Острый панкреатит

П а н к р е а т и т - острое воспаление поджелудочной железы, которое сопровождается активизацией ее ферментов с последующим аутолиз ее же тканей.Воспалительный процесс может быть асептическим, особенно на ранних стадиях заболевания, и гнойным - при присоединении инфекции.

В структуре ургентной хирургической патологии острый панкреатит занимает 4-9% от всех острых заболеваний органов брюшной полости.

Основными причинами острого панкреатита являются:

- Заболевания желчных путей злоупотребление алкоголем, жирной острой пищей;

- Повышение давления в 12-ти перстной кишке, дуоденостаз, нарушение функции Фатерова соска;

- Инфицирование протоков т ткани поджелудочной железы;

- Травмы поджелудочной железы;

- Аутоиммунные процессы в организме.

Пусковым механизмом панкреатита является повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы с выделением клеточного фермента - цитокиназами.Последняя вызывает переход неактивных ферментов в активные, (трипсиногену в трипсин, хемотрипсиногену в хемопсин, липазу, амилазу, что приводит к аутолиза контактных клеток железы.

Классификация (А. А. Шалимов и соавт., 1990)

1. По морфологическим изменениям.

1) Отечный панкреатит а / серозный;

б / серозно-геморрагический.

2. Некротический панкреатит а / геморрагический;

                                                  б / жировой;

                                                  в / смешанный;

3. Гнойный панкреатит: а / первично-гнойный;

б / вторично-гнойный;

в / обострение хронического гнойного

панкреатита.

2. По степени тяжести: 1) легкая степень; 2) средний; 3) тяжелое;

4) чрезвычайно тяжелый (молниеносный).

3. По клиническому течению: 1) регрессирующий; 2) прогрессирующий;

3) рецидивирующий.

4. При наличии осложнений: 1) местные осложнения; 2) внут-ньочеревни осложнения; 3) осложнения со стороны других органов и систем.

Клиника панкреатита зависит от стадии заболевания и характера морфологических изменений в паренхиме железы (отек, панкреанекроз и др.). Главным симптомом острого панкреатита является сильная опоясывающая боль в верхней половине живот, который распространяется на поясничную область, левую половину грудной клетки; диспепсические расстройства (тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения больному.

Выявляются выраженные гемодинамические нарушения: тахикардия, аритмия, гипотония, коллапс.

При пальпации выраженная боль в проекции поджелудочной железы, положительные симптомы Керте (боль и резистентность брюшной стенки на 6-7 см выше пупка), симптом Мейо-Робсона (боль при пальпации в левом реберно-позвоночном углу) симптом Воскресенского (отсутствие пальпации брюшной аорты).

Появляются признаки капилляротоксикоза: кожный симптом Мондора (фиолетовые пятна на лице и туловище) симптом Холстеда-Турнера (фиолетовые пятна на животе); симптом Кулена (желтушность в области пупка) симптом Грюнвальда (кровоизлияния в области пупка).

Важное значение в постановке диагноза имеют лабораторные и инструментальные методы исследования. При исследовании крови наблюдаются увеличение количества амилазы (гиперамилаземия), гипергликемия - увеличение количества сахара в крови, гипокальциемия - уменьшение количества кальция, гипопротиинемия - уменьшение количества белка, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитоз, гипербилирубинемия -увеличение количества билирубина, появление метгемоглобина в крови. В анализе мочи наблюдается увеличение количества диастазы (диастазурия), увеличение количества эритроцитов (микрогематурия) и др.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить: 1) с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (перфоративная язва, острый холецистит, кишечная непроходимость и др.); 2) с заболеваниями сердца и сосудов (инфаркт миокарда, тромбозы мезентериальных сосудов и др.); 3) с почечной коликой, пиелонефритом и др.

Лечение.

При лечении острого панкреатита ведущей является консервативная терапия. Хирургическое лечение должно дополнять консервативную терапию при отсутствии эффекта от нее и развития осложнений.

