29.3. Вывихи

Вывих плеча ( luxation humeri ) встречается часто и составляет до 60% всех вывихов. Это можно объяснить его анатомо-физиологическими особенностями. Этот сустав относится к шарообразных, в которых несоответствие между размерами головки плечевой кости и суставной поверхности и движущихся во все стороны. При этом сумка плечевого сустава закреплена слабо. Площадь поверхности головки сталкивается с суставной впадиной незначительна.

В зависимости от положения головки плечевой кости вывихи бывают: передние (подключичная, пиддзьобоподибний), нижние и задние. Чаще всего встречаются передние (75%) и нижние (23%) вывихи, при последних головка смещается в подмышечную впадину. Вывих назад встречается редко.

Вывих плечевого сустава происходит, как правило, при падении на вытянутую руку.

Клиника. При наиболее распространенной форме - переднем (пиддзьобоподибному) вывиха, возникает деформация плечевого сустава, резкая болезненность и нарушение функции конечности. Вывихнутая рука находится в отведенном положении. Поврежденное плечо опущено. Голова больного наклонена в сторону вывиха, или же больной держит руку согнутой в локте; предплечья поддерживает здоровой рукой. Вследствие отсутствия головки на обычном месте имеющееся вдавливания мягких тканей в области дельтовидной мышцы ниже выступающего акромиального отростка. Чувствуется упругое сопротивление мышц. Во клювообразным отростком пальпируется вывихнутая головка.

При подключичной вывиха признаки те же, только головка пальпируется под ключицей. При нижнем вывихе плеча головка находится в подмышечной ямке, наряду с этим, отмечается удлинение конечности, тогда как при пиддзьобоподибному и подключичной вывихах наблюдается ее укорочение.

Следует отметить, что ненормальная пассивная подвижность сустава свидетельствует о переломе шейки плеча. Затруднения движений и даже невозможность их скорее присуще вывиха. Для установления диагноза используют рентгенографию сустава в двух проекциях.

Лечение. Вправление вывиха плеча проводят под местным или общим обезболиванием. При переднем вывихе лучшим методом вправление способ по Кохером или Джанелидзе.

С 4-го дня можно выполнять движения в суставе, массаж и лечебную физкультуру. Работоспособность восстанавливается через 30-40 дней после вправления. Вправление застарелых вывихов возможно в сроки до 4 недель. При невправимых вывихах осуществляют открытую репозицию с помощью операции.

Вывихи предплечья ( luxatio cubiti ) с устричаються, как правило, у молодых людей и занимают второе место после вывиха плеча. Вывихи могут быть полными (прикосновение суставных поверхностей не сохраняется) или неполными, при которых ощупь суставных поверхностей сохраняется. Различают задние (встречаются чаще всего), передние и боковые вывихи. Сравнительно редко наблюдаются изолированные вывихи отдельных костей предплечья. Вывихи предплечья могут сочетаться с переломами костей предплечья, повреждениями нервов и сосудов. Механизм вывиха - падение на ладонь вытянутой вперед руки.Чаще всего происходят вывихи обеих костей предплечья назад и вперед.

Клиника. Поврежденная рука слегка согнута в локтевом суставе, здоровой рукой пострадавший поддерживает поврежденную руку за кисть. Активные движения невозможны, пассивные - резко ограничены из-за болезненность и пружинящий сопротивление. Конфигурация сустава изменена. Сзади резко выступает локтевой отросток, от которого идет сухожилия трехглавой мышцы, образуя вогнутую дугу. Спереди в локтевом сгибе пальпируется конец плечевой кости. Предплечье укороченное на 2-3 см, плечо, наоборот, кажется удлиненным. Диагноз уточняется с помощью рентгенографии.

Лечение . Вправления вывиха предплечья осуществляют под местным или общим обезболиванием. Его можно проводить с помощью вытяжения в положении максимального разгибания конечности в локтевом суставе с последующим сгибанием и потягиванием за предплечья, в результате чего суставной отросток плеча сползает и становится на место. После вправления вывиха и ммобилизацию конечности осуществляют косынкой или гипсовой лонгетку на 10-12 дней, после чего позволяют осторожны активные движения, начинают лечебную физкультуру, массаж, тепловые процедуры.

