочетается с обсессивными, ипохондрическими, аффективными и деперсонализационными расстройствами. Решающее значение для дифференциальной диагностики в этих случаях имеют признаки прогредиентности, свойственные шизофрении, появление негативных изменений, постепенное присоединение расстройств, относящихся к более глубоким уровням поражения.

Особые трудности возникают при отграничении невротической астении от амбулаторных, скрытых депрессий, так как в их клинической картине отсутствуют классические симптомы эндогенной депрессии, а на первый план выступают многочисленные нарушения, имитирующие соматическое заболевание с явлениями астении. При дифференциальной диагностике нужно помнить, что стойкость клинических проявлений, не поддающихся психотерапевтическому воздействию, даже нерезко выраженные суточные колебания настроения, сенесто-ипохондрические жалобы без соответствующего органического фона и, наконец, эффективность лечения антидепрессантами свидетельствуют в пользу маскированной депрессии. В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения. Так, в начальной стадии прогрессивного паралича (см.) наряду с астеническими жалобами обнаруживаются ряд неврологических знаков и первые признаки слабоумия: снижение критики, утрата прежних морально-этических установок и др. При церебральном атеросклерозе обращают на себя внимание слабодушие, расстройства памяти, головокружения, колебания артериального давления и т. д. При других органических заболеваниях тщательное обследование выявляет свойственные им неврологические нарушения, а также органически обусловленные изменения интеллекта, памяти и личности в целом. При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний учитывают указания на недавно перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания (грипп, пневмония, дизентерия и др.). Психотравмирующая ситуация в анамнезе, отсутствие неврологических органических симптомов и указаний на перенесенные соматические заболевания свидетельствуют в пользу неврастении. Однако такой диагноз сомнителен тогда, когда нет положительного эффекта от разрешения конфликтной ситуации, а правильное лечение не дало результата. Лечение. При начальных признаках неврастении достаточно упорядочения режима труда, отдыха и сна. Больного при необходимости следует перевести на другую работу, устранить причину эмоционального напряжения. При гиперстенической форме (стадии) неврастении показаны общеукрепляющее лечение, регулярное питание, четкий режим дня, витаминотерапия. При раздражительности, вспыльчивости и несдержанности назначают настойку валерианы, ландыша, препараты брома, транквилизаторы, из физиотерапевтических процедур — теплые общие или солено-хвойные ванны, ножные ванны перед сном. При выраженной неврастении рекомендуются предоставление отдыха (до нескольких недель), санаторное лечение. При тяжелой гипостенической форме неврастении проводят лечение в стационаре: курс инсулинотерапии малыми дозами, общеукрепляющие средства, стимулирующие препараты (сиднокарб, лимонник, женьшень), стимулирующая физиотерапия, водолечение. Рекомендуется рациональная психотерапия. В случаях преобладания в клинической картине пониженного настроения, тревоги, беспокойства, нарушений сна показаны антидепрессанты и транквилизаторы с антидепрессивным действием (азафен, пиразидол, тазепам, седуксен). Доза подбирается индивидуально.

