ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ФІЗИЧНОЇ КУЛЬТУРИ
Факультет підвищення кваліфікації, перепідготовки,
післядипломної та заочної освіти
Затверджено на засіданні кафедри
Фізичної реабілітації
"___"___________2015 р.
Магістерська робота
за спеціальністю 8.01020302 “Фізична реабілітація” на тему:
"Йога як компонент фізичної реабілітації дітей віком 5-6 років зі сколіозом I ступеня"
Магістрант:
Факультет ПКПП та ЗО
Ніконова Олександра Ігорівна
Науковий керівник:
доцент каф. фізичної реабілітації,
кандидат наук з фізичного виховання і спорту
Стасюк Ольга Михайлівна
ЛЬВІВ – 2015
ЗМІСТ
ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ……….....................................................3
ВСТУП…………………………………………………………………………...5
РОЗДІЛ 1. СКОЛІОЗ: ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ…………………………………………………………................6
1.1. Анатомо-фізіологічні особливості організму дітей віком 5-6 років...10
1.2. Види і ступені важкості сколіозу. Етіологія та патогенез.....................17
1.3. Методики фізичної реабілітації у поєднанні з елементами йоги у комплексному лікуванні дітей зі сколіозом......................................................29
РОЗДІЛ 2. МЕТОДИ ТА ОРГАНІЗАЦІЯ ДОСЛІДЖЕННЯ……..…….….…30
2.1. Методи дослідження…………………………………….……………….35
2.2. Організація дослідження………………………………….……………..36
РОЗДІЛ 3. ЗАСОБИ ТА МЕТОДИ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ 5-6 РОКІВ ЗІ СКОЛІОЗОМ І СТУПЕНЯ…………………………………………….……...37
3.1. Характеристика функціонального розвитку та показників амплітуди рухів і мануального-м’язового тестування дітей зі сколіозом І ступеня………......................................................................................................44
3.2. Застосування програми фізичної реабілітації шляхом поєднання з асанами йоги для дітей 5-6 років зі сколіозом І ступеня…………..……………...…...52
3.3. Порівняльна характеристика показників амплітуди рухів тулуба і мануально-м'язового тестування дітей 5-6 років зі сколіозом І ступеня після застосування програми фізичної реабілітації………............………..........…58
ВИСНОВКИ……………........…....…...………………………………….........59
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ……………....……....................64
ДОДАТКИ………………………………………………......……….................82
АНОТАЦІЯ.................................................................................................83
Перелік умовних позначень
АТ – артеріальний тиск
В. п. – вихідне положення
ДНЗ – дошкільний навчальний заклад
ЕГК – екскурсія грудної клітки
ЗРВ – загальнорозвиваючі вправи
ЛФК – лікувальна фізична культура
ММТ – мануально-м’язеве тестування
ОГ – основна група
ОГК – окружність грудної клітки
ОМВ – організаційно-методичні вказівки
ФР – фізична реабілітація
ЦНС – центральна нервова система
ЧД – частота дихання
ЧСС – частота серцевих скорочень
ВСТУП
Актуальність. Статистика численних досліджень по виявленню сколіозу у дітей свідчить, що ця деформація – одне з найбільш частих захворювань опорно-рухового апарату, яке має тенденцію до прогресування і досягає вищого ступеня до закінчення зростання дитячого організму.
Згідно даних наукових робіт у 86% дітей шкільного віку виявляються симптоми, які вказують на наявність порушень у хребті [4]. Дана статистика свідчить про те, що зародки сколіозу можуть бути присутні ще в дошкільному віці. Впродовж життя у одних ці симптоми зникають, у інших трансформуються в сколіоз, кіфоз, порушення постави. Будь-яка додаткова травма тіла може посилити ці хворобливі прояви.
За даними наукової літератури в Україні при масових профілактичних оглядах в дитячих садках педіатри і ортопеди виявляють викривлення хребта у 15–30% обстежених, а інколи - до 60% [42].
Багато дослідників присвятили свої наукові праці проблемі профілактики, лікування та фізичній реабілітації сколіозу, зокрема: Коваль М.,2003; Войчишин Л.І., 2009; Корж Н.А., 2004 та ін.
Проте, не зважаючи на велику кількість новітніх авторських підходів щодо вирішення проблеми, на сколіоз хворіє значна частина населення Земної кулі.