Вывих кисти возникает при падении на разогнутую или согнутую руку. Эти вывихи бывают в виде тыльных вывихов (дорсальных - вследствие гиперэкстензии) или ладонных (волярних - вследствие гиперфлексии).

Клиника. У пострадавших возникает резкая боль, ограничение движений в променево- запястного суставе, его деформация. При пальпации определяются костные выпячивания. Для установления диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Лечение. При всех вывихах кисти поврежденную конечность иммобилизуют посредством шины Крамера (фанеры, дощечки и т. Д.) Или косынки и направляют больного в травмпункт или стационар. В стационаре после обезболивания вывих вправляют путем сильного вытяжения кисти по длине и легкого нажатия на выступающие кости. После вправления вывиха на кисть накладывают тыльную гипсовую шину от локтя до головок пястных костей, с установкой кисти в нормальном физиологическом положении. Срок иммобилизации -3-4 недели.

Вывих пальцев кисти: чаще всего встречается вывих I пальца кисти. В большинстве случаев он вивихуеться в пястно-фаланговом суставе в тыльную сторону, реже в ладонную. Вывих большого пальца руки происходит из-за чрезмерного сгибания или разгибания его и разрыва суставной капсулы. Основная фаланга смещается по направлению к тыльной стороны пястной кости. Большой палец приобретает форму крючка. Активные и пассивные движения отсутствуют.Распознавание вывиха большого пальца не составляет труда.

Лечение. Для вправления вывиха больного кладут на перевязочный стол, помощник захватывает обеими руками запястья, хирург фиксирует основную фалангу, разгибает сустав и одновременно смещает основу и фаланги относительно пястной кости. Смещение основы и фаланги с головки пястной кости приводит к вправление вывиха. После контрольной рентгенограммы палец в положении легкого сгибания и отведения фиксируют на 12 -14 дней гипсовой повязкой.

Травматический вывих бедра встречается в 3-7% случаев от общего числа вывихов. Наиболее часто возникает при падении с высоты, автомобильных и железнодорожных катастрофах и т. Д. Головка бедра, в зависимости от механизма травмы, состояния связочного аппарата, смещается назад или вперед. Задний вывих может быть подвздошной или седалищным, передний - Запирательный или лобковым.

Клиника. Вывих бедра сопровождается сильной болью. Активные и пассивные движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений бедро пружинит. Поврежденная конечность короче здоровой на 2-7 см, в зависимости от характера вывиха. При подвздошной вывиха нога выпрямлена, приведена и повернута внутрь. Колено поврежденной ноги касается бедра здоровой, а и палец лежит на тыльной поверхности здоровой ступни. Головка пальпируется в подвздошной ямке. При ягодичном вывиха головка определяется в ягодицы. Нога согнута, приведена и повернута внутрь.

При Запирательный вывиха нога согнута и повернута наружу, бедро отведено, головка пальпируется в области запирательного отверстия.

  Для лобкового вывиха характерна следующая картина: нога выпрямлена, возвращена наружу и немного отведена, отмечается незначительное укорочение конечности (до 2 см), головка пальпируется под паховой связкой. Диагноз уточняется с помощью рентгенограммы.

Лечение. Вправление вывиха бедра осуществляют под наркозом с мышечными релаксантами короткого действия. Вправление можно провести и под местной анестезией (20 мл 2% раствора новокаина).

Через 20 мин после расслабления мышц помощник фиксирует таз руками, хирург становится позади, сгибает ногу в коленном суставе, немного отводит и роту ее наружу. Затем своим коленом надавливает на подколенную ямку вывихнутой ноги - это приводит к вправление головки с характерным щелчком.

Способ Кохера. Больного укладывают спиной на пол, помощник держит таз. При задних вывихах хирург захватывает обеими руками бедро и голень, сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом и тянет вверх. Если вправление не наступило, бедро отводят и возвращают внутрь. Вправление определяется характерным щелчком и воспроизведением пассивных движений.

При передних вывихах также выполняют вертикальную тракцию бедра, но потом ногу приводят и возвращают внутрь.

