27.6. Заболевания полового члена

Фимоз - сужение крайней плоти, которое мешает обнажению головки полового члена. Как правило, такая патология встречается у детей и имеет врожденный характер. У взрослых фимоз развивается после травмы или воспаления (преимущественно гонорейного характера) крайней плоти.

Клиника. При значительном сужении крайней плоти у больных возникает затрудненное мочеиспускание, моча идет тонкой струйкой. Фимоз может привести к воспалению крайней плоти ( баланопостит ), сопровождающееся гиперемией, отечностью.

Лечение. Методом выбора является операция. Проводят круговое иссечение ( circumcisio ) или рассечение крайней плоти ( discisio ) . При баланопоститеназначают местно теплые ванночки с антисептиками, антибиотики, сульфаниламидные препараты, болеутоляющие.

Парафимоз - это осложнение фимоза. Через суженный крайнюю плоть проскакивает головка полового члена и защемляется, что, в свою очередь, вызывает боль, отек и нарушение кровообращения в головке. Последняя становится синюшной. При несвоевременной или запоздалой медицинской помощи может наступить омертвение головки полового члена.

Лечение. При незначительном отека головки ее смазывают вазелином, половой член захватывают II и III пальцами, а и пальцем, нажимая на головку, вправляют ее. При невозможности вправления проводят рассечение ущемленного кольца или циркумцизию и с вильняють крайнюю плоть .

Опухоли мочевыводящих органов

Опухоли почек , по данным разных авторов, встречаются в 2-3% случаев всех онкологических заболеваний. Мужчины болеют в 2 раза чаще, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Причины возникновения опухолей почек изучены недостаточно. В их возникновении определенное значение имеют недостатки эмбрионального развития, отягощенная наследственность, нарушение гормонального баланса ( гиперэстрогения ), травмы, мочекаменная болезнь, радиоактивное облучение и т. Д. Различают доброкачественные (аденома, липома, ангиома и т.д.) и злокачественные опухоли почек ( плоскоклеточный , папиллярный рак, аденокарцинома, саркома и т.д.). Рак составляет около 90% от всех опухолей почек. Макроскопически он состоит из одного или нескольких узлов круглой или овальной формы. На разрезе они могут быть желтого, оранжевого или красного цвета.

Клиника. В клиническом течении рака почки различают три периода. Первый - латентный период без клинических признаков болезни. Второй период характеризуется триадой местных признаков: гематурией, увеличением почки, болью. Гематурия наблюдается у 70-80% больных и возникает внезапно. Так же внезапно она может прекратиться и появиться снова через несколько дней или месяцев. Накопление сгустков крови в мочевом пузыре может вызвать острую задержку мочи. Наряду с этим, у 75% больных при бимануальном исследовании на здоровом боку можно прощупать увеличенную и болезненную почку. Боль при опухолях возникает вследствие растяжения опухолью капсулы почки или прорастания ее в капсулу, богатую на нервные окончания. Третий период характеризуется быстрым ростом опухоли и метастазированием в легкие, позвоночник, кости и т. Д. У больных быстро появляются общие признаки раковой интоксикации организма: общая слабость, потеря аппетита, похудание, повышение температуры тела. Вследствие сжатия опухолью левой почечной вены или прорастания ее же в эту вену или яичковые вены у мужчин может возникнуть варикоцеле . Важное значение для установления диагноза имеет исследование мочи (гематурия), цистоскопия (выделение мочи, окрашенной кровьюз правого или левого ячейки), экскреторная или ретроградная урография , радиоизотопная диагностика (сканирование почек), УЗИ, компьютерная томография. При установлении диагноза используют классификацию рака почки по системе Т _1-4 N _0-2М _0-1. Где Т ₀ - первичная опухоль не определяется; Т ₁ - опухоль 7 см у найб³льшому вим³р³, обмежена ниркою; Т ₂ - пухлина 7 см у найб³льшому вим³р³, обмежена ниркою; Т₃ - пухлина поширюºться на надниркову залозу, або ниркову ч и порожнисту вену, або навколониркову кл³тковину у межах фасц³¿ Герота ; Т ₄ - пухлина поширюºться за меж³Герота .

