Грыж живота

Г р и ж а (hernia ) - выпячивание органов брюшной полости через естественные отверстия или или приобретенные дефекты брюшной стенки. От грыжи следует отличать подкожную эвентерацию, для которой характерно тоже выход внутренних органов через дефекты брюшной стенки, однако эти органы не покрыты париетальных листком брюшины. Грыжи живота могут быть внешними (паховые, бедренные, пупочные и др.) И внутренними при чрезмерном выпячивании внутренностей в различные щели, карманы брюшины, брыжейки, природные и приобретенные отверстия диафрагмы (диафрагмальные грыжи).

Г р и ж и с к л а д а ю т с я: 1. С грыжевых ворот , которыми могут быть врожденные или приобретенные отверстия в мышечно-апоневротический слое брюшной стенки. Через естественные отверстия как правило проходят сосуды, нервы (через паховый канал проходит у мужчин и семенной канатик, у женщин круглые связки матки). Грыжевые ворота могут образовываться и в результате травмы (разрыв диафрагмы), ранения или хирургических операций.

2. Г р и ж в в о г о м е ш к а - что представляет собой карман с париетальной листка брюшины и состоит из устья (окно), шейки, тела и дна. Размер мешка зависит от размеров ворот, локализации и продолжительности грыжи. Любой орган брюшной полости может попасть в брюшной мешок, однако чаще всего содержанием его является петли и сальник тонкой и толстой кишок.

Следует помнить, что иногда в грыжевой мешок может опуститься орган, который частично покрыт брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка), такие грыжи называются к о в с и м ы. Если содержимое грыжевого мешка свободно вправляется в брюшную полость, то такие грыжи называются

в и л ь н ы м и, в п р а в и м и м и. При образовании спаек между стенками грыжевого мешка и органами живота, является его содержанием, вследствие постоянной травматизации (ношение ьандажа, специальных фиксаторов, склонность к ущемлению и др.) Возникает н е в п р а в и м а грыжа. Следует отличать невправиму грыжу от с а ч е м л е н о й.

Под ущемленной грыжей следует понимать внезапный выход и сжатие органов брюшной полости в области узких ворот или шейки мешка. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости ущемлены грыжи встречаются у 10% больных.

Основными причинами ущемленных грыж : 1. узкие грыжевые ворота; 2. плотность и неподатливость краев грыжевых ворот; 3. повышение внутрибрюшинного давления / физическое напряжение, кашель /; 4. изменения органов, является содержанием мешка грыжи / перекрут кишечника, переполнения содержимым /.

По механизмам возникновения различают е л а с т и ч н е, к а л о в е и с м е ш а н е защемления.

Эластичное защемление чаще встречается у субъектов с хорошо развитыми мышцами передней брюшной стенки вследствие: а) внезапного выхода внутренностей через узкое грыжевое кольцо; б) ишемии и отека органов и рефлекторного спазма мышц, окружающих грыжевое кольцо.

Каловые защемления чаще встречается у пожилых людей с ослабленной перистальтикой кишечника при наличии широких грыжевых ворот и с чрезмерным переполнением содержания приводной петли кишки.

При сочетании каловых и эластичного ущемление возникает смешанное ущемление.

Встречаются редкие формы ущемления:

а / р е т р о г р а д н е - г р и ж а Майдлю или "W" - подобное ущемление, при котором петля кишки лежит не в грыжевом мешке, а в брюшной полости и которую можно обнаружить при внимательной ревизии петель кишечника в грыжевом мешке или лапаротомии; б / п р и с т и н к о в е -

г р и ж а Рихтера, при попадании в удавку доли стенки кишечника; в / защемление дивертикула Меккеля - грыжа Литтре; г / защемление жировой подвески толстой кишки.

Клиническая картина. для эластичного ущемление клинически защемление грыжи проявится, как правило тремя симптомами: а / внезапным болью в месте выпячивания или в животе б / увеличением объема и напряжения выпячивания; в / невозможность вправить грыжевое выпячивание, которое ранее свободно вправлялось. Наряду с этим у больных развивается картина острой кишечной непроходимости, симптом Валя, "шум плеска" ж / появление признаков воспаления в области грыжевого выпячивания, а также развитие перитонита поздних стадиях заболевания.