После вправления обязательно осуществляют рентгенологический контроль. Иммобилизация конечности достигается с помощью гипсовой лонгеты или липкопластирного вытяжения. Через 5-6 дней больной может выполнять активные движения. Через 30 дней ему разрешают вставать и ходить с костылями.Работоспособность восстанавливается через 3 месяца.

Вывих надколенника встречается редко, возникает в результате прямой травмы. Вывих могут быть полным и неполным. По характеру смещения надколенника выделяют боковые вывихи, при которых надколенник смещается наружу или внутрь, торсионные, при которых надколенник поворачивается вокруг своей оси на 10 ⁰ или больше. Боковые вывихи встречаются чаще, при них происходит разрыв суставной капсулы.

Клиника. После травмы возникает боль в области коленного сустава, ограничение активных и пассивных движений. Нога согнута в коленном суставе, голень повернута наружу. Сустав расширен в поперечном диаметре при боковых вывихах, в передне-заднем - при торсионных.

При пальпации край надколенника определяется, если вывих торсионный с поворотом на 90 ⁰ . Диагноз уточняют по данным рентгеновского снимка. Вывихи надколенника могут сопровождаться значительным гемартрозом.

Лечение. Вправление вывиха происходит под наркозом или местной анестезией. Хирург сгибает ногу больного в тазобедренном суставе, максимально разгибает в коленном и, надавливая на надколенник, вправляет его. При значительном гемартрозе показана предыдущая пункция сустава и удаления крови. После вправления надколенника назначают постельный режим, фиксацию коленного сустава осуществляют гипсовой лонгетой или тутором в неделю. В течение нескольких дней больной ходит с костылями. Повязку снимают через 3 недели, назначают физиотерапию, массаж и лечебную гимнастику. При неискусных вывихах (с поворотом надколенника вокруг оси) показано хирургическое лечение.

Вывих голени встречается сравнительно редко (1,5%) благодаря прочности связочного аппарата коленного сустава. Вывих голени всегда сопровождается разрывом боковых и крестообразных связок. Большеберцовая кость может быть вывихнутая вперед, назад, в сторону (наружу или внутрь). Боковые смещения кости сопровождаются наиболее тяжелыми повреждениями связочного аппарата. Вывихи большеберцовой кости приводят к значительному кровоизлияния в полость сустава. При задних вывихах могут сдавливаться или разрываться сосуды и нервы, расположенные в подколенной области, с нарушением кровообращения в голени и ступни.

Клиника. Активные и пассивные движения невозможны, концовка выпрямлена, смещена внутрь или наружу. Коленный сустав деформирован. При передних вывихах большеберцовая кость резко выступает кпереди, при задних - кзади. При повреждении сосудисто-нервного пучка пульс на тыльной поверхности стопы не определяется, кожа бледная и синюшная, выявляются расстройства чувствительности, параличи. Диагноз уточняют по данным рентгенограммы.

Лечение. Принимая во внимание опасность нарушения кровообращения, вправление проводят пораньше. Необходима анестезия: местная, спинномозговая или наркоз. Больного кладут на спину, один помощник проводит извлечения за голень, второй - удерживая бедро, за нижнюю треть, осуществляет противовес. Хирург, нажимая одной рукой на дистальный отдел бедра, второй выполняет вправление большеберцовой кости, рассчитав ее смещения. После вправления проводят пункцию сустава для удаления излишков крови и накладывают глубокую гипсовую лонгету на 2-2,5 месяцев. Нагружать ногу разрешают только через 5 недель.

Работоспособность восстанавливается не раньше чем через 3-3,5 месяца.

При боковых вывихах с разрывом связок показано оперативное вмешательство для восстановления связочного аппарата с фиксацией в гипсовой повязке.

Вывихи ступни отличаются большим разнообразием. Относительно надступаковои кости вывихи могут быть под- и надступаковимы (встречаются редко, чаще сочетаются с переломами лодыжки) и СТУПАКОВ. В последнем случае Ступакова кость остается связанной с костями голени, кости ступни смещаются вперед, назад, в сторону или внутрь.