Вже у дошкільному віці масовий характер носять такі патологічні стани як сутулість, слабкість м’язів спини, крилоподібні лопатки та ін. Ця тенденція зберігається у підлітковому та юнацькому віці і створює базис для проявів остеохондрозу у дорослих. З цієї точки зору можна говорити про спільний патогенез захворювань хребта у дітей та дорослих, а отже, про єдиний патогенетичний підхід до його відновлення при будь-яких дискогенних захворюваннях [19].
Тож, розглянемо йогу, як компонент фізичної реабілітації у дітей молодшого шкільного віку зі сколіозом I ступеня. Адже йога сприяє посиленню корекції порушень постави та є злим ворогом сколіозів різних стадій. Встановлено, що зміцнення м'язів тулуба з чергуванням вправ розтягуючого характеру підтримує симетрію правої і лівої сторін тіла, сприяє збереженню правильної пози, тобто формує правильну поставу, та силового характеру з метою корекції вертикалі хребта. При цьому обов'язковим є контроль за симетричністю навантаження на м'язи передньої, задньої та бічних поверхонь тіла (Аксьонова О., 2000).
Тому питання подальшого дослідження дітей зі сколіозами та змін, що виникають у їхньому організмі внаслідок застосування нестандартних підходів, залучення нетрадиційної медицини, а, зокрема, йоги, є актуальним.
Судячи з вище наведених даних магістерська робота на дану тему вважається актуальною.
Метою дослідження є визначення впливу засобів та методів фізичної реабілітації на морфо-функціональний стан дітей 5-6р. зі сколіозом І ступеня.
Об’єкт - фізична реабілітація дітей 5-6р. зі сколіозом І ступеня.
Предмет - засоби та методи фізичної реабілітації дітей віком 5-6р. зі сколіозом І ступеня.
Завдання дослідження:
1. Вивчити та проаналізувати наукові літературні джерела відносно теми дослідження, розглянути існуючі засоби фізичної реабілітації при даній патології.
2. Дослідити морфо-функціональний стан дітей 5-6 років зі сколіозом І ступеня.
3. Розробити та апробувати програму комплексної фізичної реабілітації дітей зі сколіозом І ступеня в умовах дошкільного навчального закладу.
РОЗДІЛ 1
1.1. Анатомо-фізіологічні особливості організму дітей віком 5-6 років.
Для правильного фізичного виховання дитини треба знати і враховувати особливості її вікового розвитку. Розвиток дитини супроводжується змінами в організмі, що мають кількісні і якісні показники росту й розвитку та залежить як від біологічних, так і від соціальних факторів. Кожному віку властиві свої особливості.
В дітей у віці 5-6 років відбувається інтенсивний розвиток організму – зріст щороку збільшується на 6-8 см, вага – на 2-2,5 кг. Процес окостеніння ще не закінчений, поперекова кривизна хребта не сформувалась і не закріпилася, кістки таза не зрослися, кістки скелета легко зазнають деформації. Хребет відзначається великою гнучкістю і рухомістю. М'язи і зв'язковий апарат слабкі – потрібне велике напруження м'язів, щоб утримати тіло у вертикальному положенні; тому неправильне положення тіла, однобічне навантаження, велике м'язове напруження можуть призвести до викривлення хребта. У цей період поступово закінчується окостеніння кисті руки, що надає їй певної міцності – важливої якості, необхідної для ручної праці. Скорочення м'язів кисті і плеча спричиняють прискорення росту відповідної ділянки кисті спочатку в перпендикулярному напрямі до її сили, а потім – уздовж неї.
До 11-12 років хімічний склад кісток дитини вже наближається до хімічного складу кісток дорослої людини. Надалі завершення окостеніння веде до поступового припинення росту тіла в довжину [2].
М'язова система розвивається інтенсивно, але нерівномірно – відстають у розвитку дрібні м'язи. Внаслідок великої рухливості діти цього віку витрачають багато енергії і через це швидко стомлюються, особливо, коли виконують одноманітну роботу.
У 5-6 - річної дитини м'язи становлять близько 23% ваги тіла, а в 15 років – 33%. М'язова сила рук збільшується приблизно на 2 кг щороку. У 10 років сила правої руки досягає 16-17 кг, а до 12 років – 21-22 кг [1].