Консервативное лечение начинается с обеспечения функционального покоя поджелудочной железы. Назначается голод к восстановлению моторон-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта; с помощью назогастродуоденального зонда проводится постоянная декомпрессия желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для борьбы с болевым синдромом назначаются анальгетики, спазмолитики и антигистаминные препараты; проводится паранефральная, парапанкреатична новокаиновая бы Локад; вводится 0,25% р-р новокаина 150-200 мл; в отдельных случаях проводится передуральной блокада.

Для подавления желудочной секреции назначаются атропин, папаверин, платифиллин, сандостатин и др.

Для подавления панкреатической секреции используется желудочная гипотермия (с помощью специального зонда и холодной проточной воды);назначается антиферментные терапия (контрикал, тразизол, гордокс, панкреатическая рибонуклеаза) цитостатики (5-фторуцил, фторафур - 5% - 5 мг в течение 2-3 суток.

Таким больным проводят коррекцию водно-электролитного, белкового, углеводного и других обменов.

Назначается дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, форсированный диурез и др.). При недостаточной дезинтоксикации проводится очистка крови с помощью лимфосорбция путем дренирования грудного лимфатического протока на шее в проекции ножек грудино-сосцевидной мышцы. Тяжелым больным назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия (битадион, индометацин, вольтарен и др.).

Для улучшения микроциркуляции в тканях и реологических свойств крови назначаются реополиглюкин, реоглюман, гепарин, кальциопарин, франсипарин.

Показаниями к хирургическому лечению являются ухудшение состояния больного и отсутствие положительной динамики от консервативной терапии в течение 24-48 часов и появление симптомов перитонита и деструктивного панкреатита.

Осложнения язвенной Й ХОВРОБЫ ЖЕЛУДКА и двенадцатиперстной Й КИШКИ.

Осложнения язвенной болезни - это прорыв (перфорация) и кровотечение из язвы, стеноз пилорического отдела желудка, пенетрация и малигнизация язвы

Прорывные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - осложнения язвенной болезни, стрессовых язв, а также язв ракового происхождения.Перфорация язвы может возникать спонтанно, но чаще этому предшествует физическое напряжение, что приводит к повышению внутрибрюшного и внутриорганного давления.

различают:

1. Типовая перфорацию передней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся утечкой их содержания в свободную брюшную полость и классической клинической картиной .

2. Атипичный прорыв язвы в малый или большой сальник, в полость малого сальника.

3. прикрыть перфорацию, возникающая при закрытии отверстия сальником, едой или стенкой соседнего органа.

Клиника. Главными признаками типичной перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является триада Мондора :

а) внезапный "кинжальный" боль в верхних отделах живота, распространяется по всему его пространстве;

б) напряжение мышц передней брюшной стенки (дошкоподибний, ладьевидный живот)

в) наличие язвенного анамнеза.

Вспомогательными признаками перфоративной язвы является:

1) исчезновение или уменьшение размеров печеночной тупости (65-70 %) при перкуссии (симптом Жобера) ;

2) переменчивый характер перистальтики кишечника: в первые 30-40 мин при аускультации - усиленная перистальтика (вследствие раздражения n . Vagus ), затем происходит ее снижение до полного исчезновения ( "могильная тишина", "шум начала - тишина конца" - симптом Мондора) ;

3) притупление или тупость перкуторного звука в боковых фланках живота (симптом Где Кервена), в результате накопления жидкости;

4) положительное й перитонеальный симптомы : Щеткина - Блюмберга ,;

5) вынужденное положение больного в постели - на правом боку с поджатыми ногами

6) быстрое ухудшение общего состояния: у больных развивается жажда, тошнота, возникает частое поверхностное дыхание, пульс в первые часы замедленный, появляется бледность кожи, цианоз слизистых, снижается температура тела.

По клиническому течению различают несколько стадий перфоративной язвы.