Каловые защемления в отличие от эластичного развивается постепенно, выпячивание не так болезненно, определяется кашлевой толчок при исследовании мешка, диспепсические расстройства развиваются постепенно, общее состояние ухудшается со временем.

Дифференциальную диагностику ущемленной грыжи нужно проводить с невправимой грыжей. Паховую ущемленную грыжу необходимо отличать от острого пахового лимфаденита, водянки яичка и орхита у мужчин, бедренной грыжи, которая образуется пупартовой связкой, воспаление мошонки, тромбофлебита вен семенного канатика. Бедренную грыжу пахового лимфаденита, холодного абсцесса (ТБС заплыв позвоночника надо также отличать от варикозно-расширенного узла большой подкожной вены. Пупочной грыжи - от метастаза рака желудка в пупок, омфалоентериту.

Лечение. Ущемленная грыжа подлежит безотлагательному оперативному лечению независимо от характера локализации и времени защемления. При самовольном вправлении ущемленной грыжи при госпитализации тактика у таких больных должна быть индивидуальной. В случае улучшения общего состояния, больной подлежит госпитализации и наблюдению. При появлении клиники острого живота проводится неотложная операция - срединная лапаротомия с ревизией и последующим решением тактических вопросов (ликвидация грыжи, резекция кишки и др.). При отсутствии клиники острого живота больные с вправленными после защемления грыжами оперируются в плановом порядке.

Вправление ущемленной грыжи следует проводить только в исключительных случаях у больных с тяжелым общим заболеванием (обширный инфаркт, нарушения мозгового кровообращения, коматозное состояние), когда с момента ущемления прошло не более 1-1,5 часа.

Основные этапы операции являются: общее обезболивание; оперативный доступ - осуществляется разрез над выпячиванием грыжи; следует помнить, что содержимое грыжевого мешка и его вода могут быть инфицированы, а поэтому необходимо тщательно отделить подкожно-жировую клетчатку салфетками, насыщенными антибиотиками, антисептиками и уже потом проводить разрез мешка, удаление грыжевой воды и фиксировать ущемленный орган, чтобы время он не скользнул брюшную полость; потом хирург проводит определение жизнеспособности ущемленного органа и заканчивает операцию пластикой ворот грыжи.

Острая кишечная непроходимость - это синдром, характеризующийся нарушением прохождения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту (ileus). Кишечная непроходимость чаще встречается у мужчин 60 лет. Исключение составляет спаечная кишечная непроходимость, которая чаще встречается у женщин. Если в 50-е годы прошлого века чаще встречалась кишечная непроходимость обусловлена нестабильности и узлообразование тонких кишок, то на сегодняшний день - спаечная и обтурационная (вызванная опухолями). Сегодня ГКН составляет 1,5-2% от всех ургентных больных. Летальность при этой патологии колеблется от 5 до 30% и зависит от сроков оперативного лечения, квалификации хирурга, возраста и сопутствующей патологии больных.

Классификация:

По происхождений есть врожденная и приобретенная ОКН.

По состоянию проходимости кишечного содержимого: полная и частичная.

По клиническому течению: острая и хроническая.

По причинным фактором: механическая и динамическая.

К механической ОКН относятся:

• странгуляционную ГКН (нарушение кровоснабжения, веностаз): защемление, скрут, узлообразование;

• обтурационную ГКН (опухоль, инородное тело, клубок глистов, копростаз, сжатие снаружи)

• смешанную ГКН (инвагинация, спаечная ОКН).

К динамической ОКН:

• спастическое (неврогенная, истерическая, отравления окисью цинка, свинца, мышьяка, никотина, грибами)

• паралитическое (перитонит, повреждения спинного мозга, отравления и др.);

К гемостатической ГКН: эмболическая, тромботическая, травматична.

По уровню непроходимости различают высокую ГКН (тонкокишечную) и низкую ГКН (тонко и толстокишечной).

В клинической картине механической ОКН выделяют три периода или стадии:

• Начальная или "илеусного крика" - от 2 до 12:00. Развивается вследствие нарушения пассажа по кишечнику, характеризуется гиперперестальтикою, растяжением кишки выше места обтурации, схваткообразными болями, рвотой. Омертвения наступает быстро.

• Стадия гемодинамических расстройств - от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот вздут, асимметричный, является полная задержка отхождения каловых масс и газов. Перистальтика кишечника дряблая, появляются гемодинамические изменения, связанные с гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда, сухость языка, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок, снижение АД, тахикардия, повышение гематокрита, спадиння шейных вен, уменьшение диуреза.