Клиника. У пострадавших быстро возникает гематома и отечность стопы. Диагноз устанавливают легко, так как имеется характерная деформация и нарушение функции стопы. Возможны изолированные вывихи СТУПАКОВ кости, пяточной кости, вывихи в передплеснових (суставе Шопара) или плюсневых суставах (суставе Лисфранка), а также вывихи и пальца ступни. Для уточнения характера повреждения ступни выполняют рентгеновский снимок

Лечение. Вправление вывиха проводят после обезболивания. Ассистенты удерживают и оттягивают голень и ступню. Хирург осуществляет вправление вывиха в соответствующем направлении. После вправления вывиха на ступню и голень накладывают циркулярную гипсовую повязку на 3-4 недели.

. переломы

Перелом плечевой кости возникает при прямой травме или падении на вытянутую руку. Различают переломы верхнего отдела, диафиза и нижнего еддилу плечевой кости

Клиника. Клинические признаки зависят от характера перелома и смещения отломков. При переломах верхнего отдела плечевой кости возможные переломы головки, анатомической шейки, большого или малого холма, хирургической шейки плечевой кости. Наиболее часто встречается перелом хирургической шейки. Он может быть: в виде убитого перелома без смещения отломков; аддукцийного, который характеризуется отводом центрального отломка и его ротацией наружу, а периферический отломок тоже смещен наружу и вверх; абдукционных перелома, при котором центральный отломок приведен и ротирована наружу, а периферическое смещен кпереди и поднятый вверх .

Аддукцийний и абдукционных переломы шейки плечевой кости могут быть со смещением или без такового. Смещение отломков при переломах плечевой кости возникает в результате оттяжки мышцами плечевого пояса центрального или периферического отломков.

При убитых переломах верхней трети плечевой кости пострадавшие жалуются на боль в области плечевого сустава. Активные и пассивные движения ограничены. В области сустава возникает гематома, отек и деформация. При переломах со смещением все симптомы выражены лучше. Участок плечевого сустава деформирована, отмечается укорочение конечности. Пассивные движения сопровождаются костной крепитацией. При пальпации через подмышечную область удается прощупать центральный конец периферического отломков. Давление обломки на сосудисто-нервный пучок может вызвать парезы, парестезии, нарушения венозного оттока в виде отека и цианоза кожи дистальных отделов конечности, нарушения чувствительности.

При диафизарных переломах возникает боль, гематома, отек, деформация плеча в средней трети. При пассивных движениях определяется патологическая подвижность, костная крепитация, резкая болезненность. При переломах со смещением конечность укорочена. Часто наблюдается повреждение лучевого нерва, а также сжатие или разрыв плечевой артерии и вены с нарушением питания дистального отдела конечности.

При переломах нижнего конца плечевой кости у пострадавших возникает отечность локтевого сустава и деформация нижней трети плеча. Они могут быть внесуставными (надмыщелковый) и внутрисуставные овыми (мыщелкового) .

Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденной конечности косынкой или сетчатой шиной Крамера. Шину моделируют по верхней конечности, обкладывают ватой и фиксируют бинтами. Шина должна захватывать всю конечность от пальцев до плечевого сустава здоровой руки. В стационаре выбор метода лечения перелома плечевой кости зависит от характера перелома.

При вколочена переломах верхнего отдела плечевой кости иммобилизацию конечности осуществляют гипсовой повязкой до сращения отломков. Место перелома обезболивают (вводят 20 мл 2% раствора новокаина). Локоть должен быть согнут под углом 60-70 ⁰ . Со 2-го дня начинают лечебную физкультуру, постепенно увеличивая объем движений, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Работоспособность восстанавливается через 5-8 недель. При абдукционных переломах применяют аналогичный метод лечения. Движения в пальцах и лучезапястном суставе выполняют со 2-го дня, а в плечевом суставе - с 8-го дня.

При абдукционных переломах со смещением репозицию отломков осуществляют под местной анестезией. Фиксацию перелома проводят с помощью отводной шины и скелетной или липкопластирного вытяжения. Активные движения начинают с первых дней в дистальных, а затем и в центральных суставах.Продолжительность вытяжения - до 5 недель. Положение отломков периодически контролируют рентгенологически. Работоспособность восстанавливается через 8 недель.