Л³кування. Методом вибору л³кування раку нирок º операц³я - нефректом³я. При наявност³ зб³льшених л³мфати Функции них вузл³в проводять дооперац³йну променеву терап³ю.У неоперабельних випадках застосовують пал³ативну променеву ³ х³м³отерап³ю. ²з х³м³опрепарат³в найб³льш ефективним º оксипрогестерон капронат (по 250-500 мг на добувнутр³шньомьязово ). Цей препарат затримуº р³ст пухлини ³ покращуº переб³г хвороби , особливо п³сля оперативного втру ч ання.

Рак се Функции ового м³хура складаº 4,7% вс³х пухлин ³ займаº 9 те рангове м³сце у ч олов³к³в й 13-те м³сце у ж³нок. Це 8-9 ч олов³к на 100 тися ч населення.Важливу роль у виникненн³ раку се ч ового м³хура в³д³грають деяк³ ре ч овини , як³ º продуктами обм³ну триптофану в орган³зм³ (³ндол, скатол ³ т. ³н.). До при ч инних фактор³в ризику розвитку раку се ч ового м³хура в³дносять аромати ч н³ ам³ни (ан³л³нов³ барвники), рад³оактивне опром³нення. Б³льш³сть пухлин се Функции ового м³хура характеризуютьсяекзоф³тним ростом (кап³лярний рак на н³жц³). ²нф³льтрую Функции ³ форми мають вигляд щ³льного вузла на широк³й основ³, як³ проростають ³нколи всю товщу ст³нки м³хура. За г³столог³ ч ною будовою - ч аст³ше зустр³ ч аються еп³тел³альн³ пухлини.

Êë³í³êà. Найб³льш характерною ³ ранньою ознакою раку се Функции ового м³хура º ì³êðî - é макрогематур³я . Âîíà ìîæå áóòè тотальною , якщо пухлина кровото ч ить пост³йно, або терм³нальною , якщо кровоте ч а виникаº т³льки при скоро ч енн³ се ч ового м³хура . ²нод³ при масивних кровоте ч ах виникаº тампонада се ч ового м³хура згустками кров³ .Другим важливим симптомом раку се Функции ового м³хура º дизур³я, се ч овипускання стаº ч аст³шим, зьявляються тенезми . Утруднене се ч овипускання створюº умови для розвитку ³нфекц³¿ й виникнення циститу й висх³дного п³ºлонефриту . При розпад³ пухлини се ч а стаº мутною, з неприºмним запахом. Важливе зна ч ення для встановлення д³агнозу маº цитолог³ ч не досл³дження осаду се ч ³ та цистоскоп³я , яка даº змогу виявити пухлину, характер ¿¿росту, вели ч ину; б³опс³я пухлини, УЗД, комп'ютерна томограф³я.