103 Корсаковский синдром. Диагностические критерии, терапия, прогноз

. Корсаковский синдром — это заболевание, включающее несколько симптомов: расстройство памяти на происходящие события, потерю ориентировки во времени, окружении, месте, а также ложные воспоминания. Корсаковский синдром получил свое название в честь психиатра С.С. Корсакова. Синонимом выступает амнестический синдром. Заболевание возникает после перенесения тяжелых интоксикаций, в том числе алкогольной; при дефиците витамина В, после инфекционных болезней, при опухолях головного мозга, при нарушениях мозгового кровообращения, гипоксии разной этиологии, черепно-мозговых травм и других болезней. Существенную роль в развитии корсаковского синдрома отводят двустороннему поражению отдельных структур лимбической системы в головном мозге. Обязательными симптомами корсаковского синдрома (психоза) являются: Фиксационная амнезия. При корсаковском симптоме все события настоящего и недавнего прошлого проходят мимо больного, не задерживаясь в его памяти. Как ни странно, на события молодости или детства память сохраняется. Так, например, больной может спокойно вспомнить своих бывших одноклассников. Память хранит всё, произошедшее до болезни. А вот дальше — белое полотно, на котором возникают искажения памяти (корсаковских парамнезий). Фиксационная амнезия иногда проявляется так сильно, что больной утрачивает способность обучаться, плохо переносит перестановки дома, появление новых лиц, а особенно — переезд на новое место. Такое травмирующее событие может даже привести больного к корсаковскому психозу; Корсаковская амнестическая дезориентация. Касается не только времени и пространства, но и затрагивает основные жизненные навыки. Поэтому, скорее всего, заболевший окажется совсем беспомощным, не сможет жить без поддержки и заботы. В случае корсаковского синдрома также наблюдается выраженная анозогнозия (утрата критичности к состоянию); Парамнезии. При корсаковском синдроме они бывают трёх видов: Конфабуляции — «мнимые воспоминания». Это пробелы в памяти при которых замещаются событиями, никогда не происходившими с пациентом. Наиболее часто при корсаковском синдроме возникают замещающие конфабуляции (похожие на окружающую больного реальность). Если же они принимают фантастический вид, можно говорить о развитии корсаковского психоза; Криптомнезии. Память берёт информацию из кино- и телепередач, книг; Псевдореминесценции. На место пробелов памяти подставляются моменты из прошлого пациента. Добавочными признаками выступают: снижение воли, тревога, растерянность, эйфоричность, бездеятельность, а также эмоциональная лабильность. Пациенты могут быть либо безынициативны, либо суетливы. Динамика корсаковского синдрома может оказаться прогрессирующей (психоз Корсакова), регрессирующей, или стационарной (симптомы долгие годы остаются неизменными). Лечение осуществляется в зависимости от основного заболевания и зачастую имеет симптоматический характер. Назначают средства, стимулирующие обменные процессы головного мозга, к которым относят ноотропы и витамины. Корсаковский амнестический синдром развившийся после авитаминоза В1 лечат внутримышечными инъекциями витамина В1. Рекомендуют диету, богатую белками и бедной на углеводы. Прогноз зачастую благоприятный, однако вследствие возникновения стойкого нарушения психической деятельности возникают интеллектуально-мнестические расстройства понижающие возможность социальной реадаптации. При постгипоксическом, а также при посттравматическом корсаковском синдроме реально выздоровление без проявлений интеллектуально-мнестических расстройств.

104. Дифференциальная диагностика алкогольных психозов. Их отличия от острого

приступа шизофрении, реактивных и эпилептических психозов.