Розвиткові м'язів сприяють рухи: бажання бігати, лазити, стрибати, просто рухатись – фізіологічна потреба дитини, пов'язана з розвитком м'язів.
Серцевий м'яз дитини 5-6 років ще слабкий. Процес розвитку серця і його складного нервового апарату ще не закінчений, звідси й різкі коливання частоти пульсу, порушення ритму скорочень серця іноді через зовсім незначні причини. Водночас серце швидко пристосовується до фізичних навантажень. Отже, уміле здійснення фізичного виховання – чудовий засіб зміцнення серцево-судинної системи. Неправильний режим, оберігання дітей від фізичних вправ, рухової діяльності можуть стати причиною їх поганого розвитку.
Тісно пов'язані із системою кровообігу органи дихання. Вони збагачують кров киснем, потрібним для окислювальних процесів, що відбуваються у тканинах. Окружність грудної клітки набагато збільшується (до 60 см), її форма стає більш пристосованою до виконання своєї функції. Зміцнюється співвідношення окружності грудної клітки з половиною зросту. У 5-6 років ці величини рівні між собою, а в 11 років завдяки швидкому витягуванню тіла в довжину окружність грудної клітки на 2-4 см менше половини довжини тіла [2].
У цьому віці ще відносно слабкі дихальні м'язи. Недостатня глибина дихання компенсується порівняно більшою його частотою – від 18 до 20 раз за хвилину, а повітря, що видихає дитина, містить тільки 2% вуглекислоти проти 4% у дорослого. Життєва місткість легень (тобто кількість повітря, яке можна видихнути після максимального вдиху) за період від 7 до 12 років збільшується з 1300 до 2000 см3. У цьому віці намічається диференціація типів дихання: діафрагмальне – у хлопчиків, грудне – у дівчаток [24].
Механізм дихання такий: через ніс і ходи носової порожнини, а іноді через рот і ротову порожнину, повітря надходить до носоглотки, звідти через гортань до дихального горла, трахей і бронхів. Бронхи, як дерево, розпадаються спочатку на великі, а потім на все менші й зовсім малі бронхіальні гілочки – бронхіоли, які закінчуються купками найдрібніших пухирців, що називаються альвеолами. Найтонші стінки альвеол оповиті сіткою кровоносних капілярів. Альвеол дуже багато: в обох легенях – кілька мільйонів, а їх поверхня становить приблизно 100 м2. Це фізіологічно доцільно – велика поверхня сприяє кращому обмінові газів між кров'ю і повітрям [7].
Краще дихати рідше, але глибоко, якомога глибше. Часте дихання поверхневе, повітря не встигає дійти до альвеол і відразу виштовхується з легень. Тобто так, щоб забирати з атмосферного повітря більше кисню. Це можна зробити за рахунок досить значних резервів дихального апарату.
Коли вдихати повітря через ніс, а видихати через рот, повітря надходить до легень попередньо підігрітим та очищеним у носовій порожнині, а вуглекислота виводиться активніше й повніше. У 5-6 років дихання дітей іноді ускладнюється через вузькість носових ходів або внаслідок розростання пухкої аденоїдної тканини. Незамінний засіб активного розвитку дихального апарату – фізичні вправи на свіжому повітрі, дихальні вправи в ході занять – чому йога сприяє якнайкраще [29].
У живому організмі весь час відбуваються процеси обміну речовин та енергії. Під час руху людини ці процеси посилюються. Чим різноманітніша рухова діяльність, тим досконаліша будова організму живої істоти.
Навіть найпростіший рух здійснюється за участю багатьох м'язів. Скорочення одних м'язів забезпечує основний рух, діяльність інших сприяє плавності й розміреності рухів. Під час рухів відбувається перерозподіл постійного напруження усіх скелетних м'язів людини, завдяки чому вона може набувати необхідної для виконання рухів пози.
Скорочення м'язів – наслідок складних фізико-хімічних процесів, які починаються в нервових клітинах і поширюються по нервових волокнах до кінцевих нервових пластинок. Переходячи на м'язові волокна, вони викликають їх скорочення, слідом за яким іде розслаблення. До цих процесів під час роботи м'язів залучаються різні похідні вуглеводів, білків, жирів та інших речовин, що входять до складу м'язів і постачаються кров'ю. М'язова діяльність відбувається з частковою затратою цих речовин, які є джерелом енергії. Інтенсивність обміну речовин у м'язі при переході від стану спокою до діяльності збільшується більш як у 1000 раз [7].