На стадии шока (6-8 ч), при перфорации и в первые часы после нее, появляется внезапная боль, которая сопровождается коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, артериальное давление снижено. Выражение лица страдальческое, больной принимает вынужденное положение, подгибает ноги к животу, не может изменить положение тела. Язык может быть влажным, живот напряжен, дошкоподибний, болезненный во всех местах.Появляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга). При перкуссии живота исчезает печеночная тупость (симптом Спижарного), возникает болезненность и нависание переднего свода прямой кишки при ее исследовании (симптом Куленкампфа, "крик Дугласа"). Если больному не оказать своевременно помощь , через 6-8 часов после перфорации интенсивность боли стихает, напряжение брюшной стенки уменьшается, картина шока сглаживается -

  наступает вторая стадия - мнимого улучшения состояния больного (через 6-8 ч от начала заболевания). Однако через 4-6 часов (12 часов от начала заболевания) состояние больного ухудшается, появляется тошнота, рвота, тахикардия (пульс частый, слабого наполнения и напряжения), снижается артериальное давление. Возникает резкое вздутие живота (паралитическая непроходимость), притупление в боковых фланках живота, и развивается

третья стадия - разлитого перитонита. Если больному по каким-то причинам не была оказана помощь в течение 24 часов от начала заболевания, развивается четвертая - терминальная стадия перфоративной язвы, после которой наступает смерть.

Важное значение для установления диагноза прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет рентгенологическое исследование органов брюшной полости, при котором обнаруживают воздух (пневмоперитонеум) между правым куполом диафрагмы и верхним краем печени (рис ...). Обзорная рентгенограмма брюшной полости, серпообразная полоска газа под правым куполом диафрагмы.

У больных с невыясненной клинической картиной перфоративной язвы проводят диагностическую фиброгастродуоденоскопию или вводят в желудок через назогастральный зонд 0,5-1 л воздуха, после чего выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости. Появление воздуха в ней свидетельствует об атипичной или прикрытую перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки.

Во всех сомнительных случаях следует проводить лапароцентез с последующим биохимическим и цитологическим исследованием полученного содержимого брюшной полости.

Лечение. При подозрении на перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. До установления окончательного диагноза категорически запрещено вводить обезболивающие, спазмолитики, наркотические препараты, давать пить больному.

Методом выбора лечения перфоративной язвы является неотложная операция. Наиболее распространенной операцией является зашивания прободной язвы.

Перед операцией всем больным проводят противошоковые мероприятия, вводят анальгетики, спазмолитики, наркотики и др. Осуществляют коррекцию водно-электролитного, белкового, углеводного и витаминного обменов по общепринятой методике. Наряду с этим, проводят коррекцию гемодинамических, макро- и микроциркуляторных нарушений (реополиглюкин, реоглюман, полифер, перфторан, гепарина), возникшие в организме.

В послеоперационный период больному в первые три дня осуществляют декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда и оксигенацию (вводят в желудок 250-300 мл В ₂ ) вместе с этим осуществляют комплексную инфузионную, детоксикационное и антибактериальную терапию.

Питание больного начинают после ликвидации пареза кишечника (с 3-4-го дня). Послеоперационная летальность при перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 3-4 % (по А. А. Шалимова, 2001г.).

Кровоточащие язвы занимают 4-е место среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляют 65-75 % всех кровотечений.Послеоперационная летальность составляет 10-12 %.

На йчастише причиной кровотечения является е розована сосуд, находящийся на дне гастродуоденальной язвы .

Величина и скорость кровотечения зависят от размеров пораженного сосуда. По частоте возникновения различают одноразовые, повторные и часто рецидивирующие кровотечения. У мужчин язвы осложняются кровотечением вдвое чаще, чем у женщин

Клиника. Гастродуоденальная кровотечение, как правило, возникает внезапно. Тяжесть состояния больного зависит от величины и скорости кровопотери.

Основными признаками желудочно-кишечного кровотечения является рвота с примесью крови ( «кофейная гуща» ), которая характерна в большинстве случаев для заболеваний желудка, при дуоденальных язвах случается редко. У больного появляются дегтеобразный стул (melaena), особенно при профузных кровотечениях и кровотечениях, продолжаются. Наряду с этим, усиливается перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), возникают кровянистые поносы. Встретившись с таким больным, медицинский работник должен решить три вопроса: 1. Какова причина кровотечения, ее источник? 2. Сколько потеряно крови? 3. продолжается кровотечение ?