Алкогольные психозы возникают во второй и третьей стадиях развития заболевания как различные по продолжительности психотические эпизоды. Структура и динамика психотических расстройств алкогольного генеза зависят от многих факторов, сущность которых в настоящее время еще полностью не изучена. Алкогольный параноид - острый психоз, развивающийся при хроническом алкоголизме, характеризующийся бредом преследования, выраженным аффектом тревоги и страха, двигательным возбуждением и импульсивными действиями. Параноид начинается, как правило, в похмелье, после массивных повторных алкогольных эксцессов. Развернутой картине недуга может предшествовать период предвестников - безотчетный страх, немотивированная тревога, бессонница, бредовая настроенность. Однако начало параноида может быть и внезапным. В центре клинической картины - бред преследования. Больной непоколебимо уверен, что ему грозит смертельная опасность. Это может быть нечеткая мысль о неминуемой смерти, а чаще всего вполне конкретное опасение, что его зарежут, повесят, застрелят, сбросят на ходу с поезда. Близко к алкогольному параноиду состояние, носящее название алкогольного бреда ревности. Этот психоз встречается преимущественно у мужчин, у женщин он крайне редок. Алкогольный делирий или белая горячка тяжелое и опасное психическое заболевание, возникающее только у алкоголиков в средней стадии болезни. Болезнь начинается либо постепенно, в течении нескольких дней, либо остро в течении нескольких часов или даже минут у больного алкоголизмом до этого находящегося в состоянии многодневного запоя. Чаще всего болезнь наступает на второй - третий день после окончания пьянства, являясь вершиной похмельного состояния. Предвестниками этого психоза является стойкое, упорное нарушение сна. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями и кошмарными сновидениями. Сон не приносит чувства отдыха. В дальнейшем появляются иллюзии, когда больной воспринимает разговор двух посторонних людей, как будто они замышляют что-то против него, а в темном углу вместо вещей видит притаившегося человека с ножом. Появляется чувство тревоги и страха, усиливающиеся в вечернее и ночное время. Характерны так называемые функциональные галлюцинации, когда человек в тиканье часов и в стуке колес поезда слышит слова угрозы в свой адрес. В последующем больной совсем не спит. Он постоянно испытывает зрительные и слуховые галлюцинации угрожающего характера. Окружающая обстановка воспринимается больным, но искажается в соответствии с фабулой его бреда. Чаще алкогольный делирий возникает у больных алкоголизмом с какой-либо патологией центральной нервной системы: перенесших тяжелые черепно-мозговые травмы, энцефалиты, менингиты, инсульты и т.п. состояния. У пожилых лиц алкогольный делирий протекает более тяжело и с более серьезными осложнениями, чем у лиц молодого возраста. Типичный алкогольный делирий длится от трех - пяти дней и более, но бывают и кратковременные формы - несколько минут, так называемый абортивный делирий. Если делирий длится более семи - десяти дней, то это считается крайне неблагоприятным симптомом - больной попросту может погибнуть от падения сердечнососудистой деятельности или тяжелой формы пневмонии. Характерным исходом из этого, если больному все-таки удается выжить, являются симптомы энцефалопатии и полинейропатии, после чего больному приходится находиться в стационаре еще несколько месяцев или даже лет с переводом в дом инвалидов.

Алкогольный галлюциноз второй по частоте после делирия алкогольный психоз. Развивается обычно остро либо в состоянии похмельного синдрома, либо в период длительного запоя. Ведущими в клинической картине заболевания являются слуховые вербальные (словесные) галлюцинации, которые возникают при ясном сознании и сохранении ориентировки в окружающем.Больной сначала слышит простой шум, стук колес, а затем появляются «голоса», принимающие характер диалога или даже целого собрания, осуждающего его поведение. Больной слышит обвинения и угрозы в свой адрес, осуждение его поступков, пьянства, требования наказания вплоть до физической расправы. Изредка на фоне общей брани, ругани, угроз появляются робкие одинокие голоса «защитников». Больные под влиянием этих голосов находятся в состоянии страха, тревоги, пытаются убежать от них, уезжают иногда далеко от дома, обращаются за помощью в милицию. Нередки попытки самоубийства. Заболевание может ограничиться несколькими днями, но чаще продолжается неделями. Острый алкогольный галлюциноз склонен к рецидированию (повторению) в случае продолжения злоупотребления алкоголем. Примерно у 1/4 больных он принимает затяжное хроническое течение, продолжаясь, месяцы и даже годы. В таких случаях больные как бы «привыкают» к своим «голосам», происходит четкое разделение их на две группы: бранящих и защищающих. Временами галлюцинации стихают или прекращаются совсем, появляется критическое к ним отношение, осознание болезни. В ряде случаев хронический алкогольный галлюциноз развивается постепенно, без предшествующего острого эпизода, как правило, при длительном ежедневном употреблении алкоголя с явлениями хронической интоксикации с последующим развитием слабоумия. Корсаковский психоз. Этот психоз впервые был описан великим русским психиатром С. С. Корсаковым (1887) и по предложению Ф. Жолли назван именем автора. Психоз, как правило, развивается в третьей стадии алкоголизма у лиц после 40-50 лет, часто после употребления различных суррогатов (некачественный спирт, одеколон и др.). Заболевание развивается постепенно, оно проявляется выраженными психическими расстройствами, которые сочетаются с поражениями периферической нервной системы. В клинической картине первыми симптомами являются нарушения памяти с фиксационной амнезией, больные тут же забывают, что они делали, о чем их спрашивали, они не помнят прошлого и настоящего, нарушается способность к запоминанию и воспроизведению. Появляются конфабуляции и псевдореминисценции. Больные не запоминают имен окружающих, могут по нескольку раз с ними здороваться. С нарушением памяти связаны расстройства ориентировки в окружающей обстановке и во времени (амнестическая дезориентировка). Мышление и интеллект на ранних этапах болезни не расстроены так резко, как память, так что в целом «ядро личности» может оставаться сохранным. Конфабуляции, которыми заполняются пробелы памяти, являются конкретными, в них отсутствуют признаки фантастичности, сказочности. Аффективная сфера характеризуется тревожностью, боязливостью. В дальнейшем обнаруживаются признаки органического психосиндрома — эйфория, благодушие или, наоборот, вялость, безразличие, апатия. Неврологические расстройства проявляются множественными полиневритами (алкогольный полиневрит) с расстройствами чувствительности, ослаблением и последующим исчезновением сухожильных рефлексов, болезненностью по ходу нервных стволов. Развиваются парезы и параличи, инвалидизирующие больных. Нарушается походка, многие больные остаются прикованными к постели. В некоторых случаях такого рода через два-три года наблюдается улучшение памяти. Но у большинства больных работоспособность снижается.