Коли правильно чергуються м'язова праця і відпочинок, затрачені речовини поповнюються з певним перевищенням, тобто підвищуються робочі можливості м'яза.
Різноманітні м'язові рухи викликають взаємні переміщення суглобових кінцівок кісток, окремих сегментів скелета, натягання сухожиль, м'язових зв'язок. Кістки та суглобово-зв'язковий апарат зазнають під час рухів стиснення, розтягування, скручування, що поєднується з підвищеним постачанням цих тканин кров'ю та поживними речовинами від працюючих м'язів. Кістковий апарат дитини набуває більшої механічної міцності як за рахунок збільшення маси кісткової речовини (кістки стають масивнішими), так і її структури (збільшення поверхні щільного шару кістки і т. д.).
Діяльність м'язів і внутрішніх органів взаємозв'язана. Сигнали, що надходять від м'язів, пристосовують діяльність внутрішніх органів для задоволення потреби у кисні та продуктах живлення, завдяки чому координується праця м'язів і внутрішніх органів [5].
Найчутливіше реагують на м'язову діяльність серцево-судинна і дихальна системи. Серцево-судинна система працює значне економніше під час різноманітної м'язової роботи і в стані спокою. Дуже тісно пов'язані між собою м'язова діяльність і дихання. Різні види м'язових навантажень впливають на дихальні рухи і вентиляцію повітря, що відбувається в легенях, на обмін у легенях кисню і вуглекислоти між повітрям і кров'ю, на використання кисню тканинами організму. Зміни в положенні грудної клітки здійснюються скелетними м'язами, тому дихання регулюється усіма рухами людини. Якщо рухи виконуються вперше, ця взаємодія може бути ще недосконалою. Вдих і видих можуть не збігатися з розширенням чи звуженням грудної клітки і тоді можуть мати місце напруження і затримка дихання [5].
Заняття фізичними вправами сприяють поглибленню дихання, вдосконаленню газообміну у легенях і тканинах. Дихальні рухи регулюються довільно. Тому великого значення під час занять фізичними вправами набуває свідоме узгодження дихання з рухами. При цьому швидше формується механізм дихальних рухів, оптимізується кількість і глибина вдихів та об'єм повітря, що проходить крізь легені.
Від роботи м'язів залежить також і функціонування нирок. Внаслідок посилення м'язової діяльності, яка супроводжується потовиділенням, кількість сечі, що виводиться нирками, зменшується. Одночасно в ній збільшується вміст різних залишкових продуктів обміну речовин [2].
Складна взаємодія м'язів і внутрішніх органів під час рухів спрямовується і регулюється нервовою системою. При цьому прискорюється проходження різних імпульсів від одних відділів нервової системи до інших, активізується зв'язок між нервовими центрами і різними органами. Інформація від органів рухів, органів чуттів і внутрішніх органів стає повноціннішою, швидше надходить до нервових центрів.
Під впливом занять фізичними вправами поліпшується також і зір, удосконалюється слух, рівновага, тактильна чутливість. Вдосконалюється здатність аналізувати сигнали, що надходять до нервової системи під час рухів, та формування потрібних відповідей у вигляді рухових дій.
Центральна нервова система збагачується більшим запасом різних нервових зв'язків, і це сприяє швидшому формуванню нових рухів. Найпростіші з них можуть відразу, «з ходу» перетворитись у повноцінно координовані рухові навички [24].
Таким чином, під впливом різноманітної м'язової діяльності, зокрема занять фізичними вправами і спортом, удосконалюється будова і діяльність організму дитини: підвищується її працездатність, зменшуються витрати організмом енергетичних речовин на виконання тієї самої роботи, економнішими стають витрати організму на підтримку його життєдіяльності в стані спокою.
1.2. Види і ступені важкості сколіозу. Етіологія та патогенез.
Щоб попередити розвиток сколіозу у дітей, необхідно приділяти увагу правильній поставі, заохочувати дитину до занять спортом і дотримуватися розпорядку дня.
