Уход за больными с заболеваниями и повреждениями головы.

Видное место среди всех травм настоящее занимает черепно-мозговая травма (18-20%). Это одна из тяжелых травм, в 10-12% случаев заканчивается смертью, в 19% - инвалидностью и в 47% - снижением работоспособности. Если принять во внимание, что черепно-мозговую травму получают люди молодого (20-40 лет), наиболее трудоспособного возраста, то эта проблема перестает быть только медицинской, она становится и социальной проблемой.

Такой высокий процент смертности и инвалидности пострадавших с черепно-мозговой травмой обусловлен особенностями анатомического строения и нейрофизиологическими процессами, проходящими в основном, спинном мозге в результате их механического повреждения.

Все повреждения черепа и головного мозга делятся на закрытые и открытые. К закрытой черепно-мозговой травмы относится сотрясение головного мозга (commotio cerebri), ушиб головного мозга (contusio cerebri) и его сдавления (compresio cerebri). Такое разделение черепно-мозговой травмы является условным, поскольку в повседневной жизни чаще всего возникает сочетание повреждения мозга с переломами свода и основания черепа. которые по предложению Л.И.Смирнова и А.А.Арендта можно объединить в так называемую травматическую болезнь головного мозга.

Причиной черепно-мозговой травмы является прямая травма (удар по голове тяжелым предметом, удар головой о предмет, падение на голову).При всех черепно-мозговых повреждениях возникает сосблива и быстрая реакция мозговой ткани на травму, которая проявляется:

1) нарушением кровообращения, повышением внутричерепного венозного давления; 2) развитием мозгового отека; 3) набуханием мозгового вещества.

Все симптомы закрытой черепно-мозговой травмы можно разделить на общемозговые и местные (очаговые). К общемозговых симптомов относится потеря, подавление сознания, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, брадикардия. Они возникают вследствие нарушения функции мозга в целом и его жизненно важных центров в частности. К очаговых симптомов относятся: паралич, афазия, нарушение чувствительности соответствующих участков тела, зрения, слуха и др. Эти симпомы обусловлены повреждением определенных участков мозга с расположенными в них анализаторами или центрами.

Наиболее частым черепно-мозговым повреждением является сотрясение головного мозга.

Статья г. в с г о л о в н о г о м о с к у - общемозговыми повреждения, развивается при действии на череп значительной силы, ударе по нему каким-то предметом, или забоем его при падении. Как правило, при сотрясении головного мозга повреждений костей черепа не наблюдается.Действие короткого и сильного удара по законам гидродинамики приводит к чрезвычайному волнового колебания тканей головного мозга и его различных составных частей (ликвор, кровь) .При этом возникает нарушение кровообращения в ткани мозга в виде рефлекторного кратковременного спазма сосудов с последующим их расширением, венозным застоем, отеком мозга, его оболочек и образованием мелких диапедезных, капельных кровоизлияний в его белое и серое вещество.

Изменения, проходящих в головном мозге в результате его травмы, И.С.Бабчин (1954) назвал цепной реакцией головного мозга на травму, которая состоит из четырех фаз: первый фаза - дисфункции, которая характеризуется острыми нейродинамическими расстройствами регуляторных механизмов ретикулярной формации ( ствола) и больших полушарий

(кора - подкорка) с запредельным их разлитым торможением; Второй фаза - дисциркуляторная, при которой возникают расстройства гемо- и ликвородинамики, возникают набухание мозга и диапедезные гемофагии; Третья фаза - дистрофия нервных и гиперплазия глиальных и мезенхимальных элементов мозга и оболочек Четвёртая фаза - атрофия мозговой оболочки.

К л и н и ч н а к а р т и н а. Основным симптомом при сотрясении головного мозга является потеря сознания. Она может быть от нескольких минут, три ваты несколько часов. Вторым важным симптомом является ретроградная амнезия - человек, придя в себя, забывает все то, что проходило с ней непосредственно перед травмой; она бывает разной: иногда могут выпадать определенные периоды или даже много лет жизни пострадавших. У больных возникать сильная (фонтанирующий) рвота. Отмечается бледность кожных покровов лица, редко гиперемия. Дыхание поверхностное, иногда возникает психоморне возбуждения. В зависимости от клинических проявлений различают три степени сотрясения мозга: 1) легкая степень характеризуется кратковременной потерей сознания (всего несколько минут), головокружением, головной болью, тошнотой, иногда шумом в ушах, тахикардией и др., Постепенно в течение нескольких минут эти симпомы проходят, но больной не может вспомнить, что с ним произошло; 2) средняя степень характеризуется более длительной потерей памяти (до нескольких часов), иногда сопровождается психомоторным возбуждением, кроме симптомов, характерных для первой ступени сотрясения мозга, у пострадавших возникает рвота, замедление пульса (брадикардия), сужение зрачков, снижение рефлексов и др .; 3) тяжелая степень характеризуется длительной потерей памяти (несколько суток), сопровождается выраженным возбуждением, бледность кожных покровов, брадикардией, снижением или отсутствием рефлексов, сужением зрачка.Если больному не оказать своевременной помощи, может наступить смерть. При соблюдении правил эвакуации пострадавшего (в лежачем положении) и проведении квалифицированной медицинской помощи последствия сотрясения мозга, как правило, благоприятные. Однако у больных длительное время после травмы могут отмечаться общая слабость, раздражительность, плохой сон, потливость, розходяща косоглазие при чтении (симптом Седана), ломота в глазах при их движениях и при сильном освещении (симптом Манна-Гуревича).

ЛЕЧЕНИЕ В основе лечения является обеспечение постельного режима в течение 1-2 недель и тщательный уход за пострадавшим. Все другие лечебные мероприятия направлены на уменьшение отека и набухания мозга. При повышении черепно-мозгового давления больным проводят дегидратационную терапию: вводят 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10-20 мл 10% раствора хлористого натрия, внутримышечно - 10 мл 20% раствора сульфата магнезии, назначают мочегонные. При явлениях отека головного мозкудодатково вводят внутривенно 5-10 мл 2% раствора гексония, 1-2 мл 2% раствора димедрола, 50-100 мл гидрокортизона и др. При снижении внутричерепного давления вводят 0,9% раствор хлористого натрия, 10% раствор глюкозы, дистиллированную воду. Срок лечения больных с тяжелой степенью сотрясения мозга - до 3-4 недель.

Ушиб головного мозга - очаговое повреждение, характеризующееся более тяжелой клинической картиной, сравнивая с сотрясением головного мозга вследствие разрушения отдельных участков мозговой ткани (раздавливания, разрыва, омертвения т др.). Такое повреждение мозговой ткани возникает на месте приложения травмирующей силы, но может наблюдаться и на противоположной стороне по отношению к травме (по типу протиудару). При этом возникает разрушение клеток мозга, сосудов, рощвиваеться травматический отек с нарушением функции анатомических структур мозга. Зона такого разрушения зависит от силы места нанесения травмы. Она может быть в коре, подкорковых слое, мозговых оболочках. Особенно опасны ушибы мозгового ствола, мозжечка, мозговых желудочков.

К л и н и ч н а к а р т и н а развивается остро и напоминает тяжелая степень сотрясения головного мозга. Основным симптомом ушиба головного мозга является острая потеря сознания, продолжается длительное время (от нескольких минут до многих суток), изменяясь торможением, подавлением на несколько суток и недель. В зависимости от клинического течения различают два типа ушиба головного мозга: 1) благоприятное протекание, при котором после прохождения общемозговых симптомов остаются очаговые симптомы (анизокория, параличи конечностей, афазия и др.), Но и они постепенно исчезают; 2) неблагоприятное протекание, когда на фоне некоторого улучшения состояния больного - "светлого промежутка" - наступает его погиршенняза счет развития очаговых симптомов и нарастание общемозговых симптомов - потери памяти, выраженной брадикардий, расширение зрачков и др. Неблагоприятное протекания ушиба головного мозга свидетельствует о развитии сдавления (компрессии) мозга за счет отека, кровоизлияния, формирование гематомы мозговой ткани. По выраженности очаговых симптомов контузия мозга делится на 3 степени: 1) легкий, при котором наблюдается рефлекторная асимметрия в виде нерезко выраженных парезов конечностей; 2) средней тяжести, для которой характерны параличи, нарушения психики, зрения, слуха, афазия и др .; 3) тяжелая степень, который характеризуется симптомами поражения подкорковых образований мозга (недостаточность стволовых структур) - нарушение дыхания, глотания, сердечно = сосудистой системы и др.

ЛЕЧЕНИЕ проводится по той же схеме, как и при сотрясении головного мозга, однако необходимо учитывать состояние внутренних органов, зависит от стволовых расстройстве, и проводить мероприятия, направленные на на нормализацию их функции: интубация и искусственная вентиляция легких, введение анальгетиков, седативных посредников, кормления с помощью зонда, искусственного охлаждения. Для нормализации кровообращения назначаются сердечно-сосудистые посредники (корглюкон, строфантин, кордиамин, кофеин и др.). При кровоизлияниях в субарахноидальное пространство проводятся люмбальные пункции, введение антибиотиков для профилактики менингита.

Сдавление головного мозга возникает чаще всего вследствие внутричерепного кровоизлияния эпидурального (над твердой мозговой Оболони), субдурального (под твердой мозговой оболочкой), субарахноидального (под мягкую мозговую оболочку) или интрацеребральных) при гипертонической болезни. Кровоизлияние в череп 30-40 мл вызывает уже симптомы сдавления мозга. Наиболее частой причиной кровоизлияния является артерия meningea media (80%), в других случаях с синусов, сонной артерии, яремной вены. Патологические изменения сводятся в клинику постепенного сдавления мозга за счет нарастающей гематомы и отека мозга.

К л и н и ч н а к а р т и н а достаточно своеобразная, иногда развивается через несколько часов после так называемого "светлого промежутка" и характеризуется волнообразным течением. В течении клинической картины сдавления мозга можно выделить три стадии: 1) начальную; 2) полного развития болезни; 3) паралитическое. Вся клиническая картина состоит из постепенного развития общих мозговых и очаговых симптомов.

При дифференциальной диагностике между различными видами гематом больших значений имеет клиника и показатели спинномозговой пункции.

При эпидуральной гематоме потеря сознания наступает довольно быстро, увеличивается спинномозговой давление. При субдуральной гематоме наблюдается более длительный "светлый промежуток", в спинном мозге (ликворе) - кровь. При субарахноидальное гематоме "светлый промежуток" наблюдается в нескольких суток, может не быть совсем потери сознания, в ликворе большое количество крови.

По мере нарастания общемозговых симптомов более ярко начинают проявляться очаговые симптомы сдавления мозга: парезы, параличи черепно-мозговых нервов (анизокория, сужение или расширение зрачков, косоглазие и др., Парезы и параличи мускулатуры конечностей (моноплегия, епилептоподибни судороги и др.). Присоединение стволовых симптомов (нарушение дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания) свидетельствует о запущенности и тяжесть болезни.

Л и к в в а н и оперативное. Если своевременно не проводится лечение и операция по удалению гематомы, то вслед за развитием комы наступает остановка дыхания и смерть. Суть операции заключается в трепанации черепа, удалении гематомы и остановке кровотечения (декомпрессионная трепанация черепа). Гематому удаляют специальной ложечкой, сгустки вымывают изотоническим раствором хлористого натрия и видсмоктють с помощью аппарата. Для выделения границ повреждения мозговой ткани проводится их окраски с помощью красящей к а (3-4 мл голубого димифена), который вводится внутривенно или в сонную артерию. После окончания операции дефект черепа закрывают костной тканью или через несколько месяцев проводят костную пластику.

Повреждение костей черепа. Переломы костей черепа встречаются достаточно часто и составляют 10% от общего чисола переломов.Различают переломы свода и основания черепа. Часто при травмах они сочетаются. По характеру различают трещины, оскольчатые и дирчати переломы (в основном при огнестрельных ранениях). Переломы костей черепа делятся на закрытые и открытые, при последних повреждаются кожные покровы.

Переломы свода черепа. Переломы могут быть полными, когда повреждается вся толща кости, и неполными, когда ломается только внешняя или внутренняя пластинка черепа.Пры оскольчатых переломах или повреждении внутренней пластинки свода может травмироваться твердая мозговая оболочка или и то же вещество. При закрытых переломах свода черепа диагностика повреждения затруднена. Локально образуется гематома без четких границ, пальпаторно диагноз можно поставить только при значительных деформациях черепа. При открытых переломах во время хирургической обработки раны можно установить характер перелома.

К л и н и ч н а к а р т и н а. Клиника как открытых так и закрытых переломов свода черепа довольно своеобразна. Иногда отмечается легкое протекание с кратковременной потерей сознания, головной болью, без очаговых симптомов. Возникновение общемозговых и очаговых симптомов зависит от повреждений участков мозга и наличии попутного сотрясения, ушиба или его сдавления. Диагноз устанавливается на основании осмотра ран, исследование общего состояния, рентгенографии черепа и компьютерной томографии.

