18. Факторы, ограничивающие применение психофармакотерапии: типичные побочные эффекты, формирование зависимости, возможность длительного применения различных классов препаратов.

Психофармакотерапия неврозов обладает целым рядом недостатков: нечеткость или спорность показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и как следствие возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей младше 15 лет. Существенными препятствиями для амбулаторного использования психофармакологических средств при невротических расстройствах являются массовая автомобилизация страны (не всякий больной готов или может временно отказаться от пользования личным транспортным средством), отрицательное влияние большинства этих препаратов на сексуальные функции; наконец, весьма распространенное в населении негативное отношение к психофармакотерапии в целом. Чем руководствуется доктор, назначая тот или иной препарат? 1. Характером нервно-психического заболевания. Препарат должен быть предназначен для лечения того заболевания, которое лечим. А для этого надо правильно поставить диагноз. 2. Безопасностью препарата. Это вопрос о наличии побочных эффектов. Хороший психофармакопрепарат должен быть Эффективным (то есть он должен обладать ожидаемым эффектом) и Элективным (то есть этот эффект должен иметь избирательный направленный характер, при этом давая минимум побочных эффектов). В этой связи особое внимание уделяется влиянию психофармакопрепаратов на когнитивные функции (внимание, память, мышление). Очень важно, чтобы эти препараты не вызывали сонливость, не снижали работоспособность. 3. При назначении психофармакотерапии надо учитывать наличие соматических (не нервно-психических, а телесных) заболеваний (кардиологических, желудочно-кишечных и т.д.). 4. Кроме этого, нужно учитывать лекарственный анамнез (принимал ли данный (или аналогичный) препарат пациент и как на него реагировал, были ли аллергические реакции). 5. Препарат нужно адекватно дозировать в зависимости от возраста, тяжести заболевания, веса пациента. 6. Надо стремиться минимизировать количество одновременно применяемых препаратов. Мы можем предположить, как взаимодействуют два препарата, но узнать, как взаимодействуют три, гораздо сложнее. Побочные явления связаны с прямым фармакологическим действием медикаментов. Побочные явления наблюдаются обычно на начальных этапах психофармакологической терапии и прямо зависят от дозы. Как правило, побочные явления не опасны и не всегда требуют коррекции. Осложнения встречаются значительно реже побочных явлений и возникают у лиц с повышенной чувствительностью к психотропным средствам. Осложнения наблюдаются на различных этапах терапии; как правило, они более опасны, не всегда исчезают после снижения доз или отмены психотропных средств и нередко требуют дополнительных лечебных мероприятий (назначение корректоров, противоаллергических и дезинтоксицирующих средств). Внимательный врачебный контроль позволяет свести к минимуму все негативные эффекты психофармакотерапии.

19. Психофармакотерапия в психиатрии: нейролептические средства. Классификация по химическому строению и преобладающим эффектам. Спектр терапевтической активности, показания, побочные действия, противопоказания.

Нейролептические средства- средства, оказывающие купирующее действие на проявление психозов( бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, кататоническая симптоматика).

Классификация по преобладающим эффектам:

Эффекты	Используемые препараты
Седативный эффект: купирование психомоторного возбуждения, седация, лечение бессоницы у больных с психозом ( эффект через 10-20 мин после инъекции)	Алифатические фенотиазиный: аминазин, тизерцин, хлорпроктиксен , азалептин
Избирательный: купирование продуктивной психотической симптоматики( бред, галлюцинации, кататония, навязчивость, сверхценные идеи) Эффект через 10-15 дней от начала лечения.	Бутирофеноны: галоперидол, триседил Трифтазин( пиперазиновые фенотиазины)
Общий антипсихотический: сдерживание прогредиентности злокачественного шизофренического процесса, прерывание острого приступа шизофрении..	Бутирофеноны: триседил Алифатические фенотиазиный: мажептил, азалептин, этаперазин
Активизирующий: активизация больных с легкими проявлениями апатико-абулического дефекта и неврозоподобной симптоматикой.	Френолон, эглонил, модитен, этаперазин.
Неврологический( лекарственный паркинсонизм): проявляется мышечной скованностью, тремором, приступами мышечных спазмов и акатизией( неусидчивостью, постоянным желанием менять позы)	Галоперидол, мажептил, триседил, трифтазин, этаперазин.
Соматический: Снижение АД. ортостатические коллапсы. Противорвотное действие. Противоаллергмческое действие. Обезболивающее действие. Нарушение термолегуляции.	Резерпин, аминазин, тизерцин, азалептин. Галоперидол, этаперазин, мажептил. Пипольфен, аминазин. Дроперидол, Аминазин( снижает Т), азалептин( повышает Т)
7.Токсический: гепато-, нефротоксичность Асептические инфильтраты в месте инъекций. Тромбофлебиты. Кардиотоксичность, Агранулоцитоз	Фенотиазтн Азалептин

Классификация по химическому строению

Побочные эффекты:

Зависят от фазы антипсихической терапии:

1-3 дня( контроь поведения):

• острая дистония

• седация

• ортостотическая гипотензия

• удлинение QTc

1-28 недель

• ЭПС

• Лекарственные взаимодействия

• Прибавка веса тела

• Гиперпролактинемия

• Гипергликемия

• удлинение QTc

6 мес. и более

• Поздняя дискинезия

• Прибавка веса тела

• Гиперпролактинемия

• Гипергликемия

• удлинение QTc

Злокачественный нейролептический синдром:

Основные симптомы:

• Гипертермия

• Мышечная ригидность

• Повышение уровня КФК

Дополнительные симптомы:

• Нарушение сознания

• Вегетативные расстройства

• Дизартрия, дисфагия, эпилептические кризы

Течнение:

• Развитие в течение 2 нед от начала терапии(90%)

• Прогрессирование – 1-3 дня

• Спад- 1-3 нед

Осложнения

• Рабдомиолиз

• Острая респираторная недостаточность

• Инфаркт миокарда, печеночная недостаточность, ДВС-синдром, сепсис.

Противопоказания:

• индивидуальная непереносимость;

• токсический агранулоцитов 

• закрытоугольная глаукома

• аденома предстательной железы (для нейролептиков с антихолинергическими свойствами);

• порфирия;

• паркинсонизм;

• феохромоцитома (для нейролептиков группы замещённых бензамидов);

• аллергические реакции на антипсихотики в анамнезе;

• тяжёлые нарушения функций почек и печени;

• заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

• острые лихорадочные состояния;

• интоксикация веществами, угнетающими ЦНС;

• кома;

• беременность;

• кормление грудью (особенно для фенотиазиновых производных).