Відхилення від норми в положенні хребта спостерігається найчастіше у вигляді бічних викривлень (сколіозів), а також у вигляді плоскої, сідлоподібної, сутулуватої чи круглої спини [5].
Сколіоз – хронічне, прогресуюче захворювання хребта, що характеризується дугоподібним викривленням у фронтальній площині і скручуванням хребців навколо вертикальної осі. Внаслідок цього може розвиватися реберне вип’ячування, а потім – реберний горб [24].
Сколіоз супроводжується різними порушеннями розташування і функціонування внутрішніх органів, насамперед серцево–судинної і дихальної систем, тому його прийнято розглядати не просто як викривлення хребта, а як сколіотичну хворобу, яка поділяється на три групи (за І. А. Мовшовічем):
Перша група – первинні хворобливі чинники: порушення росту та розвитку хребців, вроджені клиновидні хребці, наявність додаткового ребра, зрощування п’ятого поперекового хребця з куприком.
Друга група – статико–динамічні чинники, що призводять до компенсаторного викривлення хребта. Воно виникає при довготривалому асиметричному положенні тіла внаслідок вкорочення однієї кінцівки, при наявності великих опікових та іншого походження рубців на одній стороні тіла, хронічних захворювань периферичної нервової системи і хребта.
Третя група – зниження опірності організму після тяжких захворювань в період інтенсивного росту організму.
Залежно від важкості захворювання виділяють 4 ступеня сколіозів. Критерієм їх поділу є форма дуги сколіозу і кут відхилення її від вертикальної осі, ступінь скручування хребців. Відповідно до місця утворення первинної дуги поділяють сколіози на грудні, попереково-грудні та поперекові, а за напрямком – лівосторонні і правосторонні [2].
При сколіозі 1 ступеня кут відхилення первинної дуги становить близько 10 градусів. Хребет нагадує літеру С. Вольове напруження м’язів і розвантаження в горизонтальному положенні зменшують ці прояви.
Сколіоз 2 ступеня характеризується появою додаткової компенсаторної дуги викривлення, в результаті чого хребет набуває форми латинської букви S. Кут відхилення основної дуги доходить до 30 градусів. Виявляються скручування хребців, реберне випирання і м’язовий валик. Це супроводжується порушенням розташування внутрішніх органів та їх функцій. Горизонтальне положення і невелике витягнення не змінює викривлення.
Сколіоз 3 ступеня характеризується наявністю не менше двох дуг. Кут відхилення основної дуги дорівнює 30–60 градусів. Виявляється значне сручування хребців, деформація грудної клітки і утворення реберного горба, зміна кута нахилу таза. Це викликає подальше порушення розташування внутрішніх органів та їх функцій, подразнення корінців спинного мозку і появу симптомів радикуліту.
Сколіоз 4 ступеня спотворює тулуб внаслідок важкої деформації грудної клітки і хребта. Спостерігається кіфосколіоз, що є результатом прогресуючого відхилення хребта як у бічному, так і у передньо задньому напрямку, подальшого скручування його по осі та утворення заднього і переднього горба. Кут відхилення хребта від вертикальної осі більше 60 градусів. Виявляються значні порушення функції органів грудної клітки і нервової системи [5].
Цим списком звичайно охоплюються не всі види сколіозів, а лише основні. Причини, які можуть призвести до порушення постави (сколіозу), багаточисельні. Погано діють на формування постави несприятливі умови зовнішнього середовища, соціально-гігієнічні фактори. В результаті неправильного положення тіла виникає утворення навику неправильної постави тіла. В одних випадках цей навик неправильної постави тіла формується при відсутності функціональних та структурних змін зі сторони опорно-рухового апарату, а в інших – на фоні патологічних змін у опорно-руховому апараті вродженого або набутого характеру. В основі порушення постави часто лежить недостатня рухова активність дітей (гіподинамія) або нераціональне збільшення одноманітними фізичними вправами, неправильне фізичне виховання. Крім того, поява неправильної постави (сколіозу) пов'язана з недостатньою чутливістю рецепторів, що визначає вертикальне положення хребта або послабленням м'язів, утримуючих це положення, з обмеженням рухливості у суглобах, акселерацією сучасних дітей. Причиною сколіозу можуть бути також нераціональна одежа, захворювання внутрішніх органів, зниження зору, слуху, недостатнє освітлення робочого місця, невідповідність росту дитини меблі та ін.[10,11].