Характерным признаком язвенных кровотечений является уменьшение боли в эпигастрии (симптом Бергмана).

Состояние больного резко ухудшается, возникают признаки острой кровопотери:

а) головокружение

б) бледность кожных покровов;

в) нарастает общая слабость;

г) возникают изменения гемодинамики (тахикардия, снижение артериального давления, увеличение пульсового и снижение венозного давления).

При лабораторном исследовании крови находят значительные изменения гемограммы: снижается количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

По выраженности клинической симптоматики кровотечения различают три степени кровопотери. При легкой степени кровопотери (20 % ОЦК - 1 л) у больных наблюдается однократное рвота или черные испражнения. Кровопотеря не отображается на общем состоянии больного. Пульс - в пределах 100 уд. На 1мин, артериальное давление устойчив. В анализах крови - количество эритроцитов больше 3,5х10 ¹² / л, гемоглобин - более 100 г / л, гематокрит - выше 0,3.

При средней степени кровопотери (30 % ОЦК - 1,5 л) клиническая картина характеризуется частым рвотой, молотой, резкими расстройствами гемодинамики. Больной может терять сознание. При осмотре кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз. Пульс слабый, более 100 уд. На мин, артериальное систолическое давление не превышает 90 мм рт. Ст., Количество эритроцитов в общем анализе крови составляет 2,5-3,5х10 ¹² , гемоглобин снижается до 80 г / л, гематокрит - до 0 25.

Тяжелая степень кровопотери характеризуется многократной рвотой, молотой, коллапсом. Состояние больного резко ухудшается. Возникает общая слабость, вялость. При осмотре - резкая бледность кожных покровов. Пульс слабого наполнения и напряжения (более 120 уд. В 1 мин.), Артериальное давление нестабильно - ниже 90 мм рт. Ст. Количество эритроцитов в общем анализе крови меньше 2,5х10 ¹² , гемоглобин - ниже 80 г / л, гематокрит - ниже 0,25.

Для верификации диагноза желудочно-кишечного кровотечения, кроме общего, биохимического анализа крови, коагулограммы, важное значение имеют дополнительные методы обследования: ургентная эндоскопия, рентгенологическое исследование и др.

При установлении окончательного диагноза кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут проявляться кровотечением.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка возникает у больных циррозом печени, начинается внезапно, рвотой темными сгустками крови (венозная кровь), после физического или эмоционального напряжения. У таких больных наблюдается асцит, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, ( "голова медузы»). При фиброгастроскопии обнаруживают варикозное расширение вен пищевода. При проведении спленопортоманометрии - повышенное давление (портальную гипертензию), нормальное давление в портальной системе 100-120 мм вод. Ст.

Кровотечение при раке желудка возникает при распаде опухоли и аррозии сосуды. У больных предварительно отмечается слабость, снижение аппетита, появляется тошнота, иногда рвота, прогрессирует похудения. Кровотечение проявляется рвотой и черными испражнениями. В общем анализе крови выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина, увеличение СОЭ. При фиброгастроскопичному, рентгенологическом исследовании находят опухоль желудка.

Кровотечение при полипозах желудка или двенадцатиперстной кишки: больные жалуются на постоянный тупая боль в эпигастрии, ощущение желудочного дискомфорта (тошнота, рвота). При распаде или Язвообразование полипов может возникать рвота с примесью крови и появляться кровь в кале. В общем анализе крови выявляют снижение содержания эритроцитов, гемоглобина. При фиброгастродуоденоскопия и рентгенологическом исследовании находят полипозные разрастание слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Кровотечение при эрозивном гастрите: для этих больных характерен длительный желудочный анамнез (боль в эпигастрии, тошнота, изжога, снижение аппетита и т. Д.). Решающее значение для установления диагноза имеют данные фиброгастроскопии, во время которой обнаруживают кровотечение из эрозий слизистой оболочки желудка.