Л и к в в а н и е. При закрытых переломах свода черепа и отсутствия внутричерепного кровоизлияния лечение проводится по такой же схемияк при сотрясении головного мозга. При оказании медицинской помощи пострадавшим с открытыми переломами необходимо провести первичную обработку ран, наложить повязку на рану и доставить больного в нейро- или хирургическое отделение. При транспортировке голову больного необходимо уложить на ватно-марлевый круг или специально сконструированные сетчатые крамеровськи шины. В хирургическом отделении проводится первичная хирургическая обработка и ревизия раны. При вдавленных переломах проводится трепанация черепа, ревизия тканей мозга, удаление гематомы, инородных тел.

П е р е л о м и в с н о в и ч е р е п а.Виникають при падении с высоты на голову или ноги. При этом происходит повреждение основания черепа, височных, орбитальных и костей носа. Если перелом прошел в средней мозговой ямке, трещина может продолжаться на пирамиду височной кости, задньбои черепной ямки - на большое затылочное отверстие.

К л и н и ч н а к а р т и н а. Состояние больного обычно тяжелое. Для диагностики имеют значение анамнез, наличие кровотечения и кровоизлияния. При повреждении передней черепной ямки появляются "синяки" в области глазных орбит, век, "симптом очков", могут быть носовые кровотечения. При повреждении основания черепа в области средней и задней черепной ямки возникают кровоизлияния в области горла и кровотечение из ушей. При повреждении задней черепной ямки - кровоизлияния и "синяки" в области сосцевидных отростков. Иногда наблюдаются утечки спинномозговой жидкости / ликвора / с ушей и носа. При переломе основания черепа часто повреждаются черепно-мозговые нервы: лицевой, глазодвигательный, отводящий. Могут возникать явления менингизма / ригидность затылочных мышц / за счет повреждения мозговых оболочек.При переломах основания черепа довольно часто имеются обширные повреждения мозговой оболочки, становится причиной смерти больного.

Диагноз перелома основания черепа висиавляеться на основе клинической картины, рентгенографии черепа в двух проекциях, компьютерный томограф и спинномозговой пункции.

Л и к в в а н и е. Переломы основания черепа обычно лечатся консервативно по такому же принципу что и сотрясение головного мозга. При кровотечениях из слухового прохода и носа не рекомендуется их промывать и очищать. Тампонаду носа следует проводить только при сильных кровотечениях. Наружный слуховой проход тампонируется сухой или смоченной в антисептический раствор марлей. При появлении и нарастании общемозговых симптомов проводится спинномозговая пункция с удалением 2-3 мл ликвора.

Д о г ля д с а х в о р и м и с че р е п н о-м о с к о во й т р а в м й

Всем пострадавшим необходимо забнзпечиты тщательный уход. Кровать должна иметь специальное ограждение или сетку. В связи с тяжестью состояния при потере сознания необходимо следить за полостью рта, возможной аспирацией рвотный масс. Рекомендуется частое поворота больных сторону для профилактики застойных явлений в легких, развития пневмонии. Больным назначают жидкую или полужидкую высококалорийную пищу. Для этой цели используют специальные поильники. Тяжелых больных без сознания необходимо кормить через зонд.Бинтование, переноску больного на каталку, кровать необходимо проводить осторожно, без резких движений головы. Председатель поддерживают двумя руками.

Следует помнить, что при черепно-мозговых травмах не назначаются наркотические препараты из-за возможного угнетения дыхательного центра. При судорогах травмированному необходимо забезпечеты абсолютный покой. Запрещаются инъекции камфары, кордиамин, вдыхание кислорода, употребление воды. При возбуждении необходимо ввести 1 мл 2,5% раствора аминазина (противопоказано при снижении артериального давления и расстройствах дыхания), клизма с 3-5% раствором хлоралгидрата (30-40 мл). При главной боли назначаются анальгетики, седативные препараты.

Изможденным больным необходимо проводить общеукрепляющую терапию.

После трепанации черепа больного необходимо уложить на спину или бок, противоположной стороны сделки.

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕИ

        

Повреждения и заболевания шеи и ее органов

Травмы шеи. Повреждения шеи бывают закрытыми и открытыми, с повреждением и без повреждения его органов (трахеи, бронхов, гортани и др.).

Закрытая травма шеи. Основной причиной закрытой травмы шеи является забой, который довольно часто сопровождается явлениями тяжелого шока и кровоизлияниями. При разрывах крупных кровеносных сосудов могут возникать обширные гематомы, которые могут сжимать органы шеи (трахею, пищевод) и нагнаиваться.

Клиника. Основными признаками закрытой травмы шеи без повреждения его органов является боль, припухлость и кровоизлияние. Травма в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы может привести к изменению положения головы (кривошея) в сторону. Ушибы в области гортани (щитовидный хрящ) могут вызвать рефлекторные приступы удушья или даже остановку сердечной деятельности и смерть, вследствие переподразнення блуждающего нерва. При ушибах боковых отделов шеи и поврежденные шейного или плечевого нервного сплетения могут возникать нарушения чувствительности и параличи соответствующих отделов шеи и верхних кинцивак.

Лечение . Первая помощь и лечение зависит от степени повреждения тканей шеи. При ушибах шеи назначают болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, бутадион и др.), Накладывают повязку с троксевазиновою, бутадионовою мазями, затем для улучшения рассасывания гематом проводят физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ, ЛФК и др.). При первых признаках затрудненного дыхания пострадавшего следует направить в больницу, так как в результате забоя могут развиться различной величины гематомы, разрывы трахеи, бронхов, которые могут вызвать средостения эмфиземой, сжимать трахею и вызвать асфиксию.

  Медиастинальная эмфизема - осложнения закрытой травмы органов шеи, характеризующаяся поступлением и скоплением воздуха в клетчатке средостения, шеи, лица. Наиболее частой причиной средостения эмфиземы является частичный или полный разрыв трахеи, бронхов, иногда пищевода.

Клиника . У больных возникает затруднение дыхания, глотания, боль за грудиной, приступы кашля они занимают вынужденное. При осмотре наблюдается утолщение шеи, лица, набухание шейных вен, цианоз кожных покровов

При пальпации определяется подкожная крепитация. При рентгенологическом исследовании обнаруживают просветления в области средостения, при повреждении средостения листа плевры - пневмоторакс.

Лечение. В случаях прогрессирующей медиастинальной эмфиземы выполняют дренирование средостения, при наличии разрывов трахеи или бронхов проводят оперативное вмешательство.

Открытые повреждения шеи. . Роны шеи встречаются редко. Обычно возникают при нанесении холодной (нож, бритва, стилет, заточка) или огнестрельным (пуля, осколок, дробь) оружием. По характеру ранения раны могут быть резаные, колотые, рваными, укушенными и др. Различают поверхностные и глубокие раны. При поверхностных ранах шеи повреждается кожа, поверхностная фасция, поверхностные кровеносные сосуды.При глубоких ранах повреждаются крупные кровеносные сосуды (сона артерия, яремная вена), трахея пищевод, нервы, грудной лимфатический проток и др.

Клиника . Клиническая картина ранения шеи зависит от вида травмирующего фактора, характера раны, поврежденного органа. Наиболее часто повреждаются кровеносные сосуды трахея и пищевод. При повреждении артериальных сосудов шеи возникает быстрая и большая кровотечение, которое может закончиться смертью пострадавшего. При ранениях вен шеи вследствие отрицательного давления в их просвет может засасываться воздух и возникать воздушная эмболия. При ранениях дыхательного горла, трахеи дыхания осуществляется через дыхательные пути и частично через раневой отверстие. Такие повреждения часто сопровождаются кровотечениями, при этом кровь может попадать в дыхательные пути и вызвать асфиксию. Наряду с этим могут наблюдаться повреждения пищевода. Больные жалуются на болезненное глотание, вода или пища при этом получаются через рану.

Лечение . Первая помощь и лечение направлены на остановку кровотечения. С этой целью проводят прижима места кровотечения пальцем, иногда это надо делать, несмотря на асептику. Можно использовать специальную повязку на шею. При этом на рану накладывают стерильную салфетку, которую прижимают к поперечных отростков шейных позвонков с помощью жгута, наложенного за подмышечные участок, или шины напротиле жному стороне шеи . Остановка кровотечения можно осуществить с помощью кровоостанавливающие зажимов. Все огнестрельные ранения, как правило, сочетаются с ранением сосудов, нервов и органов шеи. Таких больных после наложения асептической повязки срочно госпитализируют в хирургические отделения. В стационаре при ранениях сосудов шеи проводят первичную хирургическую обработку раны, перевязывают поврежденные мелкие сосуды, на большие накладывают сосудистый шов. При ранениях трахеи рану зашивают. При ранении пищевода проводят восстановление его стенки и дренирование раневого канала, в отдельных случаях накладывают гастростому. При всех видах ран шеи необходимо проводить профилактику столбняка. Для предотвращения нагноением назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты.

  Следует отметить, что эта группа больных требует особенно внимательного и тщательного ухода. Так, при уходе за больными с повреждениями органов шеи возможен рецидив кровотечения, в этих случаях следует срочно провести пальцевое прижима сосудов или наложить сжимающие повязку, вызвать врача и доставить больного в операционную для окончательной остановки кровотечения.

Пороки развития .

  С зачатков ембриональних образований (жаберных щели, выводные протоки щитовидной железы) на шее могут образовываться, свищи, кисты и дополнительные шейные ребра.

Врожденные свищи шеи. Возникают из эмбриональных остатков протоки щитовидной железы ( ductus thyreoglossus). Различают срединные и боковые свищи.

  Клиника. Срединные свищи располагаются на передней поверхности шеи между подъязычной костью и вырезкой рукоятки грудины .

С срединных свищей постоянно выделяется небольшое количество слизистого секрета. При их воспалении кожа вокруг свища краснеет, выделения становятся гнойными. Такие свищи могут функционировать годами.

Если ввести в наружное отверстие свища 1% раствор метиленовой синьки то она пройдет через ход и появится у корня языка.

Боковые свищи представляют собой остатки двустороннего зобно-глоточной пролива. Наружное отверстие этой свищи располагается у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделения из свища мутные, слизистого характера, создают неудобства для больных.

Лечение. Врожденные свищи подлежат оперативному вмешательству. Операция заключается в высечке свищи и ее хода до проксимального конца.

Врожденные кисты шеи. Возникают из тех же самых эмбриональных остатков и свищи.

Клиника. Различают срединные и боковые кисты шеи. Они растут медленно, смещаются при глотании, не беспокоят больных. Эти кисты со временем могут инфицироваться, абсцедуваты, самостоятельно раскрываться через кожу. Срединные кисты располагаются по средней линиишии выше щитоподибногл хряща. Боковые кисты располагаются между гортанью и краями грудино-ключично-сокоподибного мышцы. Эти кисты могут достигать до 10 см в диаметре.

Лечение. Врожденные кисты, как и свищи подлежат оперативному вмешательству. Суть операции заключается в высечке всех оболочек кисты.

Дополнительные шейные ребра. В эмбриональном периоде существуют зачатки шейных ребер, которые в последующем исчезают.Эмбриональные остатки встречаются чаще на VII шейном позвонке.

Клиника. При наличии этих ребер у больных возникают парестезии, боли в руках, мышечная слабость. При пальпации надключичной области определяется плотной консистенции, гладкая неподвижная опухоль, которая расположена ниже шейных позвонков и заканчивается гладким закруглением, не доходя до первого ребра. При исследовании пульса отмечается его изменения при опускании и подъеме верхней конечности.Решающее значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое исследование .

Лечение. При наличии больших дополнительных ребер, которые вызывают нервно-сосудистые расстройства в конечностях показано оперативное вмешательство - удаление шейного ребра. При легких степенях нервно-сосудистых расстройств можно проводить консервативное лечение: массаж, ванны, перевод больного облегченную работу.

Кривошея (torticollis). Кривошея устойчивое неправильное положение головы, чаще возникает вследствие укорочения и соединительно-тканевого перерождения одного из грудино-ключично-скоподибного мышцы во время ембрионального развития. Кривошея может возникать и вследствие других причин: после наложения щипцов во время родов и надрывов грудино-ключично-скоподибного мышцы, посттравматических рубцов на шее, заболеваний мышц, нервной системы, редко при аномалиях шейных позвонков.

Клиника. Клиническая картина кривошеи своеобразна. Кроме наклона и поворота головы бросается в глаза асимметрия лица, черепа, натянутый как тяж грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В шейном отделе позвоночника при кривошеи возникает сколиоз с изгибом в сторону укорочение мышцы. В грудном отделе позвоночника возникает комп енсаторне протискривленя в противоположную сторону .                  