Гайе-Вернике алкогольная энцефалопатия (Gayet Ch.J.A., 1875; Wernicke С., 1881). Вариант алкогольной энцефалопатии. Начало острое, после делириозного синдрома (профессионального или мусситирующего). Вначале характерны периоды сонливости или возбуждения. Отрывочные бредовые и галлюцинаторные переживания. Явления амнестической дезориентировки. Быстро нарастают физическая слабость, анорексия, адинамия. Уже вначале - гиперкинезы, эпилептиформные припадки. На фоне сонливости - эпизоды возбуждения с делириозного типа галлюцинациями. Неврологически - нейровегетативные нарушения, расстройства зрительно-моторной координации, гиперкинезы, непостоянная мышечная гипертония, непроизвольные движения конечностей, патологические рефлексы, мозжечковые расстройства. Характерна триада симптомов: нарушение сознания (оглушение), атаксия и офтальмоплегия. Нередко смертельный исход. Часто наблюдается формирование органического психосиндрома, в том числе и болезни Корсакова. Морфологически - точечные кровоизлияния и разрастания клеток сосудистых стенок в области мезэнцефалона, III и IV желудочков, в глубоких слоях мозга. Отличие от шизофрении.Отграничение острого алкогольного галлюциноза и острого алкогольного параноида может представлять известные трудности. Чаще всего речь идет об отграничении алкогольного психоза от психотических состояний, возникающих при сочетании алкоголизма с шизофренией или заболеваниями шизофренического спектра. Разграничение проводится с учетом анамнестических данных, позволяющих установить наличие второй стадии алкоголизма или ее отсутствие. Галлюциноз и параноид возникают в первые сутки после прекращения злоупотребления алкоголем, а не через несколько недель. При остром алкогольном галлюцинозе и остром алкогольном параноиде не возникают бред инсценировки, депрессивно-параноидный и кататонический синдромы, при них никогда не наблюдаются проявления деперсонализации и растерянность с чувством собственной психической измененности. После окончания психоза больные алкогольными психозами всегда могут объяснить свои поступки на том этапе развития заболевания, когда имелись обманы восприятия и бред. Некоторое значение имеет и содержание психоза, которое при алкогольном галлюцинозе и параноиде всегда включает алкогольную тематику и намного ближе к реальности, чем при сочетании эндогенного заболевания с алкоголизмом. После окончания психоза у больных алкоголизмом отсутствуют характерные для шизофрении проявления замкнутости, аутизма, расстройства мышления в форме резонерства. Отграничение острого алкогольного параноида от ситуационно обусловленных параноидов (параноидов внешней обстановки, по С.Г. Жислину) производится с учетом условий возникновения психоза. Алкогольный параноид возникает в обычной обстановке, после окончания запоя, никогда не сопровождается сужением сознания. Он не может быть оборван простым изменением внешней обстановки (помещением в стационар). Алкогольная эпилепсия отличается от эпилептической болезни наступлением припадков в похмелье,

неврологическими признаками энцефалопатии, исчезновением судорожных пароксизмов при воздержании от алкоголя, отсутствием специфических изменений на электроэнцефалограмме.