При диафизарных переломах и переломах нижнего отдела конечности репозицию отломков осуществляют под местной анестезией по центральному обломка с иммобилизацией конечности шиной (ЦИТО, Богданова, Ланда и т. Д.) В положении отведения плеча на 90 ^в и смещение кпереди до 30-40 ^в отношении фронтальной плоскости. Срок иммобилизации - 6-8 недель. Работоспособность восстанавливается через 8-12 недель.

При невозможности репозиции отломков консервативным путем выполняют оперативное вмешательство. При лечении этих переломов следует помнить о возможности повреждения нервных стволов и кровеносных сосудов конечности, что приводит к нарушению ее функции.

Перелом костей предплечья встречается примерно у 25% всех случаев переломов костей. Различают переломы верхней трети, диафиза и нижней трети костей предплечья.

Клиника. К переломов верхней трети костей предплечья относятся переломы локтевого и венечного отростков локтевой кости и головки лучевой кости. Они могут быть вне- и внутрисуставными. При обследовании определяются припухлость сустава, невозможность разгибания, болезненность при пальпации, иногда определяют костную крепитацию. При переломах костей диафиза наблюдается перелом двух или одной кости предплечья со смещением или без смещения. В месте перелома возникает боль, отмечаются нарушения функций, деформация предплечья, отек и гематома. Перелом только одной кости без смещения диагностировать сложнее. Болезненность при пальпации и при нагрузке по оси предплечья свидетельствует о переломе.

При переломах нижнего конца лучевой кости наиболее часто обнаруживают перелом лучевой кости. Он возникает при падении на вытянутую руку, в основном у пожилых людей. Перелом локализуется на 2 см выше суставной поверхности лучевой кости. В 60-80% случаев одновременно возникает перелом шиловидного отростка локтевой кости. Переломы луча могут быть без смещения и со смещением отломков, в последнем случае в нижней трети предплечья возникает деформация, которая определяется на глаз. Для уточнения места и характера перелома делают рентгеновский снимок.

Лечение. При переломах костей предплечья транспортную иммобилизацию проводят шиной Крамера, наложенной на разгибательных поверхностях.Локтевой сустав сгибают под углом до 90 ⁰ , шину фиксируют мягким бинтом или косынкой .При переломах костей верхней трети предплечья без смещения после анестезии места перелома накладывают гипсовую повязку или лонгету. Локоть сгибают, повязка захватывает предплечье и плечо. Снимают повязку через 3 недели, работоспособность восстанавливается через 8 недель. При переломах венечного отростка подобную повязку при согнутом до 100 ⁰ локти накладывают на 3 недели. Аналогично лечат переломы шейки и головки лучевой кости.

При переломах со смещением локтевого отростка применяют оперативную фиксацию отломков. При раздроблении и смещении головки лучевой кости показаны резекция головки или хирургическое вправление отломков.

При диафизарных переломах и переломах нижней трети костей предплечья без смещения накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье при согнутом под прямым углом локтевом суставе. Продолжительность иммобилизации от 6 до 8 недель. При переломах со смещением, после обезболивания, проводят репозицию, после чего иммобилизуют конечность гипсовой повязкой, наложенной на плечо и предплечье сроком до 8 недель.

При неудаче закрытой репозиции ее осуществляют с помощью операции и фиксации отломков спицами или металлическими пластинками ..

Переломы бедренной кости относятся к категории тяжких повреждений. Они составляют от 3,5 до 6,4% всех переломов. По локализации переломы бедренной кости делят на: 1) переломы верхнего конца кости - перелом головки, шейки и вертлюгов (мижвертлюжни и черезвертлюжни) 2) переломы диафиза бедренной кости (пидвертлюжни, а также верхней, средней и нижней трети) 3) переломы дистального конца (переломы надмыщелков и мыщелков) бедренной кости .