Лечение врожденной кривошеи легкой степени у маленьких детей консервативное, им назначают массаж и редресация (извлечения) укороченного мышцы - головку наклоняют в здоровую сторону, а подбородок возвращают в больную сторону. Для фиксации головы после редресации предлагают на здоровой стороне прикрепить к чепчика резиновую трубку и закрепить второй конец к поясу, придав головке и шеи нормального положения. Консервативное лечение может быть эффективным только в течение первого года жизни ребенка, позже стосують оперативное вмешательство. Операция заключается в поперечном пересечении и удалении небольшого участка измененного мышцы. После операции исправляют положение головы и фиксируют ее с помощью гипсовой повязки с гиперкоррекции в здоровую сторону на 3-5 воскресений. После снятия гипсовой повязки в течение двух недель проводят специальные упражнения и предлагают носить повязку в виде "воротка". Операцию следует проводить детям в возрасте от 1 до 3 лет.

Воспалительные заболевания шеи.

Фурункул. В основном локализуются на затылке. Появлению их способствует механическое втирание патогенных возбудителей в кожу воротничком, потливость, загрязненность рабочих мест, несоблюдение гигиены, диабет и др. Воспалительный процесс протекает с образованием больших размеров инфильтрата, в центре которого возникает некроз кожи и подкожно-жировой клетчатки. Наряду с этим увеличиваются регионарные лимфатические узлы, появляются признаки интоксикации: лихорадка, головная боль, тахикардия.

Лечение фурункула шеи должно быть комплексным: 1) короткая новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина с антибиотиком широкого спектра действия; 2) услуги (УФ-облучения) 3) в-Укрепляющая терапия. Если перечисленные лечебные мероприятия неэффективны, проводят разрез и дренирование фурункула с последующим назначением антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и др.

Карбункул. Встречается также преимущественно на затылке. Этиологические факторы возникновения карбункулов те же, что и в фурункулов.

Клиника. У ослабленных и пожилых людей воспалительный процесс в области затылка может быстро увеличиваться и приводить к сепсису.Различают карбункулы ограничены , с доброкачественным течением и карбункулы с прогрессирующим неблагоприятным течением, быстро вызывает обширные некрозы шеи и спины.

Лечение. Для лечения ограниченного карбункула применяют тот же комплекс лечебных мероприятий как и при фурункуле. Для лечения прогрессирующего карбункула, который не поддается вышеприведенном комплекса лечебных мероприятий, рекомендуют провести крестообразный разрез с последующим дренированием гнойника и применением отсасывающих мазей на гидрофильной основе.

Флегмона шеи. Возникает как осложнение при остеомиелит нижней челюсти, некротических ангинах, кариозных зубов, при ранениях или нагноении гематомы, лимфаденитах. В зависимости от источника, флегмона может локализоваться на подбородке, подчелюстной, задньощелепний участках, в окологлоточном пространстве. Флегмоны могут распространяться по сосудистому пучку в глубокие отделы шеи, переднее средостение и вызвать гнойный медиастинит.

Клиника. Флегмона шеи сопровождается быстрым и бурным развитием у больных возникает высокая температура (39-40 ⁰ С), частый и слабый пульс, одышка. При осмотре кожные покровы гиперемированы, отечны, отмечается болезненность при пальпации. У больных возникает затруднение с глотанием, может ухудшаться дыхания. Флегмона шеи может осложняться тромбозом передней лицевой и внутренней яремной вены, сепсисом, гнойным медиастенит.

Лечение. Консервативное лечение флегмоны шеи должно быть строго индивидуальным у каждого конкретного больного, с применениемантибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния больного или появлении розмьягчення в области флегмоны показано ее вскрытие и дренирование.

Острый лимфаденит. Наиболее частыми причинами острого воспаления лимфатических узлов шеи является ангины, периоститы зубного происхождения, воспалительные процессы шеи и травматические повреждения кожи головы и лица. Причиной шейного лимфаденита может быть туберкулез.

Клиника. Воспаление лимфатического узла начинается с припухлость одного из лимфатических узлов, к которому могут присоединяться и соседние узлы. Увеличенные лимфатические узлы резко болезненны при пальпации и при движениях шеи. Воспаленные лимфатические узлы, как правило, сохраняют свою подвижность, консистенция узлов эластичная, они могут увеличиваться до размеров 1,5-2 см в диаметре, часто кожа над ними остается неизменной. Наряду с этим у больных появляется общая слабость, повышение температуры тела, лихорадка, тахикардия. Функция нижней челюсти ограничено. Нагноение лимфатических узлов с вовлечением окружающей клетчатки приводит к образованию аденофлегмоны шеи, появляется отек тканей, гиперемия кожных покровов, усиливается боль, температура тела достигает 39 ⁰ С, возникают признаки общей интоксикации.

Лечение острого лимфаденита целесообразно проводить одновременно с лечением первичного источника. Для лечения острого лимфаденита применяют: 1) антибиотики широкого спектра действия (офлоксацин, клоферан, амоксилин и др.) Сульфаниламиды (бактрим, энтеросептол, сульфален и др.); 2) местно-УВЧ; 3) согревающий компресс; 4) комплекс витаминов; 5) противовоспалительные средства (индометацин, МЕСУЛИД, долипран, бутадион и др.). При благоприятном течении лимфаденита уменьшается боль, отечность в области лимфатического узла, а сам он уменьшается в размерах. При неблагоприятном течении лимфаденита состояние больного ухудшается, появляется флюктуация, что свидетельствует о нагноение лимфатического узла. При гнойном расплавлении лимфатического узла показано вскрытие гнойника. Операцию проводят под наркозом.Вскрытие и дренирование гнойника следует проводить очень осторожно, так как можно повредить крупные сосуды шеи.

Опухоли шеи.

  Доброкачественные опухоли. Липома шеи. Это доброкачественная опухоль из жировой ткани, располагаются в подкожножировой клетчатке, может достигать больших размеров. При пальпации опухоль подвижная, долевая (дольчатый), безболезненная, с четкими границами, неспаяна с окружающими тканями.

Лечение заключается в оперативном удалении опухоли.

Лимфангиомы шеи. Встречаются трех видов: 1) простые; 2) кавернозные (пещеристые) 3) кистозные. Располагаются преимущественно в боковых участках шеи и над ключицей. Пещеристые и кистозные лимфангиомы могут достигать больших размеров. При сдавлены пальцами пещеристой опухоли, она уменьшается в размере, ее объем восстанавливается после сжатия. Кистозная лимфангиома эластичной консистенции, безболезненная, не уменьшается в размерах.

Лечение. Лечение заключается в полном удалении опухоли.

Злокачественные опухоли. Лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина). Относится к системного заболевания, которое поражает шейные, подмышечные и другие лимфатические узлы, нередко селезенку. Этиология и патогенез заболевания остается невыясненными. Характерно гиперплазия (увеличение), и образование своеобразной грануляционной ткани в лимфатических узлах.

Клиника. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов шеи, постепенно растут и увеличиваются при сравнительно удовлетворительном состоянии больного. Сначала лимфатические узлы не спаяны друг с другом, в дальнейшем могут образовываться целые пакеты внушительных размеров. Наряду с этим у больных наблюдается характерная триада симптомов: повышенная потливость, зуд кожи и лихорадка с периодическими подъемами и понижениями температуры тела до нормальной. В дальнейшем поражаются лимфатические узлы вторых участков, увеличивается селезенка, появляется асцит. Длительность заболевания от 1 до 10 лет.

Лечение. Радикальных средств лечения нет. Временно приостанавливает процесс химио- и рентгентерапия. После курса лечения возникает ремиссия различной продолжительности.

Лимфосаркома - злокачественное новообразование лимфатических узлов шеи. Сначала поражается какой-нибудь одних из узлов, но быстро в процесс вовлекаются и другие узлы.

Клиника. В области лимфатических узлов шеи появляется плотный, в начальных стадиях подвижной, а затем при прорастании в окружающие ткани теряет подвижность лимфатический узел. При увеличении лимфатических узлов, они могут срастаться с мышцами, нервами, сосудами и вызвать сжатие дыхательных путей, кровеносных сосудов и др. При пальпации опухоль, как правило, не подвижная, плотной консистенции. Болезнь протекает быстро, возникают метастазы и заканчивается смертью больного. Решающее значение в постановке диагноза имеет гистологическое исследование лимфатического узла (биопсия).

Лечение. Выбор метода лечения является операция - удаление пораженных лимфатических узлов, а также химио- и рентгентерапия.

Заболевания и инородные тела гортани и трахеи.

С теноз гортани. Стеноз гортани возникает в результате сужения ее просвета. По скорости развития стеноз гортани делятся на острые, подострые и хронические. Причиной острого стеноза гортани бывают аллергические отеки, нарушения иннервации, воспалительные процессы, травмы и др.

Клиника . Выраженность признаков стеноза гортани зависит от степени и скорости развития сужения. При острой непроходимости гортани характерным признаком является инспираторная одышка (замедленный шумный вдох). У этих больных часто возникает страх, возбуждение. Они принимают сидячее положение, держатся руками за кровать. Лицо покрыто холодным потом, губы, нос и ногти синюшные (акроцианоз). При осмотре грудной клетки при вдохе наблюдается втягивание надключичных и подключичных участков.

Лечение . Первая помощь и лечение должны проводиться быстро. В первую очередь при угрозе стеноза назначают отвлекающую и дегидратационную терапию (горчичники, ножные ванны, теплое питье, ингаляции с гидрокортизоном, антигистаминные препараты - диазолин, супрастин, димедрол, гипостамин, паларамин, мочегонные - лазикс и др. Все больные со стенозом гортани подлежат направлению в ЛОР или в хирургическое отделение. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и ухудшении состояния больного проводят интубацию трахеи или трахеостомия .

Основной задачей медицинского персонала при уходе за больными с трахеостомии являются: сохранение проходимости трахеи и трахеостомической канюли . Для того, чтобы выделения из трахеи через канюлю не загрязняли повязку, под нее подкладывают клеенчатый, полиэтиленовый или резиновый фартук, который при загрязнении моют антисептическим раствором. Внутреннюю трубку трахеостомической канюли 2-3 раза в день вынимают, промывают и вновь вставляют. Для того, чтобы слизистая трахеи не высыхала, трахеостомическую трубку покрывают влажной салфеткой. Для активного отсасывания слизи и мокроты из трахеи через канюлю вводят тонкий катетер и проводят отсасывание жидкости электроотсосом. Перед отсосом в трахеостомическая дерево закапывают 3-5 мл теплого 4 % раствора натрия гидрокарбоната или растворы ферментов - хемопсину, трипсина, лидазы. Через канюлю в бронхиальное дерево для профилактики легочных осложнений можно вводить антибиотики, отхаркивающие средства, ферменты и др. При наличии хронического стеноза гортани больных выписывают из стационара с трахеостомической трубкой. Таких больных берут на диспансерный учет. Каждую неделю им проводят смену трахеотомическое трубки (очистка, стерилизация) и проводят ревизию раны. При наличии воспаления или раздражения вокруг трахеостомы кожу необходимо смазывать пастой Ласара, цинковой или другой антисептическим, антибактериальным мазью.

Инородные тела дыхательных путей . Инородные тела (копейки, пуговицы, шарики, косточки, кусочки пищи и др.), Я к правило, попадают в дыхательные пути, когда человек: а) пытается проглотить большой кусок плохо пережеванной пищи; б) одновременно употребляет алкогольные напитки и еду (алкоголь притупляет чувствительность нервов, обеспечивающих функцию глотания) в) возбуждено говорит или смеется во время приема пищи или ест слишком быстро; г) ходит, играет или бегает, держа при этом во рту какие-либо предметы.

Клиника. При укупорке дыхательных путей в организме пострадавшего нарушается легочная вентиляция, вследствие чего возникает острая дыхательная недостаточность - состояние, при котором органы дыхания не обеспечивают необходимый газообмен. Она может развиваться внезапно или в течение нескольких минут и представлять непосредственную угрозу для жизни. Закупорки дыхательных путей может быть частичным и полным. Частичная непроходимость дыхательных путей развивается при неполном закупорки инородным телом гортани, трахеи или одного из главных бронхов. После аспирации инородного тела у пострадавшего возникает сильный кашель, который сопровождается свистящими звуками (особенно во время вдоха). Лицо его становится сине-багровым, покрывается холодным потом, приобретает вид ужаса. При расположении инородного тела под голосовыми связками затруднение дыхания сопровождается Свистящий шумом, хрипотцой, возникает симптом "голос молодого Кугута". Всякое перемещение инородного тела вызывает новый приступ удушья и кашля. Достаточно часто инородные тела небольших размеров могут вызвать тяжелую картину удушья за счет раздражения и спазма голосовых связок.

