Экономические аспекты опиоидной терапии хронической боли

Согласно рекомендациям международных организаций (ООН, ВОЗ, МККН), в состав которых входит и Россия, морфин в оральных лекарственных формах быстрого действия (таблетки, раствор), признан в качестве основного опиоида в лечении сильной боли. Это отражено в опубликованном к Всемирному дню борьбы с раком «Манифесте о морфине» 2011 г., который констатировал неудовлетворительное состояние противоболевой медицинской помощи паллиативному контингенту пациентов в подавляющем большинстве стран мира (включая Россию). Исключение представляют США и ряд стран Западной Европы, где нет проблем с доступностью опиоидов для нуждающихся в них пациентов. Главным аргументом в пользу такой международной доктрины является экономическая целесообразность: стремление минимизировать затраты государств на опиоидные препараты, необходимые для облегчения боли и страданий паллиативного контингента в основном онкологических больных и использовать высвобождаемые средства в интересах всего гражданского общества, занятого общественно полезной деятельностью. Этот, казалось бы, прагматичный подход основан на веских демографических аргументах (нищета, голод, высокая заболеваемость и смертность в десятках стран мира). Однако, оборотной стороной этой экономически целесообразной терапии ХБ морфином короткого действия становятся такие сложные проблемы, как опиоидная толерантность, гипералгезия, «прорывы» боли, смерти пациентов, связанные с вынужденной передозировкой опиоида.

Наряду с этим существует возможность использования для лечения ХБ (по желанию пациента и при наличии финансовых возможностей) более комфортных и целесообразных с медицинской точки зрения вариантов неинвазивной фармакотерапии (оральные формы морфина продленного действия, трансдермальные терапевтические системы фентанила, бупренорфина). Все эти препараты, предназначенные для «Заболеваний, связанных с болью», содержатся в перечнях Международной классификации болезней (МКБ-10), имеют свои персональные коды и могут быть использованы по соответствующим медицинским показаниям, с учетом предпочтений и финансовых возможностей пациента.

В отличие от «короткого» морфина опиоидные препараты пролонгированного действия обеспечивают непрерывное поступление опиоида в расчетной анальгетической дозе и постоянно поддерживают его стабильную концентрацию в плазме крови, без «пиков», свойственных морфину короткого действия, повышающему риск развития толерантности и гипералгезии. Специально разработанные для устранения «прорывов» боли дорогостоящие опиоидные препараты (например, фентанил трансмукозальный) может устранить «прорыв» на 5-15 минут, но радикально не решает эту проблему. Ученые признают, что «прорывы» боли на фоне стабильного режима дозирования опиоида недостаточно изучены и объективизированы, а оральная опиоидная терапия не полностью контролирует боль и не предотвращает дистресс, связанный с внезапным срывом антиноцицептивного действия опиоида и резким обострением боли.  Актуальна разработка стратегии совершенствования опиоидной терапии ХБ, основанная на объективных научных данных и направленная на коррекцию и избежание этого крайне неблагоприятного явления [20].