125.Ятрогенные наркомании и токсикомании. Химические вещества и лекарственные

средства, вызывающие зависимость. Методы профилактики и терапии

Ятрогенные наркомании и токсикомании – это заболевания, развивающиеся при длительном некоррегируемом или недостаточно обоснованном назначении врачом одурманивающе действующего средства. Ятрогенную наркоманию вызывают препараты группы опия (морфин, омнопон, кодеин) и его синтетических заменителей (промедол) Ятрогенная токсикомания развивается при неправильном назначении различных наркотически действующих снотворных, успокаивающих средств и транквилизаторов (димедрол, седуксен, феназепам, эуноктин и др.). При развившейся наркотической зависимости происходит дальнейшее нарастание доз наркотических средств и соответствующих требований больного и его родственников. Не всегда это заставляет направлять такого пациента к наркологу, так как во многих случаях для проведения наркологического лечения в условиях стационара соматическое состояние больного слишком серьезно. Во многих случаях наркологам не удается даже снизить разовые и суточные дозировки наркотических средств, так как это приводит к обострению основного заболевания. Поэтому особое внимание требует профилактика ятрогенных наркоманий. Для предупреждения случаев ятрогенных наркоманий и токсикоманий и скорейшего выявления таких пациентов в общемедицинской практике, врачи должны знать, во-первых, у каких категорий больных легко возникает привыкание к наркотикам, и, во-вторых, каковы особенности клинических, особенно начальных, проявлений ятрогенной наркомании. К пациентам, у которых вероятно развитиеятрогенной наркомании, относятся, прежде всего, лица, уже страдающие зависимостью от каких-либо психотропных веществ или имеющие в прошлом опыт злоупотребления ими. Наиболее часто в практике встречаются пациенты, злоупотреблявшие или злоупотребляющие до настоящего заболевания алкоголем. Это обстоятельство является фактором, искажающим течение любого заболевания. Склонны к употреблению наркотических средств также лица, страдающие психопатией и больные неврозом. У этих пациентов наркотические вещества, вне связи с заболеванием, послужившим причиной их назначения, улучшают психическое состояние. Угрожающим в отношении возможности развития привыкания являются личностные черты: ипохондричность, тревожность, неуверенность в своих силах, невыносливость к жизненным психическим и физическим перегрузкам, нетерпеливость и ряд других. Эти особенности личности в повседневности неярко выражены, в условиях любой болезни становятся фактором, отягчающим течение болезни. Болезнь, особенно затяжная или связанная с оперативным вмешательством, является мощным психотравмирующим фактором, обостряющим негативные особенности личности.

126.Дифференциальная диагностика острых интоксикаций различных форм наркоманий

(опий, кокаин, гашиш, барбитураты, транквилизаторы, психостимуляторы). Отличия от

алкогольного опьянения.

