Острый холецистит

Острый холецистит среди острых хирургических заболеваний брюшной полости занимает второе место после аппендицита и составляет 12-15% от общего их количества. Женщины болеют в 3-5 раз чаще, чем мужчины. С возрастом эта разница уменьшается. Бескаменный холецистит встречается в 5-10% случаев.Частота послеоперационных осложнений при этом заболевании составляет 20-30%, а послеоперационная летальность к оливаеться на уровне 4-19%.

Основными причинами острого холецистита являются:

1. Желчекаменная болезнь; полигенетическим желчного гипертензия,

2. энтерогенным путь инфицирования (восходящий) при явлениях застоя в желчевыводящих системе; гематогенный путь - по системе воротной вены при заболеваниях кишечника; лимфогенный путь при воспалительных процессах в соседних органах.

Клиническая классификация (по А.А.Шалимова, 1976).

1. Каменный холецистит. 1) неосложненный холецистит. 2) катаральный (калькулезный или бескаменный. 2. Деструктивный (флегмонозный, флегмонозно-язвенный, гангренозный).

2. бескаменном холецистит. 1) обтурационный: а) водянка желчного пузыря; б) флегмона желчного пузыря; в) эмпиема желчного пузыря; г) гангрена желчного пузыря. 2. Перфоративний: а) с местным перитонитом; б) с разлитым перитонитом. 3. Острый холецистит, осложненный поражениями желчных путей: холедохолитиаз, холангит, стриктура холедоха, папиллит, стеноз фатерова соска. 4. Острый холецистопанкреатит. 5. Острый холецистит, осложненный желчный перитонитом.

Клиника и диагностика.

У больных наблюдается острое начало заболевания на почве нарушения диеты (жареная, жирная, острая пища, алкоголь, яйца, кремы, грибы и др.).Появляется резкая боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку и ключицу, иногда в правую руку, за грудину, в эпигастральную область.Возникает горечь во рту, тошнота, рвота. При объективном исследовании выявляются иктеричность склер, желтушность кожных покровов. При пальпации отмечаются боли в правом подреберье, в эпигастрии; оказывается напряжение мышц брюшной стенки различной интенсивности; увеличен, напряжен и болезненный желчный пузырь.

Патоанатомичнимы симптомами являются:

- Симптом Ортнера - болезненность при перкуссии в области правой реберной дуги;

- Симптом Мерфи - усиление боли при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха;

- Симптом Кера - усиление боли при пальпации в точке желчного пузыря;

- Симптом Георгиевского-Мюси (френикус симптом) - резкая боль при надавливании ножек правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Наряду с этим у больных появляются признаки инфекции и интоксикации организма - повышенная температура тела от субфебрильной до высокой, тахикардия, появляется тенденция к снижению атртериального давления, язык сухой обложен серым или белым налетом.

При лабораторном исследовании в общем анализе крови обнаруживаются лейкоцитоз и зсив лейкоцитарной формулы влево; уменьшение количества эритроцитов; ускоренная СОЭ, при биохимическом исследовании крови может быть увеличение билирубина (с второго дня после обострения); повышение щелочной фосфатазы, аминотрансферазы; повышение активности амилазы крови и мочи.

При рентгенологическом исследовании на обзорной рентгенограмме органов брюшной полости, у 15-20% больных находят рентгеноконтрастные конкременты. По данным УЗИ в 90-95% случаев удается выявить конкременты, увеличенный желчный пузырь, отек его стенки. В исключительных случаях используется лапароскопия.

Дифере н ный диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, прорывной язвой желудка и 12-перстной кишки, правосторонней почечной коликой и правосторонним пиелонефритом, инфарктом миокарда (абдоминальная форма), правосторонней нижньодолевою пневмонией, правосторонним опоясывающий лишай. Все больные с приступом острого холецистита требуют постоянного внимания.

Лечение. Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические отделения. Таким больным назначается постельный режим, голод, холод на правое подреберье. Для борьбы с болевым синдромом проводится: а / паранефральная блокада по О.В.Вишневським; вагосимпатическая блокада блокада круглой связки печени по М.Д.Лорен-Энштейном; блокада забрюшинного пространства с Л.Романом;

б / назначаются анальгетики: р-н анальгина 50% 2,0-4,0 мл в / м, в / в, р-н баралгина 5,0 мл в / м, в / в; р-н промедола 1-2% 1,0 п / к, в / в;

в / спазмолитики - р-н атропина 0,1% 1,0 мл п / к; р-н эуфиллина 2,4% 5,0-10,0 мо в / в; р-н платифиллина 0,2% 1,0-2,0 мл п / к, в / в; р-н папаверина 2% 2,0-4,0 мл в / м, в / в; р-р новокаина 0, 25-0,5% 150,0-200 мл в / в; но-шпа 2,0 п / к, в / в; нитроглицерин, метацин.

г / антигистаминные препараты - р-н димедрола 1% 1,0-2,0 п / к; р-н супрастина 1,0-2,0 мл п / к; р-н пипольфена 2,5% 2,0 мл в / м.

Проводится противовоспалительная терапия - антибиотикотерапия с учетом флоры и чувствительности, назначаются сульфаниламидные препараты, кортикостероиды. Назначается детоксикационная терапия 5-10% раствор глюкозы 500, 0-1000,0 мл в / в с инсулином; р-н Рингера 500,0-1000,0 мл в / в; витамины группы В, С 5% 5,0-10,0 мл в / в; гемодез 00, 0-400,0 в / в и др.

По характеру выбора хирургического вмешательства различают:

1. Вынужденные операции, проводимые по жизненным показаниям в течение 2-3 часов после поступления больного с холециститом осложненным перитонитом.

2. Срочные операции, проводимые через 24-72 часа при ухудшении состояния больного, нарастании клинических симптомов заболевания и при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

3. Отложенные операции проводятся в плановом порядке через 7-14 дней после затихания явлений острого холецистита, нормализации температуры тела, лейкоцитоз, РЗЭ.

Особенности оперативного вмешательства. Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия.

В первые 3-4 суток после операции лечебные мероприятия должны включать медикаменты, направленные на восстановление энергетических затрат (переливание белков, жиров, углеводов), направленную коррекцию водно-электролитного обмена, снятия боли, борьбу с микрофлорой (антибиотики, сульфаниламиды) и гиперкоагуляции крови ( гепарин, кальцинорин, фраксипарин) под контролем свертывающей системы.