Клиника. При переломах верхнего конца бедренной кости больные жалуются на боли в тазобедренном суставе, нарушение функции конечности после падения на бок. При этом нога повернута наружу, а внешняя сторона ступни касается кровати или кушетки, на которой лежит больной. Он не в состоянии поднять ногу, возникает симптом "прилипая пятки". При переломах шейки бедренной кости постукивание по пятке вызывает сильную боль в тазобедренном суставе. При осмотре отмечается припухлость, гематома в области тазобедренного сустава, а при черезвертлюжних и переломах со смещением - укорочение конечности. При переломах со смещением наблюдают усиленную пульсацию бедренных сосудов под пупартовой связкой. Следует отметить, что при переломах верхней части бедренной кости без смещения отломков все симптомы могут быть сглажены: Нет укорочение конечности, ротации ступни, больные могут передвигаться самостоятельно.

Переломы диафиза бедренной кости, как правило, сопровождаются смещением костных отломков, значительным повреждением мягких тканей, иногда сжатием или разрывом сосудисто-нервного пучка. За счет смещения отломков возникает деформация, укорочение конечности, значительный кровоизлияние в мягкие ткани, а большая зона нервной патологической импульсации часто приводит к развитию тяжелого травматического шока. Для определения состояния сосудисто-нервного пучка исследуют пульсацию на периферических артериях, чувствительность и активные движения ступни.

Переломы дистального конца бедренной кости бывают в виде повреждения латерального или медиального мыщелка. При переломах обеих мыщелков часто центральный осколок выступает между ними и приводит к значительному смещению и деформации коленного сустава. Функция сустава нарушена

Окончательно диагноз перелома устанавливают после рентгенографии бедра в двух проекциях.

Лечение. При переломах бедренной косички, для создания покоя и предупреждения дополнительного травмирования тканей костными отломками накладывают транспортную шину Дитерихса. Транспортируют этих больных на носилках в лежачем положении на спине. В стационаре при убитых переломах шейки бедра накладывают гипсовую циркулярную повязку (короткий тазовый тутор до коленного сустава). Срок иммобилизации - 12 недель. Эти больные могут лечиться амбулаторно, начиная с 3-5-го дня после наложения гипса, им можно ходить с костылями, постепенно нагружая конечность.

При переломах со смещением шейки бедра сначала проводят вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом до 12 кг. Вправление отломков периодически контролируют рентгенологически, после сопоставления отломков осуществляют остеосинтез с помощью трехлопастного гвоздя, после чего н АСТА рост кости .

Гвоздь удаляют через год. Без операции такие переломы НЕ срастаются и больные практически не могут пользоваться конечностью.

Основным методом лечения вертлюжных переломов является скелетное вытяжение. После репозиции отломков и надежной консолидации (8-9 недель) больному накладывают кокситну повязку на 4-6 недель. Работоспособность восстанавливается через 4-5 месяцев. При невозможности вправления и удержания отломков с помощью скелетного вытяжения, а также если больной не в состоянии перенести длительный постельный режим, показана операция. Для фиксации отломков применяют трехлопастный гвоздь с дополнительной боковой накладкой. Остеосинтез позволяет рано активизировать больных и, таким образом, избежать тяжелых последствий, которые возникают при длительном постельном режиме. При диафизарных переломах применяют скелетное вытяжение, если таким образом не удается сопоставить отломки - выполняют открытую репозицию с последующей фиксацией костных фрагментов металлическими пластинками или стержнями Богданова. При переломах мыщелков бедренной кости используют аппарат Новаченко, если не удается их вправить и восстановить конгруэнтность суставных поверхностей, осуществляют оперативное лечение. Фиксацию отломков проводят специальными шурупами. Достаточно часто для репозиции и фиксации костных фрагментов бедренной кости используют компрессионно-дистракционный металлоостеосинтез с помощью аппаратов Г.А.Елизарова, А.Н. Гуду шаурму или О.М. Единак .

Переломы костей голени бывают разнообразные: переломы мыщелков большеберцовой кости, диафизарные переломы двух костей или изолированные переломы большеберцовой и малоберцовой костей, переломы лодыжек изолированы и в комбинациях с переломами дистального отдела большеберцовой кости.