При полном закупорки дыхательных путей человек не может ни дышать, ни кашлять, ни говорить, хватается за горло одной или обеими руками, и этот жест является одной из основных признаков удушья (чувство нехватки воздуха), вызванного полным закупоркой дыхательных путей.У больных возникает затруднен вдох и выдох. Затрудненное дыхание, слышимое на расстоянии. При таком дыхании активно сокращаются вспомогательные мышцы. При вдохе у больных втягиваются межреберные промежутки, яремная вырезка и подключичные ямки, иногда выслушивается стридорозное (свистящий) шум. При выдохе грудная клетка максимально расширяется, набирает бочкообразной формы с выпячиванием межреберных промежутков, яремной, подключичной ямок. Кожные покровы темнеют, становятся цианотичны. При дальнейшем нарастании дыхательной недостаточности возникает двигательное возбуждение, судороги, потеря сознания. В конечном итоге развивается гипоксическая кома.

Лечение начинают с оказания первой неотложной помощи. Чтобы освободить дыхательные пути от инородного тела, необходимо действовать немедленно.

Первая помощь при укупорке дыхательных путей. Для обеспечения нормального газообмена в легких и организме в целом необходима адекватная вентиляция и соответствующий кровообращение через легочную ткань. У здорового человека на каждый литр крови, которая течет по сосудам за 1 минуту приходится 800 мл воздуха. Чтобы освободить дыхательные пути от инородного тела, необходимо действовать немедленно.

Следует заметить, что частичная закупорка дыхательных путей может сопровождаться достаточным или недостаточным внешним газообменная (процесс поступления и выхода воздуха из альвеол легких). Эти признаки дыхательной недостаточности имеют чрезвычайно важное значение при оказании первой неотложной помощи. В случае частичной обструкции дыхательных путей с сохранением достаточного газообмена у пострадавшего возникает сильный кашель, который сопровождается свистящими звуками (особенно во время вдоха). В этих случаях нужно мешать пострадавшему кашлять, так как при интенсивном кашле есть возможность вытолкнуть инородное тело из дыхательных путей. Пострадавший должен кашлять до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся от инородного тела и не восстановится нормальное дыхание.

В случае частичной непроходимости дыхательных путей, сопровождающееся недостаточным газообменная, у пострадавшего будет слабый неэффективный кашель, а при вдохе будут прослушиваться специфические невысокие звуки. Следует помнить, что закупорка дыхательных путей может вызвать сразу недостаточный газообмен или сначала сопровождаться достаточным газообменная, а позже перейти в полную непроходимость и недостаточность газообмена.

При полной непроходимости дыхательных путей проводят методику освобождения дыхательных путей с помощью брюшных или грудных толчков.

Если пострадавший находится в сознании, используют метод брюшных толчков . Пострадавшего необходимо поднять на ноги, обхватить левой рукой вокруг талии, сжать пальцы правой руки в кулак, крепко прижать его к верхней части живота (эпигастральная участок) и сделать резкий толчок в направлении вверх. Такие толчки необходимо повторять до тех пор, пока дыхательные пути не освободятся и станут проходными. Следует отметить, что нанесение потерпевшему ударов кулаком по спине при закупорки дыхательных путей может ухудшить его состояние и привести к тому, что инородное тело продвинется глубже и застрянет в трахее.

Если пострадавший не может подняться на ноги и находится в сидячем положении, используют методику грудных толчков . Этот же метод следует применять для оказания помощи человеку с избыточной массой тела (ожирением) или женщине в поздний период беременности.

В этих случаях необходимо: а) обхватить сзади левой рукой нижнюю часть грудной клетки потерпевшего; б) сжать пальцы правой руки в кулак и поместить в область нижней трети грудины; в) в момент выдоха резко нажать грудную клетку сзади и кулаком грудину спереди. Такие движения нужно проводить до тех пор, пока не восстановится проходимость дыхательных путей.

При оказании первой помощи пострадавшему с закупоркой дыхательных путей, находится в бессознательном состоянии, его необходимо уложить на пол, открыть рот, прижать язык к нижней челюсти и попытаться удалить инородное тело пальцем. Если таким образом не удается удалить инородное тело, используют метод грудных толчков. Для этого необходимо опуститься на колени лицом к пострадавшему, поместить ладони своих рук на его груди, как при проведении непрямого массажа сердца и провести 8-10 толчкообразно равномерных, плавных нажатий на грудину глубиной 5-6 см. Если таким образом не удастся восстановить проходимость дыхательных путей, необходимо еще раз провести ревизию ротовой полостей и при отсутствии инородного тела приступить к искусственной вентиляции легких по методике "рот в рот" или рот в нос ".

Если воздух в дыхательные пути пострадавшего не проходит (грудная клетка не поднимается), необходимо последовательно повторять действия, направленные на удаление инородного тела из его дыхательных путей по методике грудных или брюшных толчков, пока не восстановится их проходимость или пока не прибудет "Скорая помощь".

Наряду с этим, необходимо следить за наличием активных движений грудной клетки в момент нажатия, а также за пульсом на сонных артериях потерпевшего.

При использовании метода брюшных толчков необходимо: а) широко расставив ноги вокруг бедер пострадавшего, стать на колени; б) поместить ладонь левой руки на верхнюю область живота (эпигастральную область), ниже мечевидного отростка грудины; в) поместить ладонь правой руки сверху левой (пальцы должны быть направлены к голове пострадавшего) г) вытянутыми руками, не сгибая их в локтях, сделать 8-10 резких толчкообразно движений по направлению вверх; каждый толчок должен быть четким.

После этого необходимо провести проверку наличия инородного тела в ротовой полости. Если инородного тела нет в ротовой полости, необходимо продолжать методику брюшных толчков к восстановлению дыхания или прибытия "Скорой помощи".

Если инородное тело ушло, появилось адекватное самостоятельное дыхание, пострадавший пришел в сознание, все же необходимо вызвать «Скорую помощь» и оставаться рядом с пострадавшим до ее прибытия. Между тем нужно постоянно следить за состоянием дыхания, активными самостоятельными движениями грудной клетки и за пульсом на сонной, плечевой или лучевой артериях.

Самопомощь при закупорки дыхательных путей. Если в ваши дыхательные пути попало инородное тело, вы задыхаетесь и некому помочь, сделайте себе брюшные п ош товхы сами. При этом:

1. Сожмите пальцы правой руки в кулак.

2. Поместите кулак в эпигастральную область ниже мечевидного отростка грудины.

3. Захватите другой рукой ваш кулак и сделайте резкий толчок вверх.

4. Такие толчки можно вызвать, нажав на эпигастральную область каким-либо твердым предметом, не имеет острых краев (спинка стула, спинку кровати и др.).

Инородные тела из дыхательных путей в стационарных условиях удаляют специальными щипцами с помощью бронхоскопа. При невозможности такого удаления, в зависимости от расположения инородного тела, выполняют трахеотомию или торакотомию.

Стороне тела и заболевания и пищевода.

Инородные тела пищевода основном случаются у маленьких детей и душевнобольных, которые нередко проглатывают вилки, гвозди, ключи и др.

Клиника Инородные тела чаще всего задерживаются в местах физиологических сужений пищевода. Острые предметы могут перфорировать его стенку и вызвать медиастинит. При длительном пребывании инородных тел в пищеводе могут возникать пролежни с последующим развитием флегмоны и гнойного медиастинита. Основные клинические признаки пребывания инородного тела в пищеводе зависят от величины, формы и локализации предмета. У больных возникает затруднение при глотании, срыгивание свежей пищей, боль за грудиной, слюнотечение. Верификация диагноза проводится на основании эзофагоскопии, во время которой можно удалить инородное тело, и рентгенологического исследования.

Лечение . В большинстве случаев инородные тела пищевода удаляют специальными щипцами при эзофагоскопии. В тех случаях, когда инородное тело невозможно удалить указанным методом, проводят оперативное вмешательство. При расположении инородного тела в грудном отделе пищевода проводят торакотомию, в брюшном - лапаротомию.

Ожоги пищевода возникают при случайном или преднамеренном Проковой тировании щелочей (едкого калия, натрия, каустической соды и др.) Или кислот (серной, соляной, азотной, уксусной и др.). Химические ожоги чаще всего случаются у детей и душевнобольных, употребляющих эти вещества с целью самоубийства. Щелочи и кислоты, действуя на слизистую оболочку пищевода, вызывают его выраженную деструкцию. При ожогах щелочами в результате омыления жиров и расплавления тканей наступает глубокое повреждение стенки пищевода ( колликвационный некроз ), которое может вызвать ее некроз и перфорацию. При повреждениях кислотами возникает коагуляция белков поверхностных слоев слизистой оболочки, в результате чего образуется струп ( коагуляционный ожог ).

Клиника. Степень повреждения стенки пищевода зависит от концентрации, количества и продолжительности действия раствора. В клиническом течении ожогов пищевода выделяют четыре периода: 1) острый, который длится 3-5 дней и характеризуется выраженным болевым синдромом, рвотой, дисфагией и некротическими изменениями стенки пищевода 2) период мнимого улучшения состояния больного (7-10 дней) - исчезает боль, тошнота, рвота, наблюдают отхождение некротизированных участков слизистой пищевода 3) период формирования рубцовых сужений (стриктур) (с 3-4 недели), в это время происходит развитие грануляций и начинается процесс эпителизации; 4) период сложившейся рубцовой стриктуры (от 2 до 6месяцев). Только в 25 % химические ожоги пищевода заканчиваются самоизлечение, в 75 % формируются устойчивые рубцы.

Лечение . При оказании первой помощи пострадавшим с ожогами пищевода дают выпить слабый раствор щелочи (натрия гидрокарбоната) для нейтрализации кислоты. При ожогах щелочами дают выпить слабый раствор уксуса или лимонной кислоты, которые всегда есть в домохозяек. Если нет этих средств, дают пить молоко, сырые яйца, проводят промывание желудка. Чтобы снять боль, больным вводят болеутоляющие (анальгин, фентанил, дроперидол). При сильной боли применяют наркотики (омнопон, промедол). Для уменьшения боли рекомендуют принять сливочное масло, подсолнечное масло, дают выпить 0,5 % раствор новокаина. При благоприятном течении ожогов с 10-14-го дня необходимо проводить бужирование (расширение) пищевода специальными бужами. Для профилактики рубцевания назначают лидазы, гидрокортизон, преднизолон и др. У больных с тяжелыми и глубокими ожогами накладывают желудочную фистулу, которую используют для питания больных и одновременно для бужирования пищевода. При отсутствии эффекта от бужирование и развития рубцовой стриктуры пищевода проводят оперативное лечение - создание искусственного пищевода. Искусственный пищевод создают с помощью тонкой или толстой кишки, проведенной под кожей передней грудной стенки или через грудную полость, соединив один конец кишки с шейным отделом пищевода, а второй - с желудком

Дивертикулы пищевода - это мешковидное выпячивание его стенки, в которых могут задерживаться слизь, остатки пищи. Основными причинами дивертикулов являются: 1) повышение внутрипищеводного давления над мышечными сфинктерами, постепенно приводит к выпячивание в слабых участках стенки пищевода (такое выпячивание называется пульсийним дивертикулом) 2) воспалительные процессы бронхов, лимфатических узлов средостения, что спаиваются со стенкой пищевода и натягивают ее ( тракционные дивертикулы) .

Особым видом дивертикулов пищевода является Ценкеривськи дивертикулы, возникающие вследствие несращение глоточно-пищеводного треугольника.

Клиника. Основными признаками дивертикулов является чрезмерное выделение слюны - саливация , неудобства при глотании - дисфагия .Больные, чтобы проглотить пищу, выполняют необычные движения шеей, нажимают на выпячивание. У них может возникать неприятный запах изо рта вследствие застоя и загнивания пищи - кокосмия . В тяжелых случаях могут возникать осложнения в виде воспаления дивертикула -дивертикулит , перфорация , кровотечение, перерождение в рак - малигнизация .

Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое исследование с взвесью сульфата бария, эзофагоскопия.

Лечение. Наличие дивертикула является показанием к оперативному вмешательству. Больным с Ценкеривськимы дивертикулами проводят разрез в области шеи, параллельно грудино-ключично-сосцевидной мышцы, другие дивертикулы удаляют при торакотомии. Суть операции заключается в дивертикулектомии или резекции измененной части пищевода. Консервативную терапию проводят только тогда, когда есть тяжелая сопутствующая патология или больной отказывается от операции.

Ахалазия пищеводно-кардиального перехода - невозможность расслабления нижнего пищеводного сфинктера в ответ на глотание. Причина этого заболевания не установлена. Важную роль в возникновении ахалазии имеют эмоционально-психические травмы, нарушения парасимпатической или симпатической иннервации пищевода. Различают четыре стадии заболевания: 1) функциональный спазм без расширения пищевода 2) стойкий спазм с умеренным расширением пищевода 3) рубцовые изменения стенки с выраженным расширением пищевода 4) значительное S-образное расширение пищевода с эрозивными изменениями слизистой оболочки.

Клиника. Основными клиническими признаками ахалазии пищевода являются: дисфагия , пищеводное рвота ( регургитация ), что возникает в результате накопления жидкости в пищеводе. У больных возникает боль и чувство стеснения за грудиной, во время сна появляются симптомы "мокрой подушки", "ночного кашля" в результате утечки и затекание пищеводного содержимого в трахею. Больные теряют вес, работоспособность.Решающее значение в установлении диагноза имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследование .

Лечение. Больным с первой и второй стадиями ахалазии назначают консервативную терапию. Пища должна быть протертой, без острых приправ, химически щадящей, полноценной. В комплекс лечения назначают местные анестетики - 0,5 % раствор новокаина, спазмолитики - 0,1 % раствор сульфата атропина, седативные препараты. При отсутствии эффекта от лечения у этих больных можно проводить кардиодилятацию - расширение кардиального отдела пищевода с по мощью кардиодилятаторив . Хирургическое лечение проводят у больных с III-IV стадиями ахалазии.Суть операции заключается в рассечение мышечного слоя пищевода к слизистой оболочке и закрытии мышечного дефекта дном желудка (операция Геллера) или создании эзофаго-гастральной анастомоза (операция Гейровский-Савиных).

Рак пищевода составляет 60 % всех заболеваний пищевода. Мужчины болеют в 6-8 раз чаще, чем женщины (72 % и 28 % соответственно). До 80 % больных раком пищевода - старше 60 лет. Частота локализации раковой опухоли в различных отделах пищевода неодинакова. Среди болеющих - значительная часть больных, курит и любителей горячей и острой пищи.

По морфологическим признакам различат следующие формы рака пищевода узловатые (экзофитные), язвенные (эндофитные) и диффузные (инфильтративные), поражающих всю толщу стенки органа.

По гистологической структуре рак пищевода относится к группе плоскоклеточных раковых опухолей. Значительно реже встречается аденокарцинома из желез слизистой оболочки и только в области перехода пищевода в кардию - из слизистой желудка.

Основными признаками рака пищевода является дисфагия, которая в начале проявляется в виде незначительного, непостоянного, неприятного ощущения при глотании (прилипание пищевого комка). В дальнейшем с ростом опухоли развивается сужение, наступает задержка грубой, а затем и жидкой пищи, у больных наступает прогрессирующее истощение . В последней фазе заболевания наступает полная непроходимость пищевода.Наряду с дисфагией возникает боль, которая усиливается при прохождении пищи.

Важное значение в постановке диагноза имеет рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода. Наличие пакетов лимфатических узлов в надключичных ямках или других отдаленных метастазов свидетельствует о запущенности заболевания. В зависимости от распространенности процесса различают: И стадию - малингизована язва или небольшая опухоль пищевода без сужения его просвета; ИИ стадия - опухоль сужает пищевод, но не выходит за его пределы; ИИИ стадия - опухоль прорастает всю стенку пищевода и распространяется на окружающие ткани и дает метастазы в регионарные лимфатические узлы; ИV стадия - опухоль прорастает в соседние органы и метастазирует в отдаленные лимфатические узлы.

Международная классификация рака пищевода основывается на системе ТNMP.

Лечение . Наиболее надежным способом лечения рака пищевода является радикальная операция - удаление пораженного отдела органа (резекция пищевода) с последующей пластикой его тонкой или толстой кишкой. Показаниями к такой операции является наличие опухоли и отсутствие отдаленных метастазов.

. При локализации раковой опухоли в верхнем отделе пищевода используют разрез на шее по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После резекции этого отдела пищевода его непрерывность восстанавливают сегментом тонкой или толстой кишки на сосудистой ножке. В отдельных случаях при этой локализации опухоли выполняют операцию по Добромыслова-Торека, суть которой заключается в удалении пораженного пищевода и формировании эзофаго- и гастростома на ее первом этапе и выполнения пластики пищевода желудком, толстой или тонкой кишкой через 2-4 месяца на втором этапе операции .

При раке среднего грудного отдела пищевода применяют правостороннюю торакотомию, при раке нижнего отдела - левостороннюю торакотомию в VI межреберье или лапаротомию. В этих случаях, как правило, проводят операцию по Добромыслова-Торека в два этапа. При этом трансплантаты можно проводить через заднее средостение (ложе удаленного пищевода), переднее средостение (сзади грудины) или подкожно (по переду грудины).

При неоперабельных формах рака проводят паллиативные операции. К таким операциям относят гастростомию и наложения обходных анастомозов, при неоперабельных рака нижней трети пищевода - езофагофундостомию. В отдельных случаях выполняют операцию "канализацию" неоперабельных опухолей пищевода, при которой из-за опухоли проводится трубка из специальной пластмассы, создает проходимость пищи.

Следует отметить, что хирургия пищевода является одним из сложных разделов хирургии.

Чрезвычайно важное значение в выздоровлении больных после операции на пищеводе имеет тщательный уход. В течение первых суток после операции больным оказывают в постели соответствующего физиологического положения, рекомендуют воздерживаться от проглатывания слюны, мокроты, запрещают прием любой пищи и воды. Больной должен находиться на полном парентеральном питании. Принимать жидкость через рот позволяют на 4-5 сутки и только небольшими порциями. При нормальном течении послеоперационного периода им назначают полужидкую пищу: кефир, сметану, сырые яйца, кисель, манную кашу и др. С 11-12-го дня больному можно дать протертое мясо, паровые котлеты, рыбу. С 15-го дня можно назначить стол № 1. При наличии зонда, проведенного через оперирован пищевод (кишечную вставку), питание больных проводят через зонд с 3-4-го дня. В связи с резким истощением и снижением регенераторных свойств организма, этим больным назначают введение белковых препаратов, компонентов крови (альбумин, плазма), назначают иммуностимуляторы (иммунал, тимоген, тималин, Т-активин и др.), Проводят дыхательную гимнастику, ЛФК , протирают спину, следят за состоянием дыхательной и сердечно-сосудистой систем. В конце 3-го дня необходимо провести очистительную клизму.

Особого внимания требуют больные с гастростомой . Необходимо внимательно следить за состоянием кожи вокруг гастростомическое отверстия. Желудочный сок, который следует через гастростому, может вызвать сильную мацерацию кожи, что приводит к сильной боли. При каждом вводе пищевых продуктов через гастростому кожу нужно протирать антисептическим раствором, смазать вазелином или антисептическим мазью.При наличии мацерации кожи данный участок смазывают пастой Ласара, цинковой мазью. 

При опухолях пищевода, не удаляются, и при наличии метастазов проводят лучевую и химиотерапию.

Заболевания щитовидной железы.

Зоб ( struma ) - заболевания щитовидной железы, характеризующееся устойчивым диффузным или узловатым ее увеличением. Различают эндемический, эпидемический и спорадический зоб.

  Эндемический зоб встречается в соответствующих географических зонах, преимущественно в горах (Карпаты, Закарпатье). Причинами его возникновения является йодная недостаточность и плохие санитарно-гигиенические условия, несбалансированное питание.

        Эпидемический зоб часто наблюдается в местах большого скопления людей, особенно молодого возраста (тюрьмы, военные части). Причинами его считают витаминную недостаточность, недоброкачественную питьевую воду, несбалансированное питание.

       Спорадический зоб встречается в виде отдельных случаев в любой местности. Зоб в основном бывает у женщин молодого возраста. Его возникновение преимущественно связывают с нейрогормонального расстройствами в организме, которые вызывают увеличение щитовидной железы.

По строению зоб делится на диффузный, узловой и смешанный. Различают пять степеней увеличения щитовидной железы при I степени пальпируется только перешеек щитовидной железы; при ИИ степени пальпируется не только перешеек, но и доли, увеличенную железу видно при глотании; при ИИИ степени щитовидная железа приобретает внушительных размеров (толстая шея) при ИV степени зоб имеет большие размеры и резко бросается в глаза; при V степени зоб является гигантским, иногда опускается на грудину - висячий зоб (рис. ...).

В зависимости от функции щитовидной железы зоб может быть эутиреоидным (без нарушения функции), гипотиреоидного (с пониженной функцией) и гипертиреоидных (токсический - с повышенной функцией железы).

Клиника. Основными признаками зоба является прогрессирующее диффузное или узловое увеличение щитовидной железы. Она при этом не болезненная, в большинстве случаев имеет гладкую поверхность, легко смещается при пальпации. При узловой форме зоба в железе пальпируют отдельные плотные узлы. Характерным признаком является смещение опухоли вверх и вниз при глотании вместе с гортанью и трахеей. Размеры железы могут быть разными. При большом или вилочковой зобе могут возникать признаки сжатия соседних органов: трахеи (одышка), возвратного нерва (охриплость голоса), вен (цианоз).

Следует отметить, что не всегда увеличение щитовидной железы является зобом, оно может наблюдаться в период полового созревания, при менструациях и беременности.

Лечение проводят у терапевта или эндокринолога. С этой целью применяют препараты йода (Люголивський раствор, йодид калия), назначают тиреоидин, при необходимости - мерказолил и др. При безуспешности консервативного лечения, а также при явлениях гипертиреоидизму, сжатии зобом соседних органов, подозрении на злокачественное превращение и всех формах узлового зоба применяют оперативное вмешательство (резекция щитовидной железы или снуклеацию - удаление узла щитовидной железы) . После операции больные подлежат диспансерному наблюдению у эндокринолога или терапевта.

Для профилактики зоба в эндемичных местах его распространения используют в пищу йодированную соль (25 г йодоната калия добавляют на 1 т соли).

Тиреотоксикоз (Базедова болезнь) характеризуется комплексом нервных и висцеропатичних симптомов вследствие функциональных расстройств (гипертиреоз, дистиреоз) и морфологических изменений щитовидной железы. Заболевание обычно случается у женщин, особенно в молодом возрасте (20-40 лет). Тиреотоксикоз преимущественно связывают с психической травмой, влиянием инфекции или эндокринными нарушениями, связанными с менструальным циклом, абортами и др. В связи с гиперфункцией щитовидной железы, ее гормоны (тироксин, трийодтиронин, тиреокальцитонин), поступающих в избыточном количестве в кровь, вызывают в организме сначала функциональные, а затем органические изменения. Особенно значительными такие нарушения у нервной, сердечно-сосудистой системах и печени. По происхождению тиреотоксикоз разделяют на первичный и вторичный.

Клиника . При первичном тиреотоксикозе основные признаки заболевания возникают раньше, чем увеличение щитовидной железы (зоб). При вторичном тиреотоксикозе основные признаки заболевания развиваются на фоне уже имеющегося ее увеличения. По степени тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы тиреотоксикоза.

Легкая степень тиреотоксикоза характеризуется возбудимостью, незначительной утомляемостью и снижением работоспособности больных.Наряду с этим, отмечается тахикардия до 100 ударов в минуту, дрожание пальцев рук, увеличение основного обмена до 30 %.

Средняя степень характеризуется выраженными нарушениями у больных возникает значительная утомляемость, снижение работоспособности, похудание. Наблюдают выраженный тремор пальцев рук, тахикардия (до 120 ударов в минуту), повышается основной обмен до 40 %.

При тяжелой степени наблюдаются выраженные нарушения питания, резкая утомляемость, потеря работоспособности. Наряду с этим, наступают глубокие нервные, сердечно-сосудистые и обменные расстройства в организме (психозы, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, резкое истощение и др.). При тяжелой форме тиреотоксикоза температура тела повышается до 37,6-37,8 ˚ С. Больные плохо переносят тепловые процедуры, у них возникает усиленное потоотделение.

Увеличение щитовидной железы при базедовой болезни, как правило, бывает двусторонним.

Вследствие расстройств нервной системы возникают глазные симптомы: экзофтальм - выпячивание глазных яблок; симптом Штельвага - редкое мигание, что приводит особый выражен (неподвижный) взгляд; симптом Грефе - отставание верхнего века от верхнего края зрачка при взгляде вниз; симптом Мебиуса - нарушение конвергенции (схождения) - при приближении предмета по средней линии к глазам последние расходятся;симптом Мелихова - гневный взгляд; симптом Резенбаха - дрожание век при их смыкании; симптом Зенгера - припухлость и мешкообразное свеса век. К дополнительным симптомам относят "руку мадонны" - руки с длинными и тонкими пальцами.

Следует помнить, что у больных тиреотоксикоз могут возникать так называемые базедоподибни (тиреотоксическом) признаки, поражения желудочно-кишечного тракта, которые характеризуются болью в различных участках живота и могут симулировать острые заболевания органов брюшной полости (аппендицит, панкреатит, перфоративная язва). В подобных случаях тщательно собранный анамнез и всестороннее обследование больного позволяет предупредить ошибки в диагностике и лечении таких больных. Важное значение в определении заболевания щитовидной железы имеет сканирования с помощью И ¹³² .