Интоксикация опиатами: они хорошо всасываются в жкт, через слизистую носа и лёгочные капилляры. Попадая в кровяное русло, они распределяются во всех жизненно важных органах человека. Однако в первую очередь воздействуют на ЦНС, ссс и жкт. 4 фазы при интоксикации. 1 фаза: •на игле чувство теплоты в области желудка, поднимается полной по туловищу вверх; •лёгкое покалывание; •зуд кончика носа, подбородка, шеи; •голова ясная, ощущение восторга и умиления к себе и окружающим, это состояние "приход", т.е. Это собственно эйфоризирующее действие наркотика. Длится 2-3 мин фаза прихода, но с последующей инъекцией эта фаза уменьш. •появляется сухость во рту; •зрачки сужаются. 2 фаза называется "кайфом", "нирваной". На фоне повышения настроения появляется: расслабление, хочется спать, душевный покой, стремление уединиться, благодушие, грезоподобные фантазии: "чего захочу, то и увижу", визуализация представлений, исчезает чувство голода, жажды, все неприятности, время течёт быстро. Фаза длится 3-4ч. Это физиологическое действие наркотика. 3 фаза сна. Сон поверхностный, приятный, с частыми пробуждениями. 4 фаза. Появление защитных механизмов. Тошнотп, работа, головокружение, тремор, головная боль Кокаин — главный алкалоид листьев коки — растения, произрастающего в Южной Америке.Кокаин — сильный психостимулятор, действующий на симпатическую нервную систему сначала возбуждающе, а затем парализующие. При отравлении возникают общая слабость, головокружение, тахикардия, аритмичный пульс, побледнение лица, расширение зрачков.При первичном приеме кокаина отмечаются головокружение, головная боль, сердцебиение. Вскоре эти неприятные ощущения перекрываются эйфорией и переживанием прилива сил, бодрости, ощущения легкости в теле, полного благополучия. Состояние опьянения сопровождается убыстрением мыслительных процессов, расторможенностью, повышением либидо, особенно у женщин. Облегчение мыслительных ассоциаций порой провоцирует повышенную активность, деятельность. В связи с этим наблюдаются неусидчивость, невозможность долго пребывать в одном месте, появляется потребность много двигаться, совершать прогулки.Состояние опьянения развивается вскоре после введения наркотика и продолжается в течение 1—3 ч. Затем наступает резкий спад активности с умеренно выраженными депрессивными переживаниями, чувством усталости, опустошенности, апатии.

При использовании постоянно нарастающих доз препарата возможно возникновение легкой спутанности сознания, боязливости, галлюцинаторных переживаний, вначале зрительных, сценоподобных, а затем тактильных. Последние считаются характерными для кокаиновой наркомании, когда больные ощущают ползание по телу насекомых, мурашек на коже и под кожей. С усилением опьянения могут появляться идеи отношения, ревности, состояния психомоторного возбуждения с агрессивностью, суицидными попытками. Гашиш применяется, как правило, для курения, реже для жевания. Часто наркотик смешивается с табаком. Эффект наступает через несколько минут, длится 3—12 ч. Наркотическое опьянение наступает через 20—30 мин после курения. Отмечается гиперемия кожных покровов и склер с последующей их бледностью. Возникает дрожь, ощущаются приливы крови к лицу, звон, шум в ушах. Часто появляются тошнота, иногда со рвотой, сильный голод, перерастающий в спазмы желудка, жажда (что связано с гипогликемией). Сухость во рту. Пульс учащается до 100 ударов в минуту. Повышаются температура и артериальное давление. Хриплый голос. Вегетативно-неврологическими признаками наркотического опьянения при применении гашиша являются блеск глаз, расширение зрачков. Реакция зрачков на свет ослаблена. Нистагм, дизартрия, парестезии. Наблюдается нарушение координации движений, тремор пальцев рук, иногда дрожание всего тела. Психические нарушения развиваются обычно через 2—3 ч после приема гашиша внутрь и немедленно — после курения. Появляются чувство довольства, эйфория, смех. Понижается чувство реальности происходящего, нарушается восприятие длительности времени и пространства. Наблюдаются деперсонализационные расстройства — ощущение увеличения размеров тела, его невесомости и парения в воздухе. Возникают галлюцинаторные расстройства с грезоподобными фантастическими переживаниями. Могут быть и состояния, близкие к делириозным, с соответствующим двигательным возбуждением и возможными агрессивными действиями.

Галлюцинаторные переживания носят сценический грезоподобный характер, наступает полное отрешение от окружающего мира. В последующем эти переживания начинают тускнеть, воображение постепенно уменьшается, притупляется острота восприятия. На выходе из состояния опьянения — страхи, фобические реакции. Затем наступает сон, продолжающийся несколько часов.