• Стадия перитонита и полиорганной дисфункции. Состояние больного крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой язык, каловые рвота, живот вздут, перистальтика не выслушивается, высокая температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм. рт. ст.Развивается гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О гипокалиемию свидетельствует мышечная гипотония, снижение рефлексов, общая слабость, апатия, снижение АД, нарушения сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца, парез кишечника. В тяжелых случаях - паралич дыхания, асистолия.

Основные клинические признаки ОКН:

• приступообразная боль . При странгуляционной ОКН - постоянная боль, которая усиливается на высоте перистальтического движения. При обтурационной ОКН - боль только на высоте перистальтики, в запущенных случаях - постоянная боль;

• рвота. При высокой ГКН не приносит облегчения. При низкой ГКН - в начале заболевания отсутствует. В рвотных массах желудочное содержимое, затем желчь, в запущенных случаях - темная жидкость с запахом кала;

• задержка стула и газов ;

• общее состояние - в большинстве случаев тяжелое;

• положение в постели на спине или на боку (редко). Больной беспокойный во время приступа боли, его лицо выражает страдание;

• температура тела сначала нормальная, затем снижается. При наличии перитонита температура возрастает до 38-40оС;

• пульс сначала без изменений, затем учащается, слабого наполнения и напряжения;

• АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии)

• язык сначала влажный, покрытый серым налетом, затем сухой с грязным налетом;

• живот вздут, при Узлообразование - асимметричный;

• перистальтика сначала усиленная и звонка, потом слабеет и стихает (симптом "гробовой тишины)

• симптом Валя - при осмотре живота видны контуры раздутой петли, или пальпируется балоноподибно раздутая петля кишки;

• Симптом Склярова - "шум плеска" при легком встряхивании брюшной стенки

• Симптом Кивуля - при перкуссии с одновременной аускультацией живота отмечается высокий тимпанит с металлическим оттенком над переполненной газами и раздутой петлей кишки;

•    симптом Спасокукотського - при аускультации слышно "шум падающей капли";

• Симптом Шланге - усиление перистальтики при легком встряхивании или пальпации передней брюшной стенки;

•    симптом "гробовой тишины" - не прослушивается перистальтика;

• Симптом Лотейсена - при аускультации НЕ прослушивается перистальтика и выслушиваются дыхательные шумы и тоны (признак перитонита)

• Симптом Мондора - ригидность передней брюшной стенки, которая напоминает консистенцию раздутого мяча (признак перитонита)

• Симптом Данса - асимметрия правой подвздошной области при затруднении слепой кишки;

• Симптом Байера - асимметрия живота ( "косой живот") из шиноподибне раздутия сигмовидной кишки;

• Симптом Цеге-Мантейфеля - в прямую кишку удается ввести только 300-500 мл воды. Больший объем выливается мимо наконечник клизмы (признак низкой (толстокишечной) ГКН)

• Симптом Грекова - атония и зияние ануса;

•    симтом врачей Обуховской больницы - балоноподибне раздутия пустой ампулы прямой кишки;

•    симптомы Щеткина-Блюмберга , Воскресенского, кашлевой симптом (признак перитонита)

• Обзор per rectum: каловый завал, опухоль, инвагинат, кровь на перчатке.

Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни, физикальные методы обследования, общий анализ крови (эритроцитоз, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, высокий гемоглобин, гематокрит и СОЭ), общий анализ мочи (олигурия → анурия, наличие белка, лейкоцитурия, цилиндрурия) , биохимический анализ крови (диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержания СИ, К, Na, повышение креатинина, мочевины, азота), обзорная рентгенография органов брюшной полости ( чаши Клойберга и симптом автомобильной шины).

Странгуляционная ГКН . К ней относят : скрут , узлообразование и защемление . Перекрут бы рыжие по оси может быть на180-360 и более .

Скрут тонкой кишки - начало внезапный с сильного "терзающего" боли в эпигастрии или мезогастрии. Боль приступообразный и невыносимый с иррадиацией в спину, поясницу, грудную клетку, постоянно усиливающаяся при дыхании и движениях. Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым налетом, сухой.Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболезненные, за исключением участка в зоне странгуляции. Позже живот вздут, положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотського, Обуховской больницы. Быстро возникает тахикардия, гипотония, оказываются чаши Клойберга в мезогастральной зоне.