Лечение . В начальных и легких стадиях заболевания лечение, как правило, консервативное. Проводит терапевт или эндокринолог. Больному необходимо создать полный физический и психический покой. Наряду с этим, применяют препараты йода (раствор Люголя, таблетки Шерешевского - по 1 табл. 2 раза в день в течение 20 дней), антитиреоидные препараты (дийодтирозин по 0,05 г 2-3 раза в сутки, мерказолил по 0,005 г 2-3 раза в сутки и 6-метилтиоурацил по 0,25 г 2-3 раза в сутки). Кроме этого, назначают резерпин по 0,1-0,25 мг 2-3 раза в день, бромиды, валериану, антиаритмические сердечные средства (индерал по 20-40 мг 2-3 раза в день, обзидан и др.). В тяжелых случаях тиреотоксикоза применяют радиоактивный йод. Им лечат больных, которым операция противопоказана и которые не соглашаются на нее, а также больных с рецидивами тиреотоксикоза после операции. Радиоактивный йод нельзя использовать для лечения больных вторичный тиреотоксикоз, у беременных и несовершеннолетних. Больным назначают высококалорийную, сбалансированную диету.

При неэффективности консервативной терапии больным назначают оперативное лечение. Следует помнить, что предоперационная подготовка у больных тиреотоксикоз является важным фактором снижения послеоперационной летальности и других тяжелых осложнений. Характер и продолжительность ее зависит от степени тиреотоксикоза и индивидуальных особенностей больного. Достаточно часто консервативное лечение, которое проводят в эндокринологических отделениях, является одновременно и предоперационной подготовкой. Пациенты должны быть приведены после предоперационной подготовки к эутиреоидного (нормального) состояния функции щитовидной железы.

Хирургическому лечению подлежат больные с первичным тиреотоксикозом средней и тяжелой степеней после неэффективного консервативного лечения их в течение 3-6 месяцев, а также все больные с вторичным тиреотоксикозом.

Методом выбора хирургического вмешательства у больных тиреотоксикоз является операция по А.В. Николаевым (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы). Осложнения во время операции случаются редко. В послеоперационном периоде может возникнутьтиреотоксический криз , который характеризуется возбуждением, гипертермией (39-40 ˚ С), покраснением лица, дрожанием рук, тахикардией. В этих случаях необходимо срочно наладить систему для внутривенного вливания 5 % раствора глюкозы с инсулином, дигоксином или строфантином, вводят гидрокортизон, преднизолон и др.

Иногда у таких больных после операции возникают болезненные судороги мышц конечностей, лица вследствие удаления паращитовидных желез, регулирующих обмен кальция. При этом необходимо срочно ввести внутривенно хлорид кальция, назначить гормон паращитовидных железы - паратиреоидин. Нередко после удаления зобнозминенои железы в ране оставляют дренажи или резиновые выпускники. Если повязка сильно пропиталась и по выпускнику выделяется кровь, это свидетельствует о кровотечении. Следует тщательно следить за состоянием операционной раны, кожи. Важно уделять внимание звучности голоса: охриплость - признак повреждения возвратного нерва. Питание больных после операции должно быть высококалорийным, еда теплой, жидкой, так глотания у этих больных затруднено и болезненно.

Следует отметить, что уже в течение первого года после хирургического вмешательства у 80 % пациентов щитовидная железа полностью компенсирует свою функционирует, в 15 % она постоянно ослаблена, а у 5 % остается тиреотоксическом. Больной после операции на щитовидной железе подлежит диспансерному наблюдению.

Рак щитовидной железы.

Рак щитовидной железы составляет 1-2% всех злокачественных опухолей человека. В последнее время наблюдается увеличение частоты этого заболевания. В возникновении рака щитовидной железы имеют значение: ионизирующее облучение, дизгормональни расстройства, повышенное содержание тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) в крови, йодная недостаточность и применение антитироидних препаратов. В большинстве случаев он возникает на почве узлового зоба. По морфо-гистологической структурой и степенью злокачественности различают: 1.Диференцийованний рак с А-клеток щитовидной железы (фолликулярная, папиллярная аденокарцинома) рак с В-клеток (рак из клеток ашкинази-Гюртля) рак с С-клеток (медуллярный рак) плоскоклеточный рак (Эпидермоидная форма).

2. Недифференцированный рак (мелкоклеточный, гигантоклеточных, веретеноклитинний, полиморфноклеточный).

Клиника. Для рака щитовидной железы характерна ранняя симптоматика: 1) быстрое увеличение щитовидной железы; 2) плотность и бугристость железы; 3) малоподвижность и в дальнейшем полная неподвижность увеличенной железы; 4) нарушение глотания, часто дыхания; 5) множественное увеличение шейных лимфатических узлов, расширение вен шеи. У больных появляется боль в задней части головы, может возникать синдром Горнера (птоз, миоз и эндофтальм), возникает общая слабость, похудание. Важное значение в постановке диагноза имеет УЗИ исследования и аспирационная пункционная биопсии щитовидной железы. Последнюю можно проводить под контролем УЗИ. Обязательным считают также срочное гистологическое исследование удаленной ткани железы во время операции в замороженных продуктах и после их парафинового проведения.

Лечение . Основным методом лечения больных раком щитовидной железы является хирургическое вмешательство. Объем его зависит от степени поражения раковым процессом ткани железы, лимфатических узлов и соседних органов. Субтотальная резекция щитовидной железы проводят только при наличии небольших ограниченных раковых узлов (Т ₁ N ₀ M ₀ ). Во всех других случаях выполняют экстирпацию всей железы (тироидектомию). В послеоперационном периоде таким больным назначают тиреоидные препараты (тиреоидин, трийодтиронин). Внешнее облучение и химиотерапия рака щитовидной железы малоэффективны.

лекция №3

Уход за больными с повреждениями И ЗАХВЛРЮВАННЯМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ.

Актуальность темы: Травма грудной клетки составляет 6-8 % всех травматических повреждений и относится к категории особо тяжких поражений организма, а заболевания легких и плевры вызывают выражении изменения в организме. Это связано с тем, что у пострадавших и больных возникают значительные нарушения функции органов дыхания и кровообращения, которые могут быть причиной смерти.

Анатомо-физиологические свойства. Грудная клетка имеет конусообразную форму, состоит из грудины, 12 пар ребер с хрящами, грудного отдела позвоночника. Внешне грудная клетка покрыта мышцами (mm intercostales ext. Et int.), Поперечным мышцей (m. Transversus). Изнутри грудная клетка выстлана фасцией (foscia endothoracica), по которой есть слой жировой клетчатки и дальше плевры - серозная оболочка, состоящая из соединительно-тканевой основы, покрытой эпителием. Она выстилающей грудную полость и легкие (париетальных и висцеральная плевральные поверхности). В нормальных условиях между висцеральным и париетальных листьями является узкая капиллярная щель, которая у здорового человека содержит 1-3 мл плевральной жидкости, необходимой для смазывания поверхностей при дыхательных экскурсиях легких. В этой щели является отрицательное давление. На момент вдоха он достигает 12-14 мм рт. ст. На момент выдоха давление уменьшается до 2-4 мм рт. ст. Легкие состоят из долей. правое легкое на 10-15% больше от левой, состоит из 3-х долей, которые в свою очередь делятся на 10 частей. Левое легкое имеет две судьбы и тоже состоит из 10 сегментов.

Повреждение грудной клетки. Все повреждения грудной клетки делятся на закрытые и открытые. К закрытой травмы относится ушиб грудной клетки . Возникает в результате удара, образуется гематома, местный боль, которая может усиливаться при дыхания и движениях. Больные, как правило, не нуждаются в госпитализации, их лечат болеутоляющими средствами, назначают физиопроцедуры.

Перелом ребер возникает при прямой травме или сдавливании грудной клетки, чаще возникает у людей старшего возраста. Переломы часто проходят по паравертебральной, средний подмышечные или парастернальной линиям. Переломы могут быть единичные и множественные, при повреждении в 2-3 местах возникают двойные или тройные переломы. При множественных переломах возникают участки, которые осуществляют дыхательные движения, не совместимые с движениями грудной клетки, возникают так называемые парадоксальные движения, которые приводят к нарушению дыхания. При вдохе такой участок западает, при выдохе - выпячивается. В случаях двустороннего повреждения образования подобных участков ( "реберного клапана") приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Острые края обломков могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную полость. Выход в плевральную полость воздуха из поврежденного бронха или альвеол легочной ткани приводит к развитию пневмоторакса со смещением органов средостения. Иногда возникает клапанный пневмоторакс, при котором воздух постепенно скапливается в плевральной полости, поступая туда при каждом вдохе. В результате такого повреждения легкое исключается из акта дыхания и наступает значительное смещение средостения. Нарушение вентиляции поврежденной легкие вызывает ателектаз ее и развитие пневмонии. А нарушение дренажной функции бронхов приводит к скоплению мокроты в бронхах и повышение экссудации жидкости в альвеолы и развития так называемого синдрома "мокрой легкие". При травматическом пневмотораксе воздух может проникать из плевральной полости по клетчатке средостения на шею, лицо и вызвать подкожную эмфизему.

Клиническая картина . При единичных переломах ребер отмечается острый локальная боль, усиливающаяся при вдохе, кашле, движениях туловища. Больной щадит соответствующую область грудной клетки. При множественных переломах ребер состояние пострадавшего может быть трудным. Развивается одышка, цианоз слизистых оболочек и кожи, возникают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Больной принимает вынужденное положение, его движения ограничены. На шее и лице может появиться подкожная эмфизема. Может возникнуть кровохарканье. Скопление крови в плевральной полости ведет к образованию гемотораксе. При пальпации в зоне перелома ребер можно почувствовать крепитации. При наличии выявляется притупление легочного звука, аускультативно выслушивается бронхиальное дыхание в зоне поджать легкие. При переломах нижних ребер (X-XII) возможны сопутствующие разрывы печени, селезенки и других органов. Для подтверждения диагноза важное значение имеет рентгенологическое обследование, при котором можно выявить перелом ребер, смещение сердца, скопление крови или воздуха в плевральной полости.

Лечение . При повреждении ребер необходимо провести местное обезболивание перелома с помощью 1% раствора новокаина (10-15 мл).Новокаин вводят в место наибольшей болезненности, продвигая иглу к поврежденному ребра. При множественных переломах необходимо вводить новокаин в ткани межреберных промежутков или проводить вагосимпатическую блокаду в области шеи. Наряду с этим назначают анальгетики. Для фиксации подвижных отломков используют лейкопластырного повязку. Не следует накладывать таким пострадавшим сдавливающие циркулярные повязки, при которых уменьшается экскурсия грудной клетки и могут возникнуть легочные повреждения. При напряженном пневмотораксе и гемотораксе показана пункция плевральной полости. При нарастающей подкожной эмфиземе показана трахеостомия, дренирование переднего средостения. При наличии множественных переломов с созданием "реберного клапана" проводится специальное вытяжение или фиксация реберных отломков.

Для профилактики воспалений легких больной должен заниматься дыхательной гимнастикой. Назначаются антибиотики и сульфаниламиды.

Перелом ключицы возникает вследствие прямого удара или при падения на вытянутую руку, локоть, боковую поверхность плеча. У детей такие переломы бывают в виде пиднадкисткових. У взрослых - чаще со смещением отломков. Переломы ключицы бывают поперечные, косые и осколочные. Костные отломки могут повреждать сердечно-нервный пучок, плевру, верхушку легкого, выступают над кожей (открытый перелом).

Клиническая картина. Характеризуется нарушением функции верхней конечности, болезненностью в месте перелома. При осмотре отмечается деформация ключицы, гематома, отек ткани, укорочение надплечья. Больной поддерживает верхнюю конечность на стороне повреждения. Для уточнения характера перелома ключицы необходимо провести рентгенографию.

Лечение. При оказании первой помощи необходимо наложить повязку Дезо или косыночную повязку на верхнюю конечность. При наличии смещения костных фрагментов вправление отломков достигают с помощью местной анестезии (1% раствор новокаина 20 мл). Для фиксации отломков применяют ватт но-марлевые кольца по методу Дель бе. Больному максимально разводят плечи и на участке надплечья надевают два ватно-марлевых кольца, которые связываются резиновой трубкой. Вместо колец на разведены надплечья можно наложить восьмиподибну повязку , закрепленную липким пластырем или клеолом. Консолидация (сращение) костных отломков проходит через 3-4 недели. При осложненных переломах (сдавление сосудистого пучка, наличия осколков и др.) Показано оперативное лечение. Обломки фиксируют с помощью металлической спицы, танталовых скрепок, проводом. После улучшения состояния больного и стихания боли необходимо проводить лечебную физкультуру.Работоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Открытая травма грудной клетки . Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. По характеру раневого канала они делятся на сквозные и слепые ранения.

Проникающие ранения - это такие ранения, когда вместе с кожей, подкожной клетчаткой и мышечным слоем повреждается париетальных плевры. При этих ранениях повреждения легкого может не быть. В случае повреждения легкого возникает пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости, или гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Эти два осложнения могут сочетаться в виде пневмогемотораксу.

Пневмоторакс. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллабуеться). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем больше коллабуеться легкое. Пневмоторакс может быть трех видов - закрытый, открытый и клапанный.