Переломы возникают при прямой, а также при непрямой травме. Переломы костей могут быть поперечными, косыми, винтовыми, осколочными. Часто наблюдаются открытые переломы, особенно в средней трети голени, где передняя поверхность большеберцовой кости покрыта непосредственно кожей.

Клиника. Переломы мыщелков большеберцовой кости могут сочетаться с травмой менисков, разрывом связочного аппарата коленного сустава и повреждением головки малоберцовой кости .

В месте перелома отмечается сильная боль. Движения конечности болезненны, функция ее нарушена, наблюдается отек, гематома и деформация коленного сустава. При диафизарных переломах костей голени возникает ее деформация, быстро образуется гематома, при пальпации определяют крепитацию.Переломы лодыжек берцовых костей достаточно часто сочетаются с подвывихом стопы кпереди, назад, внутрь и наружу. У больных возникает болезненность, гематома, отек и деформация в области голеностопного сустава.

Диагностические трудности могут возникать при переломах малоберцовой кости без смещения, когда симптомы являются стертыми, а функция конечности сохранена. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенографии в двух проекциях.

Лечение. При оказании первой помощи иммобилизацию конечности осуществляют шинами Крамера: одну шину накладывают по задней поверхности голени, ступни, вторую - по боковой поверхности голени. Шины перекладывают слоем ваты и фиксируют мягкими бинтами. При переломах костей голени без смещения накладывают гипсовую повязку, которая захватывает ступню и доходит до средней трети бедра. Продолжительность иммобилизации - 6-8 недель, после этого повязку снимают, назначают массаж и лечебную физкультуру.

При переломах со смещением после анестезии накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость. Репозиция осуществляют бременем до 6 кг.Периодически конт роль состояние отломков .

После образования мозоли накладывают гипсовую повязку, в которой больной ходит с костылями, потом с палочкой. Через 4-6 недель повязку снимают, назначают массаж, лечебную физкультуру.

При открытых переломах, интерпозиции мягких тканей, невозможности удержания отломков показано хирургическое лечение: интрамедуллярный остеосинтез стержнем или фиксация костей металлическими пластинка мы, гвозди, шурупы .

Дополнительно для иммобилизации накладывают гипсовую повязку или лонгету. Больной сначала ходит с костылями, а потом с палочкой. Регенерацию кости контролируют рентгенологически.

При переломах костей голени часто применяют компрессионно-дистракционный остеосинтез при помощи аппаратов Г.А. Елизарова, А.Н. Гудушаури или О.М. Единак.

  29.5. Костно-суставной туберкулез. Болеют преимущественно дети и подростки, пояс ню ется особенностями детского организма, в частности усиленным ростом и под выше на кровоснабжением костей. Микобактерии туберкулеза проникают гема тогенним путем из других туберкулезных очагов.Возникновению заболевания способствуют вирулентность, массивность туберкулезной инфекции, травма, переохлаждение, неудовлетворительные санитарно-бытовые условия. Как правило, поражается костная ткань метафиза, что приводит к возникновению пер виновного остита. Костная ткань в этом месте рассасывается (Рера ция), в результате чего образуется полость (каверна) с зернистым распадом и мелкими костными секвестрами. В результате распространения гнойника на соседние ткани могут образовываться натечные абсцессы, которые имеют плотную фиброзную капсулу и не сопровождаются местной воспалительной реакцией, в связи с чем их называют холодными абсцессами. Следует отметить, что эти абсцессы могут распространяться по фасциальных пространствах на значительное расстояние от первичного очага (например, на бедро при туберкулезе поясничных позвонков) и определяются в виде малоболезненные, эластичного, опухолевидного образования. При пальпации таких образований наблюдают флуктуацию, а при их прорыве образуются свищи, которые тяжело лечатся. Эта фаза туберкулеза называется первичным остит (или передартритичною фазой).

Туберкулезный процесс, распространяясь, переходит на суставную поверхность и поражает синовиальную оболочку, в результате чего возникает артрит (артритический фаза туберкулеза ). При благоприятном течении туберкулезного процесса он затихает, однако, как правило, образуется деформация и нарушение функции сустава ( постартритична фаза ).