Л³кування. Для л³кування раку се ч ового м³хура використовують х³рург³ ч ний , променевий, х³м³отерапевти ч ний ³ комб³нований методи. Виб³р методу залежить в³д стад³¿, форми росту пухлини, ¿¿локал³зац³¿, в³ку хворого та ³н. Пап³ломи се Функции ового м³хура видаляють за допомогою ендовезикально¿ електрокоагуляц³¿. При невеликих пухлинах зд³йснюють трансуретральну електрорезекц³ю ст³нки м³хура за допомогою спец³ального ³нструмента - резектоскопа . Найб³льш ч асто виконують резекц³ю се ч ового м³хура, при тотальних ураженнях м³хура зд³йснюють цистектом³ю з вшиванням се Функции овод³в у сигмопод³бну кишку ( уретеросигмоанастомоз ). Променева терап³я використовуºться у передоперац³йний ³ п³сляоперац³йний пер³оди. При неоперабельних пухлинах се ч ового м³хура проводять пал³ативн³ курси променево¿ терап³¿ . Х³м³отерап³я як самост³йний метод л³кування º малоефективним, однак у комплекс³ з оперативним ³ променевим може покращити результат л³кування . Найб³льш Функции асто застосовують ц³клофосфан (по 0,2 г кожен день або по 0,4 г Функции ерез день внутр³шньомьязово або внутр³шньовенно ), хризомалин (по 0,5-1 г Функции ерез день внутр³шньовенно ) ³ т. ³н., А також внутр³шньом³хуров³³нстиляц³¿ т³офосфам³ду ( Т³о-Теф ) ³ дибунолу (³онолу). Оск³льки пухлини се Функции ового м³хура досить Функции асто рецидивують , то вс³м хворим п³сля проведеного радикального л³кування протягом всього життя необх³дно регулярно зд³йснювати цистоскоп³ Функции ний контроль. Протягом 1-го року - кожних 3 м³сяц³, протягом наступних трьох рок³в - 2 рази на р³к, а пот³м - один раз на р³к.

Рак передм³хурово¿ залози (простати) становить 17 випадк³в на 100 тися ч ч олов³ ч ого населення (12% вс³х злояк³сних пухлин у ч олов³к³в). Захворювання спостер³гаºться переважно у хворих, старших 50 рок³в. При ч ини виникнення раку передм³хурово¿ залози остато ч но не з'ясован³ , однак дан³ експериментальних та кл³н³ ч них досл³джень св³д ч ать про те , що розвиток захворювання залежить в³д стану г³поталамо-г³поф³зарно¿ системи, надниркових ³ статевих залоз та порушень ендокринно¿ регуляц³¿ балансу статевих гормон³в. Доказом гормонально¿ залежност³ раку передм³хурово¿ залози º зворотний розвиток пухлини п³сля кастрац³¿ й естрогенотерап³¿ .

             Клиника . Рак предстательной железы на начальной стадии имеет бессимптомное течение. Чаще всего заболевание проявляется дизурическимирасстройствами, вследствие сжатия мочеиспускательного канала; сначала мочеиспускания учащается ночью. Затем, при прогрессировании процесса, оно становится затрудненным, моча вытекает дряблым струей. Мочеиспускания может сопровождаться болью. Иногда он может иррадиировать в промежность, поясницу, головку полового члена. У 10% больных отмечается макроскопическая гематурия, которая обусловлена прорастанием опухоли в стенку мочевого пузыря. Гематурия и боль в области промежности свидетельствует о распространении опухоли за пределы железы (Т _3-4 ). В случае роста опухоли в сторону прямой кишки могут возникать запоры и ложные позывы к дефекации. Метастазирует рак предстательной железы преимущественно в кости таза, позвоночника, в бедро и сопровождается интенсивной болью, который нередко является первым и единственным признаком заболевания. Метастазы в местные ( регионарные ) лимфоузлы могут проявляться отеком нижних конечностей, мошонки, полового члена.

Основным методом диагностики заболевания является пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку. На ранних стадиях определяется одно или несколько уплотнений. Опухоль имеет плотную, хрящеподобную или кисткоподибну консистенцию. Иногда пальпируются тяжи инфильтрата, которые идут от предстательной железы до семенных пузырьков (положительный симптом " бычьих рогов "). На компьютерных томограммах при раке предстательной железы в стадии Т ₃ и Т ₄ выявляют ее увеличение и деформацию. С рентгенологических методов исследования для выявления изменений в предстательной железе применяют цистопростатографию . Она позволяет определить величину и контуры предстательной железы. Определенное значение для установления диагноза имеет исследование в сыворотке крови уровня простатспецифического антигена (PSA). Одним из самых достоверных методов диагностики рака предстательной железы является пункционная биопсия ее через прямую кишку, промежность или через мочеиспускательный канал. Для установления окончательного диагноза классификацию рака предстательной железы осуществляют по системе TNM : Т ₀ - опухоль не определяется ; Т ₁ - опухоль не выходит за пределы капсулы предстательной железы и не пальпируется ; Т ₂ - опухоль пальпируется , занимает большую часть железы и прорастает в ее капсулу ; Т ₃ - опухоль распространяется на всю предстательную железу и выходит за пределы капсулы ; Т ₄ - опухоль прорастает в окружающие ткани и органы ; М ₀ - отдаленных метастазов форуме ; М ₁ - имеются метастазы в костях и внутренних органах.