При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с окружающей средой, поскольку раневой канал в грудной стенке или легкие закрывается. Количество воздуха, попавшего в плевральную полость во время травмы, небольшая, легкое поджать частично, воздух самостоятельно рассасывается (6-12 дней) или легко удаляется при пункции.

При открытом пневмотораксе раневой канал грудной стенки и плевральной полостей сочетается с атмосферой и воздух свободно входит и выходит из полости. При этом легкое спадается, исключается из акта дыхания, возникает маятникообразными смещение средостения из стороны в сторону. Возникает так называемое "флотування средостения», при котором сердце, крупные сосуды и нервы колеблются подобно паруснике при изменении ветра. Такое флотування средостения в сочетании с действием атмосферного воздуха на рецепторы плевры приводит к развитию тяжелого шока ( "синдром кардиопульмональный нарушений»). Наряду с этим при открытом пневмотораксе может возникать "парадоксальное дыхание", при котором легкое на стороне повреждения в момент вдоха спадается и расправляется в момент выдоха. При этом воздух из поврежденного легкого через бифуркацию трахеи попадает в «здоровую» легкое. Указанный феномен получил название "маятникообразными воздух". Ранения с открытым пневмотораксом характеризуется ранним развитием инфекции плевральной полости.

Клиническая картина. Общее состояние больного тяжелое, дыхание затруднено, поверхностное, лицо бледное с цианотичным оттенком. Пульс частый, артериальное давление снижено, венозное давление может быть повышен. При осмотре раны наблюдается характерное присасывания воздуха. Вокруг раны умеренная подкожная эмфизема. Из раны вместе с воздухом может выделяться пенистая кровь. Перкуторно над поврежденной плевральной полостью определяется темпонит. Аускультативно - дыхание отсутствует или ослаблено. При рентгенологическом исследовании определяется гемопневмоторакс.

Клапанный (напряженный) пневмоторакс характеризуется прогрессивным накоплением воздуха в плевральной полости. Может возникать вследствие своеобразного раневого канала грудной стенки, повреждение бронха или легкого. При этом воздух при вдохе свободно поступает в плевральную полость, а при выдохе, не находя выхода, остается там же. Таким образом, с каждым выдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается, что приводит к значительному смещению средостения, даже до перегиба крупных сосудов. Клапанный пневмоторакс может возникать не только при ранениях, но и заболеваниях бронхов, легких (абсцесс легкого, туберкулезная каверна и др.). При этом наблюдается так называемый "спонтанный клапанный пневмоторакс".

Клиническая картина. Клапанный пневмоторакс характеризуется типичными клиническими признаками: недостающие одышка, цианоз слизистых и кожных покровов, прогрессирующая подкожная эмфизема, смещение средостения. Это тяжелая группа больных, они дышат как "рыба, извлеченная из воды" (П.Н.Напалков, 1968).

Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения межреберных артерий (перелом ребер), крупных сосудов, сердца или ткани легкого. Гемоторакс может возникнуть при туберкулезе, раке, нагноительных заболеваниях легких и плевры, цинге и др. Количество крови может достичь 1,5-3 л. Кровь, попавшая в плевральную полость, вызывает раздражение листков плевры, в результате чего идет выделение серозного экссудата (гемосероторакс).

Различают малый гемоторакс (скопление крови в пределах реберно-диафрагмальных синусов), средний (кровь скапливается до уровня V-V и ребер - счет сзади) и большой (до уровня II-III ребер). Гемоторакс может быть свободным и осумкованный. Длительное пребывание крови в плевральной полости приводит к откладыванию фибрина и образование массивных спаек.

Клиническая картина. Зависит от темпа кровотечения и количества накопления крови. Небольшое количество крови вызывает боль в грудной клетке, кашель. По мере увеличения крови возникает сдавление легкого, смещение средостения: одышка, цианоз, вынужденное положение больного, нарастают симптомы крововитраты (тахикардия, снижение артериального давления и др.). При перкуссии на стороне ранения определяется притупление легочного звука, при аускультации НЕ прослушивается везикулярное дыхание. Диагностическая пункция указывает на наличие крови.При этом важно знать, является скопление крови результатом предыдущей кровотечения или кровотечения, которое продолжается. С этой целью проводится ряд диагностических проб.

Проба Н.Н.Петрова. Плевральный содержание забирают в пробирку, разводят дистиллированной водой и смешивают 2-3 мин.Неинфицированных кровь дает прозрачную гемолизированных жидкость, инфицированная кровь дает помутнение, куски в результате примесь гноя.

Проба Ф.Н.Еффендиева. Плевральную кровь центрифугируют и определяют индекс плазма / эритроциты, который в цельной крови составляет 1,0. При разведении экссудатом: плазма / эритроциты = 5/1, 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывают количество эритроцитов, лейкоцитов и форменных элементов крови. Снижение количества эритроцитов, гемоглобина, по сравнению с показателями периферической крови указывает на наличие старой крови и остановку кровотечения. Увеличение количества лейкоцитов - на ее нагноение.

Проба на наличие кровотечения, продолжается. Если кровь получают из плевральной полости в течение 3-15 мин., Сворачивается - кровотечение продолжается, если остается неизменной - остановилась.

Достаточно часто гемоторакс сочетается с пневмотораксом - образуется гемопневмоторакс.

Лечение. Все больные с проникающими ранениями грудной клетки должны госпитализироваться в торакальные или хирургические отделения.Объем первой медицинской помощи достаточно индивидуальным. Всем больным с ранами грудной клетки необходимо проводить первичную хирургическую обработку, при которой определяют, данное ранение проникающее или нет. При открытом пневмотораксе его переводят в закрытый. С этой целью при оказании первой помощи следует наложить герметичную временную повязку (липкий пластырь, индивидуальный пакет, клеенчатую прокладку). Больным необходимо ввести обезболивающие и сердечные посредники, вагосимпатическую блокаду по Вишневскому. При наличии напряженного или клапанного пневмоторакса необходимо выполнить пункцию или дренирование плевральной полости по методу Бюлау, или с активным отсосом воздуха с помощью электроотсоса. Наличие гемотораксе тоже показанием к пункции или дренирование плевральной полости. При свернутом гемотораксе показана торакотомия и удаление сгустков фибрина и крови. При проникающих ранениях с повреждением органов грудной клетки (легкое, сосуды, сердце) показана торакотомия, во время которой сшивают дефект легкие (или проводится ТГ резекция - лобэктомия, сегментэктомия), сшивают сердце, сосуды и др. при небольших проникающих ранениях необходимо ограничиваться обработкой раны и гемостаз.

Повреждения перикарда, сердца и крупных сосудов. Эти ранения могут быть огнестрельными и колото-резаными. Чаще всего повреждается передняя поверхность сердца и левый желудочек. В 1./3 всех случаев при ранениях сердца наступает внезапная смерть. Другие больные погибают через 1-3 дня от внутреннего кровотечения и тампонады сердца.

Клиническая картина характеризуется симптоматикой тампонады сердца за счет накопления крови в перикарде. У пострадавших возникает боль в области сердца, головокружение, одышка, чувство страха смерти, снижение показателей гемодинамики (пульс, артериальное давление). Тона сердца не прослушиваются, границы его значительно расширены. При рентгенологическом обследовании определяется кровь в перикарде.

Лечение заключается в срочной операции. На уровне V межреберья проводят торакотомию, раскрывают перикард, зашивают рану сердца, удаляют сгустки крови. Оперативное вмешательство должно выполняться быстро и четко. После зашивания раны сердца восстанавливают целостность перикарда с помощью различных швов, проводят дренирование плевральной полости и зашивают рану грудной клетки.

Гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры.

В хирургической практике приходится встречаться с гнойно-воспалительными заболеваниями легких и плевры, наиболее часто каковы абсцесс, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, эмпиема плевры.

абсцесс легких

Абсцесс легких - гнойный или гнилостный распад некротизированных участков легочной ткани с формированием полостей, которые исполняются гнойным содержимым, ограничиваются пиогенной капсулой и воспалительными тканями (так называемой "зоной перифокального воспаления»). Причиной абсцесса могут быть инородные тела, затекания в легкие рвотных масс, слюны , нарушения бронхиальной проходимости с развитием ателектаза, травматические повреждения легких, инфекционные заболевания. Абсцессы также могут быть гематогенно-Эмболический природы при эмболии мелких ветвей легочной артерии. Наиболее часто абсцесс развивается при неблагоприятном течении острого воспаления легких, нарушении проходимости бронхиального дерева, недостаточности кровообращения в легочной ткани, снижении иммунитета и реактивности организма. При бактериологическом исследовании чаще всего высевают стафилококк, пневмококк, кишечная палочка и др.

Абсцессы в 3-4 раза чаще возникают у мужчин, чем у женщин, локализуются, как правило, в верхнем отделе правого легкого в прикорневой зоне. Они могут быть одиночными и множественными. При абсцессах могут возникать тяжелые осложнения: прорыв гнойника в плевральную полость с образованиемпиопневмоторакса , легочные кровотечения, метастазирование гнойника в противоположное легкое, в мозг и другие органы, сепсис.

Клиника. Клинические проявления абсцесса легкого зависят от стадии заболевания, особенностей дренирование гнойника, реактивности организма. При формировании гнойника состояние больного ухудшается, появляется головная боль, общая слабость, кашель, умеренная боль в груди, одышка, повышается температура тела. При распаде и отторжении некротических масс легкого (абсцедировании) возникает интоксикация, лихорадка достигает 39-40 ˚ С, приобретает гектического характера; появляется кашель с умеренным выделением кровянистой мокроты с неприятным запахом. Такого больного может беспокоить ночная потливость. Вообще в клиническом течении абсцесса различают 2 периода: 1) до дренирования (формирование гнойника) 2) период после дренирования (раскрытие) абсцесса (диагноз в плевательницы). Абсцесс может раскрыться в бронх. В этих случаях наступает массивное выделение мокроты. Количество мокроты может достигать от 100 мл до 2 л в сутки, оно имеет неприятный, зловонный запах, а при отстаивании образуется 3 слоя: нижний слой состоит из навоза, средний - с жидкой мутной жидкости, верхний - с слизистый пенистый слой. После прорыва гнойника состояние больного, как правило, улучшается, снижается температура тела, уменьшаются явления интоксикации. В случае достаточного дренирования абсцесса и полноценного лечения гнойная полость очищается и через 1-1,5 месяца наступает выздоровление. При периферическом расположении гнойника в легкие он может раскрыться в плевральную полость с последующим развитием пиопневмоторакса ( "острая плевра"), такое осложнение протекает достаточно тяжело. Состояние больного резко ухудшается, возникает сильная боль (шоковое состояние), нарушается дыхание (одышка), появляется цианоз.

В других случаях вокруг гнойника образуется плотная пиогенная оболочка, состоящая из грануляционной и соединительной ткани, что приводит к формированию хронического абсцесса , 30-40% острых абсцессов переходят в хронические (Г.А.Сардак, 1998). Течение болезни приобретает затяжной характер с периодическими обострениями, может распространяться на другие участки легких. Важное значение в установлении диагноза имеют осмотр грудной клетки, аускультация и перкуссия. При осмотре отмечается отставание определенной половины грудной клетки, пастозность мягких тканей. Данные перкуссии и аускультации зависят от фазы развития, размеров абсцесса и глубины его залегания в легких. При формировании абсцесса обнаруживают притупление перкуторного звука в области его расположения, при аускультации - милкопухирчасти хрипы, бронхиальное дыхание, затем дыхание с амфорным оттенком.Важное значение имеют лабораторные исследования. В общем анализе крови выявляют анемию, лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, ускорение скорости оседания эритроцитов. Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологическое обследование, при котором обнаруживают полость с горизонтальным уровнем жидкости и капсулу гнойника.

Лечение. В период формирования абсцесса легких лечение начинают с внутримышечного или внутривенного введения антибиотиков. Последние назначают с учетом чувствительности микробной флоры к различным препаратам. В этих случаях достаточно эффективны антибиотики цефалоспоринового ряда: цефамизин, цефалекс, кефзол, клафоран и др. В тяжелых случаях показано введение мефоксин, препарата Тиенам, максипину по 1 г 2-3 раза в сутки. Достаточно эффективно Интратрахеально введение антибиотиков, протеолитических ферментов и других препаратов путем пункции трахеи или через микротрахеостому. В случае пристеночного расположения абсцесса его можно пунктировать и санировать через грудную стенку.

Наряду с этим, таким больным проводят общеукрепляющее и дезинтоксикационную терапию: переливание препаратов крови (плазма, альбумин, протеин и др.), Введение глюкозы, солевых растворов, гемодеза. Для повышения реактивности организма назначают антистафилококковую плазму, γ- глобулин, полибиолин по 5 мл в течение 10 дней, иммунные препараты (тимоген, тималин, Т-активин и др. Больным обеспечивают высококалорийное питание с достаточным количеством белков, жиров и углеводов.