Кровотечение при синдроме Мэллори-Вейса: у этих больных, как правило, отсутствует желудочный анамнез. Кровотечение возникает внезапно, во время сильного рвота, вследствие поперечного разрыва продольных складок слизистой оболочки субкардиального отдела желудка. Решающее значение для установления диагноза также имеют данные фиброгастроскопии, во время которой обнаруживают кровотечение из трещины слизистой субкардиального отдела желудка.

Лечение. Больные с острой желудочно-кишечным кровотечением должны быть госпитализированы в хирургический стационар, независимо от степени кровопотери и причины, ее вызвавшей. В разгар острого кровотечения допустимая эвакуация больного только на небольшое расстояние (в пределах района, города) под прикрытием переливания крови или ее компонентов. Больных с признаками продолжение кровотечения направляют в реанимационное отделение или в операционную. В крупных городах таких больных госпитализируют в специализированные отделения желудочно-кишечных кровотечений. Во время оказания первой медицинской помощи, больного укладывают в постель, на живот кладут пузырь со льдом (холод), внутримышечно вводят 2 мл 1 % раствора викасола, адроксон или внутривенно 10 мл 10 % раствора хлорида кальция. При наличии признаков геморрагического шока выполняют внутривенное вливание желатиноль, реоглюман, фибриногена, криопреципитата и т. Д. Транспортировка осуществляется только в лежачем положении, лучше санитарным транспортом.

Лечение больных с желудочно-кишечными кровотечениями может быть консервативным и оперативным. Консервативное лечение проводят при неуточненном диагнозе, незначительном кровотечении у больных с клиникой остановленного кровотечения, наличием сопутствующих заболеваний и противопоказаний к операции, а также в случаях отсутствия необходимых условий для выполнения операции (плавание в океане, экспедиция и др.).

Для улучшения коагуляционных свойств крови внутривенно назначают фибриноген (1 г разводят в 0,9 % растворе NaCl - 250 мл - два или три раза в сутки), 10 % раствор хлорида кальция - 10 мл, 5 % раствор Σ- аминокапроновой кислоты по 100 -150 мл через каждые 6 ч. Наряду с этим, назначают по 20-30 мл 5 % раствора Σ- аминокапроновой кислоты пить через каждые 30 мин. Вводят сухую или нативную плазму, криопреципитат, внутримышечно вводят 1 % раствор викасола до 3 мл в сутки.

Для снижения желудочной секреции назначают 0,1 % раствор сернокислого атропина, препараты регуляторных пептидов - даларгина, сандостатин. У больных с желудочно-кишечным кровотечением язвенного происхождения назначают блокаторы Н ₂ рецепторов гистамина (циметидин, или беломет, гистодил, тагомет) 200 мг 3 раза в день или ранитидин (зантак, гистак, ранисан) 0,15 г 2 раза в день, фамотидин (невофам, ульфамид, квамател) по 0,02 2 раза в день), низатидин, омепразол по 1 табл. 3 раза в день. Кроме этого, назначают антациды - маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл 3-4 раза в день.

Для пополнения кровопотери переливают компоненты крови (лучше эритроцитарную массу, плазму крови). Их необходимо переливать капельно, чтобы не перегрузить кровяное русло и не поднять артериальное давление. При кровопотерях первой степени препараты крови не переливают. При кровопотере второй степени (до 1500 мл) необходимо перелить не менее 500 мл эритроцитарной массы и плазмы; при кровопотере третьей степени (более 1500 мл) их необходимо влить не менее 750 мл. Следует помнить, что при больших кровопотерях 60 % дефицита объема циркулирующей крови пополняют за счет переливания компонентов крови (эритроцитарной, тромбоцитарной масс, плазмы, альбумина и т. Д.), А остальные - за счет кровезаменителей (перфторана, реополиглюкина, реоглюман, желатиноль и т. д.). Вообще, соотношение перелитой крови и кровезаменителей должно составлять 1: 3, и лишь при тяжелых кровопотерях - 1: 1. На практике восполнение кровопотери регулируют, как правило, по показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, венозное давление) и гемограммы (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).