Барбитураты – это группа мощных успокоительно-снотворных препаратов (производные барбитуровой кислоты), которые при неправильном использовании легко превращаются в наркотик и становятся причиной сильнейшего отравления. Необходимым условием возникновения опьянения служит установка на получение эйфории и активное преодоление возникающей поначалу сонливости. Наркотический эффект возникает при приеме 2-3-кратной терапевтической дозы снотворных. Характерными чертами опьянения снотворными средствами являются заторможенность, лабильность аффекта, нарастающая дискоординация движений. Ориентировка в месте, времени и собственной личности в момент опьянения сохранена. Исключение представляет наркотизация достаточно высокими дозами барбитуратов. Изменяется самосознание, снижается критическое отношение к собственной личности. Опьяневший представляет себя значимой, всеми уважаемой личностью, переоценивает свои возможности. В сфере внимания отмечается пассивная отвлекаемость, утрачивается способность к активному вниманию. Аффективная сфера характеризуется эмоциональной лабильностью, склонностью к «недержанию аффектов». В начале опьянения отмечается беспричинное веселье, ощущение телесного удовлетворения, симпатии ко всему вокруг. Веселье может легко переходить в гнев, агрессию по отношению к окружающим. Отмечается расстройство устного счета, персеверативность мышления, временное, возникающее только в состоянии острой интоксикации, интеллектуальное снижение. Речь дизартричная, лишенная эмоциональных модуляций. Моторная активность повышается, но движения беспорядочны, размашисты, грубы. Позы непринужденные и даже развязные. Возникает ощущение прилива энергии, желание двигаться, что-то делать. Однако качество производимой работы чрезвычайно низкое из-за недостаточно координированных движений. Происходит усиление сексуального влечения, повышение аппетита. Память заметно ухудшается, страдают функции запоминания и воспроизведения. Бывают случаи палимпсестов опьянения.

Интоксикация транквилизаторами похожа на отравление барбитуратами. Психостимуляторы — это препараты, которые возбуждающе действуют на ЦНС. Опьянение психостимуляторами может проявляться следующими признаками: 1.Повышенное настроение, но не столько благодушие (как при опьянении опиатами), сколько с возбуждением, настороженностью, возможно-с агрессивностью; 2.Разговорчивость, речь с жестикуляцией, быстрая, с частыми переменами не всегда уместных тем; 3.Непоседливость, неусидчивость, потребность в физических движениях; 4.Повторяющиеся стереотипные простые действия (пиление ногтей, перекладывание предметов, листание книги, расстегивание-застегивание пуговиц, расчесывание и т.д.) на протяжении значительного времени; 5.Сухость губ и видимых слизистых оболочек, жажда. Встречается характерный признак - частое облизывание губ языком; 6.Частый пульс и повышенное артериальное давление; 7.Расширенные зрачки (часто один зрачок больше другого); 8.В некоторых случаях можно заметить повышение тонуса отдельных групп мышц (например жевательных мышц) и легкий тремор конечностей. Эти признаки становятся тем более отчетливыми, чем дольше принявший стимулятор, находится в неподвижности. При передозировке психостимуляторов отмечается резкое повышение артериального давления (более 160 \110 мм. рт. ст.) и ускорение пульса (более 120 раз в минуту); жалобы на головную боль, боли в сердце и озноб; острая тревога, страх и паника; треммор конечностей и дрожь (могут переходить в судороги), резкое возбуждение; повышение температуры тела. Передозировка психостимуляторов опасна развитием аритмий вплоть до фибриляции желудочков сердца и гемодинамическими расстройствами вплоть до кровоизлияния в мозг, а также возникновением психозов с галлюцинациями, бредом преследования. По мере уменьшения интоксикации появляются признаки отмены психостимуляторов: 1.Подавленность и сниженное настроение 2.Раздражительность 3.Вялость, сонливость 4 Выраженная подозрительность и настороженность 5.Пугливость, можно заметить непроизвольное вздрагивание при неожиданных звуках. Регулярное употребление психостимуляторов, как правило, несовместимо с посещением школьных занятий из-за того, что в этом случае наркоманы вынуждены вести довольно ассоциальный образ жизни ввиду постоянной необходимости искать и изготавливать наркотики, а также выраженных изменений характера.

Однако, вот несколько признаков регулярного потребления стимуляторов: 1.Истощение, худоба, заострение черт лица 2.Сухость и ломкость волос и ногтей 3.Выраженные беспокойство и непоседливость, суетливость 4.Пугливость, настороженность 5.Эмоцианальная неустойчивость 6.Большое количество следов инъекций по ходу вен (иногда их настолько много, что они напоминают коревую сыпь).