Больных с абсцессом помещают в отдельные палаты, им выделяют флаконы с притертыми пробками для сбора мокроты. При недостаточном дренировании гнойника больные должны принимать положение на кровати с опущенным головным концом, на стороне (постуральный дренаж).

При неэффективности консервативной терапии, осложненном течении (кровотечения, пиопневмоторакс), переходе заболевания в хроническую стадию выполняют: дренирование гнойника путем торакоцентеза; пневмотомия - вскрытие и дренирование абсцесса с помощью торакотомии (в первые 6-8 недель);сегментэктомию - удаление сегментов; лобэктомию - удаление пораженной доли; при множественных абсцессах - пульмонэктомию - удаление всей легкие.Срочные операции выполняют у больных с осложнениями абсцесса: возникновении профузной легочного кровотечения, острого пиопневмоторакса.

гангрена легких

Гангрена легких - острое гнойное поражение легочной ткани без четких границ, с частой локализацией процесса в нижних отделах легких.Характеризуется гнойно-некротическим процессом при котором легкое приобретает грязно-серого окраской. Причины и начало заболевания такие же, как и при абсцессе легкого. Важную роль в возникновении гангрены легких имеют снижение реактивности организма и иммунитета.

          Клиника. Течение гангрены легких чрезвычайно бурное и тяжелое. Он характеризуется сильной болью в грудной клетке, высокой температурой - 40-41 ° С, лихорадкой, кашлем с отхождением большого количества гнойной, вонючего мокроты, которое легко отстаивается и делится, как и при абсцессе, на слои.В нижнем находятся гнойные пробки Дитриха и кусочки легочной ткани. Из-за неприятного запаха мокроты пребывание таких больных в общей палате невозможно, их необходимо помещать в отдельные боксы, изоляторы.

При физикальном исследовании - перкуторно выслушивают притупление в зоне поражения легкого, усиление голосового дрожания, при аускультации - множественные сухие и влажные хрипы.

Рентгенологически выявляют затмение соответствующего участка легкого без четких границ, выраженные плевральные наслоения.

Лечение. Проводят по той же схеме, что и абсцесса.

бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь хроническое заболевание, характеризующееся расширением бронхов целого сегмента или доли легкого. Причины возникновения бронхоектатичнои болезни не выяснении. Различают врожденную форму различают мишочечни и цилиндрические расширения бронхов. Стенка бронха резко деформируется, образуется бухтоподибни углубление. Процесс сопровождается хроническим бронхитом и перибронхит, в результате чего возникает пневмосклероз В период обострений содержание бронхов приобретает гнойный характер а в окружающей легочной ткани развивается перифокальное воспаление. По происхождению различают врожденную форму заболевания и приобретенную . Причиной приобретенной бронхоэктатической болезни в большинстве случаев переносе инфекционные и воспалительные заболевания легких.

Бронхоэктазы чаще развиваются в базальных сегментах нижних, язычковых судьбах и средней доле правого легкого. По характеру расширения они бываютцилиндрической , мешочной и смешанной формы

           Клиника. Заболевание чаще развивается в молодом возрасте (до 25 лет), в 30 -40% случаев удается установить связь болезни с перенесенными заболеваниями дыхательных путей в детском возрасте. В клиническом течении болезни различают: бессимптомное протекание, когда точно установить начало заболевания не удается, есть ссылка на частые простудные заболевания (ОРЗ, грипп), особенно в холодное время года, длительный кашель, общая слабость. Со временем состояние больных ухудшается и возникает второй период болезни - инфицирования. Заболевание протекает с периодическим повышением температуры, частыми пневмониями в одном и том же месте, ухудшением состояния больного. При отсутствии полноценного лечения наступает третий период -осложнений. У больного возникает постоянный кашель с массивным выделением мокроты (до 1 л и более) с неприятным запахом, кровохарканье, наступает абсцедирования соответствующих участков пораженного легкого. При объективном обследовании больной вид худыми, часто удается выявить западение или деформацию грудной клетки на стороне поражения, ограничение дыхательных экскурсий. Типичные признаком заболевания является утолщение концевых фаланг пальцев обеих кистей - "барабанные палочки" с выпуклыми ногтями. При аускультации на месте пораженного легкого определяется жесткое дыхание с сухими и влажными хрипами. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука. Определяющее значение в постановке диагноза имеет бронхография на которой определяются мешочные расширение бронхов в виде «гусиных лапок».

Лечение. Лечение бронхоэктатической болезни начинают с санации трахеобронхиального дерева. С этой целью, как и при остром абсцессе, назначают антибиотики, сульфаниламидные препараты, общеукрепляющие терапию (переливание плазмы, альбумина, протеина, введение витаминов и др.), Диету.Достаточно эффективно Интратрахеально введение антибиотиков, протеолитических ферментов и других препаратов путем пункции трахеи или через микротрахеостому. Однако в связи с тем, что бронхоэктатическая болезнь является прогрессирующим и необратимым процессом в легких добиться стойкого лечебного эффекта с помощью только консервативной терапии у этих больных невозможно. Поэтому в случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии, ухудшении состояния больного, наличия осложнений показано оперативное лечение. Операцией выбора является резекция легкого или лобектомия.

эмпиема плевры

Эмпиема плевры - гнойное воспаление париетальной и висцеральной листков плевры со скоплением гноя в плевральной полости. Заболевание чаще имеет вторичную природу: как осложнение серозного плеврита, при прорыве абсцесса в плевральную полость или после проникающего ранения грудной клетки с инфицированием и др.

По распространению гнойно-воспалительного процесса различают тотальную и ограниченную (осумкованный) эмпиема плевры.Воспалительный процесс в плевральной полости характеризуется экссудацией и образованием спаек (склеивание). Экссудат может быть гнойным, гнойно-геморрагическим, фибринозным и гнилостным.

Как правило, наиболее выраженные морфологические изменения происходят в нижних отделах плевральных листков - плевральных синусах.

Клиника. Течение заболевания острое с выраженными признаками интоксикации. Лихорадка достигает 39-41 ° С, сопровождается лихорадкой, повышенным потоотделение. Появляется гиперемия лица, иногда с цианотичным оттенком, herpes labialis, одышка. Грудная клетка на стороне поражения отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширяются. При их пальпации определяют болезненность, перкуторно - притупление легочного звука с косой (линия Дамуазо) или горизонтальной верхней границей (при наличии газа или свободного воздуха в плевральной полости).

Острая эмпиема плевры может осложняться: 1) пневмоторакальнимы свищами, когда гной из плевральной полости через париетальную плевру, межреберные мышцы, подкожную клетчатку и кожу прорывается наружу; 2) бронхоплевральных свищами; 3) остеомиелитом ребер; 4) переходом в хроническую эмпиема плевры. При дополнительном обследовании в крови определяют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, анемию, в моче - белок, цилиндры.

При рентгенологическом исследовании исчезает легочный рисунок поля, может быть смещение органов средостения в здоровую сторону. При наличии воздуха и гноя (пиопневмоторакса) обнаруживают горизонтальный уровень жидкости с газом над ней. Контуры диафрагмы и плевральные синусы НЕ визуализируются. Ограниченная эмпиема характеризуется затемнением, иногда с уровнем жидкости и газа различной величины и формы.

Диагностика эмпиемы плевры дополняется плевральной пункцией, цитологическим и бактериологическим исследованием.

Лечение. Больные с эмпиемой плевры лечатся в отделениях грудной хирургии. В начале заболевания назначают противовоспалительную терапию, в которой предпочтение отдается антибиотикам широкого спектра действия (неомициновий, тетрациклиновой, цефалоспориновий ряд) в максимальных дозах. Их необходимо применять в комбинации с сульфаниламидными препаратами и комплексом витаминов, переливанием плазмы, альбумина, протеина и др. Достаточно эффективной является пункция плевральной полости с удалением содержимого и последующим введением антибиотиков. Если с помощью пункции не удается достичь успеха, проводят постоянное дренирование плевральной полости хлорвиниловой трубкой, которую вводят в полость с помощью троакара в 7-9 межреберье по задне-подмышечные линии или в месте наибольшего скопления гноя. Навоз удаляют с помощью активного отсоса (механического или водоструйного или пассивного оттока по Бюлау. При наличии пиопневмоторакса проводят только активное отсасывание плеврального содержимого и расправления колабованои легкие. Дренажную трубку присоединяют к вакуумному отсоса или соединяют с системой по Субботиным-Пертеса, состоящий из трех с соединенных между собой сосудов, расположенных на разных уровнях (давление 20-30 мм вод. ст.). В специализированных торакальных отделениях функционируют централизованные вакуумные установки.

Длительное течение эмпиемы, отсутствие эффекта от консервативной терапии, наличие осложнений являются показаниями к хирургическому вмешательству. Основными операциями являются: декортикация легкие - удаление ригидных участков плевры и спаек с поверхности легкого для ее расправления; торакопластика, эта операция рассчитана на срастание грудной стенки с висцеральной плеврой легкого.

Опухоли легких и плевры.

       рак легких

Рак легких - развивается чаще из эпителия бронхов или альвеол. Бронхогенный рак составляет 95%, а альвеолярный - 5%. Паренхима легкого поражается, как правило, вт. Правое легкое поражается чаще левой. Рост раковой опухоли постепенный, в отдельных случаях продолжается 5-6 лет, чаще встречается плоскоклеточный рак, потом аденокарцинома, базальноклеточный и скиррозный форма рака. Раковая опухоль может расти в просвет бронха, перекрывать его и вызывать ателектаз легкого (эндобронхиальная форма), или распространяться по периферии бронха (перибронхиальная форма). Раковая опухоль мажет развиваться с легочной ткани и протекать по типу "раковой пневмонии". При распространении раковой опухоли на плевру возникают бугорки, которые похожи на туберкулезное поражение и образуется серозно-геморрагический экссудат (раковый плеврит). В зависимости от локализации и формы роста различают: 1)центральный рак (эндобронхиальная и перибронхиальная формы) 2) периферический рак (пневмониепобибна форма, рак Пенкоста - поражение верхушки легкого)3) атипичные фрмы (медиастинальная с поражением плевры и милиарный (просовидные) канцероматоз).

· Клиника. Рак легких поражает преимущественно мужчин (80-85%), что связано с курением и характером многих вредных мужских профессий. Основными жалобами и признаками центрального рака легких являются: постоянный надсадный кашель, одышка, кровохарканье, боль в груди. Эти признаки зачастую расцениваются как грипп или бронхопневмония. Однако атипичнисть, некоторая "вялость" течения и устойчивость болезни должны привести медицинского работника на мысль о возможном наличии у больного рака легких. Периферическая форма рака может проявляетися общим недомоганием, кашлем с выделением гнойной мокроты, повышением температуры тела до 38-39оС, потерей аппетита, болью в спине, межреберной невралгией. При медиастинальной форме рака(прорастании опухоли в средостение), обнаруживают расширением вен грудной стенки, набуханием вен шеи есудативний плеврит. От начала заболевания до установления диагноза иногда проходит 6-7 месяцев.

· Физикальные данные исследования достаточно бедные в начальных стадиях заболевания, оказывается зона притупления перкуторного звука и ослабление дыхательных звуков; при развитии ателиктазу - дыхание становится бронхиальным. Обязательным является тщательное исследование лимфатических узлов. При наличии плеврального экссудата, проводят пункцию. Типичным для рака легких является наличие - серозно-геморрагического экссудата.

· Решающее значение в установленные диагноза имеют Бронхоскопическое, рентгенологическое, цитологическое и гистологическое исследование.Бронхоскопическое обследование надо проводить всем больным с подозрением на центральной рак легкого, особенно его эндобронхиально форме.Эндоскопическая биопсия и гистологическое исследования дают возможность установить структуру опухоли. При периферической локализации опухоли проводят трансторакальную пункцию с последующим изучением материала. При рентгенологическом исследовании на обзорных рентгенограммах: при центральной форме рака обнаруживают небольшую дополнительную тень, напластованными на элементы корня легкого, при периферической - четкую округлую тень. При исследовании крови обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. У всех больных проводят исследования мокроты. При расположении опухоли в бронхах в 85 - 90% случаев удается обнаружить или заподозрить наличие раковых клеток.

Лечение . При решении вопроса о лечении рака легких необходимо учитывать клинико-рентгенологическую характеристику опухоли (центральный или периферический рак), стадию процесса, гистологическую форму, функциональные резервы легочно-сердечной системы, общее состояние больного.

При МЕЛКОКЛЕТОЧНЫХ форме рака методом выбора является лучевая и химиотерапия. При немелкоклеточного форме рака методом выбора лечения является хирургическое вмешательство (лоб-, билоб-, пневмонэктомия) с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. При неоперабельных опухолях легких проводят паллиативное лечение (лучевая терапия или хирургическая лазеротерапия - обтурация бронха, синдром верхней полой вены и др.) Или симптоматическую терапию.

ЛЕКЦИЯ №5.