После остановки кровотечения больным рекомендуют соблюдать постельный режим в течение 8-10 дней. Если нет показаний к операции, больного начинают кормить, для этого лучше использовать диету Мейленграхта. В ее состав входит манная или протертая рисовая каша, яйца, овощные пюре, протертое мясо, масло, сахар. Пищу принимают по 100-150 мг каждые 3 часы в охлажденном виде. Диету постепенно расширяют. Прием пищи нейтрализует соляную кислоту, уменьшает голодную перистальтику, чем создает условия для формирования тромба и остановки кровотечения.

Наряду с этим, для остановки кровотечения используют и эндоскопические методы. Так, при эрозивном гастрите поверхность слизистой оболочки желудка орошают 5 % раствором Σ- аминокапроновой кислоты или 3 % раствором перекиси водорода, 0,2 % раствором тромбина. Для остановки кровотечения из язвы на нее наносят клей МК-6, МК-8, "Лифузоль", "Статизоль". При необходимости проводят электрокоагуляцию сосуды, кровоточит. При кровотечениях из полипов осуществляют эндоскопическую полипэктомию. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода под контролем эндоскопа с помощью специального инжектора можно вводить в них склерозувальни препараты (тромбовар, варикоцид, вистарин, 70 ⁰ спирт и др.). Для уменьшения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяют зонд Блэкмора (рис.

Наряду с этим, для уменьшения портального давления вводят капельно 1 мл (10 ЕД) питуитрина в 200 мл 5 % раствора глюкозы. Вследствие сокращения гладкой мускулатуры кишечника и спазма артерий брюшной полости давление в портальной системе уменьшается на ¹ / ₃ . Питуитрин нельзя вводить при других кровотечениях. Следует отметить, что консервативные и эндоскопические методы остановки кровотечения во многих случаях являются временными и позволяют выиграть время для подготовки больного к операции.

При решении вопроса о хирургическом лечении больных с желудочно-кишечными кровотечениями различают следующие виды операций:

1. Срочные, которые проводят после госпитализации больных при наличии пульсирующей или струйной кровотечения из сосудов дна язвы, а также у больных с рецидивной кровотечением из язвы, установленной эндоскопически.

2. Отложенные, выполняющих в ближайшие 2-3 суток с момента госпитализации: у больных с капиллярной желудочно-кишечным кровотечением, продолжается; у больных с остановленным кровотечением и высокой вероятностью рецидива кровотечения (тромбована сосуд, рыхлый тромб на дне язвы).

3. Плановые, которые выполняют после надежно остановленного кровотечения, стабилизации основных показателей гомеостаза, улучшение общего состояния больного.

Малигнизация язвы - перерождение язвы в рак. Такое перерождение наиболее часто наблюдается у больных с желудочными язвами. Перерождение язв двенадцатиперстной кишки наблюдается редко.

Клиника. Перерождение язвы в рак сопровождается своеобразной клинической картиной. У больных уменьшается интенсивность боли, он становится постоянным, исчезает аппетит, появляется отвращение к пище. Наряду с этим, теряется интерес к работе, семье, окружающим. Появляется общая слабость, снижается работоспособность. Постепенно присоединяются и другие признаки ракового перерождения; ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, срыгивание тухлым, неприятный запах изо рта, бледность и землистый цвет лица, прогрессивное похудения. При локализации опухоли в пилорическому отделе желудка формируется симптомокомплекс стеноза привратника. Важное значение для установления диагноза имеют данные рентгенологического исследования: дефект наполнения, ригидность и сглаженность складок слизистой, отсутствие перистальтики и т. Д. Решающее значение для верификации перерождение язвы в рак имеет фиброгастроскопия, биопсия и гистологическое исследование. С лабораторных методов важные исследования желудочного сока и промывных вод желудка на атипичные клетки.

         Лечение. Больные с малигнизированных язвами подлежат хирургическому вмешательству. Выбором метода операции является расширенная резекция желудка с удалением большого и малого сальников или гастрэктомии.