Клиника. Развитие местного туберкулезного процесса костей сопровождается болью, утруд нением во время ходьбы. В результате разрушения суставных концов сустав деформируется, увеличивается в объеме. Больной удерживает конечность в полусогнутом положении. Иногда образуются свищи, из которых отходят мелкие костные секвестры. Кожа над таким суставом становится гладкой, блестящей, может быть обычной окраски (покраснение кожи нет), однако она утолщается и возникает так называемый симптом Александрова - утолщение кожной складки.

Кроме экссудативных костно-суставных форм туберкулеза, являются сухие формы артрита, которые наблюдаются чаще при поражении плечевого сустава.Течение костно-суставного туберкулеза характеризуется и общей симптоматикой: похуданием, субфебрильной температурой, потливостью, общей слабостью. При исследовании крови выявляют анемию, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (СОЭ). Важное значение для диагностики туберкулеза костей имеет проведение специфической туберкулиновой реакции Манту, а также рентгенологическое обследование. При рентгенографии костей обнаруживают дефект костной ткани в виде очага просветления, секвестров. При поражении суставов наблюдают изменение контуров синовиальной оболочки, расширение суставной щели, а при сращивании костей в постартритичний фазе формируется анкилоз сустава.

Наиболее часто поражается тазобедренный (туберкулезный коксит) и коленный (туберкулезный гонит) суставы.

  Туберкулезный коксит занимает по частоте второе место и составляет 20 % всех случаев костно-суставного туберкулеза. Заболевание проявляется признаками туберкулезной интоксикации, болями в тазобедренном суставе при ходьбе, развивается атрофия мышц, больной принимает вынужденное положение: бедро приведено и изогнутое, паховые и ягодичные складки сглажены, могут быть гнойные свищи. При рентгенологическом исследовании обнаруживают сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедренной кости или вертлужной впадины.

Туберкулезный гонит - поражение коленного сустава туберкулезным процессом, случается преимущественно у детей раннего возраста. По частоте туберкулезный гонит занимает третье место (15-20 %) среди других костно-суставных туберкулезных заболеваний. На преартритичний стадии процесс локализуется в эпифизе кости, основными признаками являются боли в коленном суставе, усиливающаяся при ходьбе, хромота, быстрая утомляемость.

На артритический стадии боль в суставе усиливается, последний увеличивается в объеме, кожа над ним становится гладкой, блестящей, контуры сустава сглажены, он приобретает веретенообразную форму. Вследствие накопления жидкости в суставной полости возникает симптом баллотирования (при нажатии на надколенник он погружается, а при отпускании возвращается в исходное положение). Больной держит ногу в полусогнутом положении. Иногда образуются свищи, из которых отходят мелкие костные секвестры. Кожная складка на наружной поверхности бедра больной ноги толще, чем на здоровой (симптом Александрова). При рентгенологическом обследовании определяют остеопороз суставных концов кости, сужение суставной щели.

Лечение костно-суставного туберкулеза должно быть комплексным . Оно включает антибактериальную терапию, воздействие на очаг инфекции и в-укрепляющие лечебные мероприятия. Больных госпитализируют в специальные противотуберкулезные костно-суставные санатории. Важное значение имеет рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, микроэлементов. Антибактериальная терапия предусматривает применение противотуберкулезных препаратов (стрептомицина, рифампицина, циклосерина, изониазида, салюзид и др.).

Наряду с этим, проводят иммобилизацию пораженного участка тела: при поражении тазобедренного сустава накладывают кокситну повязку, коленного - гонитну гипсовую повязку. Больные с костно-суставным туберкулезом требуют длительного пребывания в гипсовых повязках, за ними должен быть тщательный уход. У лежачих больных следует своевременно проводить профилактику пролежней, воспаления легких, атрофии мышц и т. Д. При наличии туберкулезного наплыва проводят его пункцию, отсасывают гнойное содержимое и вводят раствор стрептомицина в комбинации с антибиотиком пенициллинового ряда.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения используют хирургические способы. При поражении суставов удаляют поврежденную синовиальную оболочку с очагом костной деструкции и создают анкилоз (недвижимость) в функционально выгодном положении конечности.

ЛЕКЦИЯ №12