Лечение . Выбор метода лечения больных раком предстательной железы зависит от стадии опухолевого процесса, гистологической формы новообразования и гормонального фона в организме больного. Лечение должно быть комбинированным или комплексным. С этой целью используют оперативные методы (радикальные и паллиативные), гормональную, химио- , лучевую и иммунотерапию. Больным первой и второй стадиях заболевания показана радикальная операция ( простатэктомия ). После операции, при отсутствии метастазов в лимфатические узлы (M _x- ) проводят курс профилактическойэстрогенотерапии . В случае метастазирования ( M _{x +} ), независимо от того, удаленные метастазы полностью или частично, проводят кастрацию и назначаютэстрогенотерапию . На третьей стадии выполняют кастрацию и назначают эстрогены и облучения. Если при этом первичная опухоль уменьшилась до стадии T_1-2 и противопоказаний к радикальной операции нет, выполняют простатэктомию с последующим проведением эстрогенотерапии . В запущенных случаях применяют кастрацию и эстрогенотерапию в сочетании с облучением и (или) химиотерапией. Если у больного наблюдается задержка мочи, дополнительно выполняют эпицистостомии , трансуретральную резекцию железы.

При проведении эстрогенотерапии в начале лечения применяют препараты в высоких дозах, а затем проводят поддерживающую терапию малыми дозами. В случае распространения процесса или значительного снижения уровня эстрогенов в организме временно назначают ударную терапию: ежедневновнутримышечно вводят по 80 мг (4 мл 2% раствора) синеcтролу или внутривенно по 50-750 мг фосфэстрол ( хонвану , дифостильбену ). Курс состоит из 40-60 инъекций синестрола или 30-50 фосферстролу . При определении дозы и длительности ударного курса учитывают состояние больного, течение заболевания (уменьшилась или прекратилась дизурия плотность и размеры опухоли). Для обеспечения необходимого уровня эстрогенного насыщения организма поддерживающую терапию осуществляют с помощью Хлортрианизен (по 0,012 г 2-3 раза в сутки), микрофолин-форте (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки),фосфастролу , дифостильбену (по 0,1 г 1 -4 раза в сутки). В случае выявления резистентности опухоли к препаратам используют другой вид лечения. Следует помнить, что эстрогены вызывают значительные изменения в организме.

Достаточно широко при раке предстательной железы применяют лучевую терапию Она имеет ряд преимуществ перед другими методами, в частностигормоно- и химиотерапией, в то же время не влияет на органы кровообращения и систему свертывания крови. Особенно целесообразно ее использовать при гормонально резистентных формах рака. Как самостоятельный метод лучевую терапию рекомендуют применять на T _1-3 стадиях. Облучения значительно улучшает состояние больного и на IV стадии заболевания.

Химиотерапия при раке предстательной железы имеет лишь дополнительное значение. Ее целесообразно назначать при гормонально резистентных опухолях. Чаще всего применяют адриамицин , циклофосфан , фтор-урацил, цисплатин , метотрексат . Химиопрепараты назначают в разных сочетаниях с эстрогенами.

Прогноз жизни после радикального лечения рака предстательной железы на I-II стадиях составляет пять лет у 80% больных, после лучевой терапии - тоже в 80%, после гормональной терапии - в 45-65%.

 

. ЛЕКЦИЯ №10