Скрут слепой кишки - начало острое, с сильной болью в правой половине живота или в области пупка, живот асимметричный, положительные симптомы Валя, Данса, Кивуля, оказываются чаши Клойберга.

Скрут сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте, возникает приступообразный боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро возникает задержка отхождения кала и газов, положительные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукотського, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, оказываются чаши Клойберга.

Узлообразование - скрут двух или более сегментов кишки с образованием устойчивого конгламерат. Клиническая картина такая же, как и при затруднении, однако общее состояние больного более тяжелое.

Дифференциальный диагноз проводят с механической ОКН, динамичной ГКН, расслаивающей аневризмой брюшной аорты, абдоминальной форме инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративной язвой, острым панкреатитом.

Лечение странгуляционной ОКН. После короткой (1-1,5 часа) предоперационной подготовки (сифонная клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во время операции (солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан, стабизол, инфезол, Лактопротеин с сорбитолом ), оксигенотерапия) проводят оперативное лечение:

• лапаротомия с раскрутки кишечника и ликвидацией штранг;

• если петля кишки нежизнеспособна - резекция, отступив от зоны некроза на 30-40 см в приводной петли и 15-20 см - в отводной;

• при затруднении сигмы - раскрутит и сигмопексия (операция Гаген торно)

• при некрозе сигмовидной кишки - ее резекция + 20 см приводящей петли с выводом одноцивкового противоестественного заднего и резекцией до 10 см отводящей петли с заглушкой (операция Гартмана)

• при ущемлении петли в грыжевых воротах - рассечение защемлюючого кольца;

• декомпрессию и механическое удаление кишечного содержимого тонкой кишки через назогастральный зонд, или девульсия сфинктера прямой кишки и удаления содержимого через прямую кишку.

В послеоперационном периоде: ранняя стимуляция перистальтики, антибактериальная и инфузионная терапия.

Обтурационная ГКН может быть обусловлена:

• обтурацией просвета кишки инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, Безоар;

• сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее стенке (опухоль, рубцы при болезни Крона, туберкулез кишечника)

• сжатием просвета кишки извне: сращение, опухоль, воспалительный инфильтрат.

Заболевания начинается с сильного приступообразного боли, который в межприступном периоде исчезает, а затем нарастает. В дальнейшем приступообразный боль переходит в постоянный. Положительные симптомы Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотського, Лотейсена, рентгенологически - чаши Клойберга и симптом "автошины". При опухолях клиническая картина развивается постепенно.

Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой предоперационной подготовки (очистительная и несколько сифонных клизм, спазмолитическое терапия, инфузионно-заместительная терапия, антибактериальная терапия) ГКН может ликвидироваться. В этом случае проводят плановую операцию после установления причины ОКН. При невозможности ликвидировать ГКН консервативными мерами - ургентная операция:

• при наличии каловых масс, желчных камней, инородных тел, клубка аскарид - энтеротомию и удаление причины ГКН;

• при сращениях - их рассечение;

• при некрозе тонкой кишки - резекция некротизированной участки + 30-40 см приводящей петли и 15-20 см отводящей. Анастомоз целесообразно наложить "бок в бок";

• при опухоли сигмовидной кишки - операция Гартмана с удалением опухоли.

Паралитическая ОКН. Характерны: боль, рвота, задержка газов и кала. Живот равномерно вздут, при пальпации - напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтика резко ослаблена, определяются симптомы "гробовой тишины", Лотейсема. На обзорной рентгенографии - равномерное вздутие всех участков кишечника. Лечение: устранение причины ГКН, декомпрессия назогастральных зондом, гипертоническая клизма, коррекция водно-электролитного баланса, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, бисакодил, 10% раствор NaCI 40-60 мл внутривенно), электростимуляция кишечника, перидуральная анестезия.

Спастическая ОКН. Боль приступообразный без четкой локализации, отсутствует задержка газов и кала, общее состояние удовлетворительное, живот обычный или втянут, иногда - напряжение мышц, мелкие чаши Клойберга. Лечение: устранение причины ГКН, введение спазмолитиков (атропин, но-шпа, папаверин), двусторонняя паранефральная блокада, сифонные клизмы, тепло на живот.