Сколіотична хвороба виникає в період активного росту хребта. Це поліетіологічне захворювання. Первинні порушення відбуваються в міжхребцевих дисках, де в силу обмінних порушень сполучної тканини виникають дистрофічні процеси, що приводять до зсуву диска, тобто эпіфізеолізу. Уражений диск зміщається в опуклу сторону, даючи початок біомеханічним порушенням. Подальший розвиток і прогресування сколіозу відбувається при активній участі нервово-м'язової системи, тому що зсув студенистого ядра змінює умови рівноваги. Паравертебральні м'язи, що здійснюють антигравітаційну функцію, роботу з утримання тіла у вертикальному положенні, діють у різних умовах на стороні опуклості й увігнутості хребта. Різна активність м'язів приводить до зміни конфігурації відростків, до яких вони прикріплюються і до поступової зміни форми зростаючого хребця. Провідну роль у цих змінах грають поперечно-остисті м'язи. При формуванні дуги скривлення у верхній і середній її частині м'язова активність підвищена на стороні опуклості, а в нижній частині – на стороні увігнутості. Як компенсація надмірної напруги паравертебральних м'язів, в організмі хворої дитини відбувається зміни статики й зв'язкового апарата хребта, нахил тіла й розтягання зв'язувань на стороні перенапружених м'язів. Зі скривленням хребта навантаження, що діє на зростаючі хребці, приводить до їхньої клиноподібної деформації, що збільшує сколіоз і до гвинтоподібного скручування – торсії. У процесі компенсації наявного скривлення хребта й відхилення центра ваги тіла від стійкого стану відбувається відхилення голови, зсув таза, а потім під впливом однобічної тяги м'язів формується викривлення хребта над основною дугою й під нею.
Існує поділ сколіотичної хвороби по патогенетичній ознаці, виділяючи основний патогенетичний фактор, що формує сколіоз. Залежно від цього сколіози діляться на 3 групи – дискогенні, гравітаційні й міотичні [51,53].
Дискогенні сколіози формуються на ґрунті дисплазії хребта, при яких студеністе ядро міжхребцевого диска первинно зміщюється, внаслідок чого виникають всі наступні ланки сколіотичної хвороби. Результат і прогноз сколіотичної хвороби при дискогенних сколіозах багато в чому визначаються станом м'язів хребта й тулуба. Поки паравертебральні м'язи здатні протидіяти порушенню рівноваги тіла при змінах у межхребцевих дисках і хребцях, прогресування сколіозу не відбувається. Із втратою м'язової компенсації скривлення, коли антигравітаційна функція починає виконуватися зв'язковим апаратом хребта, сколіоз починає прогресувати [54].
Гравітаційні сколіози виникають внаслідок порушення симетрії тіла дитини щодо хребта: при кривошиї, грубих однобічних рубцях, перекосі таза, укороченні м'язів на одній стороні. При таких сколіозах лікувальні заходи, спрямовані на усунення порушень статики, можуть бути досить ефективними. До них належать й засоби лікувальної фізкультури, що забезпечують вирівнювання м'язової тяги, подовження м'язів, усунення наявної однобічної контрактури [33].
Міотичні сколіози виникають при функціональній неспроможності м'язів тулуба, внаслідок ураження нервової системи при церебральних інфекціях, міопатії, поліомієліті й ін. Дисфункції м'язів при цій групі сколіотичної деформації стають пусковим механізмом порушення статики.
Поява викривлень хребта у фронтальній площині, які при нахилі тулуба зникають, свідчать про сколіотичну поставу. Поява стійких викривлень хребта, які не зникають при нахилі тулуба, свідчать про сколіоз. Прогресування деформації шляхом скручування приведе до поєднання викривлення, як у фронтальній, так і сагітальній площині – формування кіфосколіозу. А збільшення торсії або скручування хребців приведе до деформації вже у горизонтальній площині, в результаті деформується хребетний стовп, грудна клітка, плечовий пояс, таз; відповідно наступає деформація вісі серця з серцево-судинною недостатністю; деформація грудної клітки приведе до формування реберного горба, обмеженню екскурсії легень та в подальшому до легеневої недостатності; деформація та торсія хребців приведе до сплющення міжхребцевих дисків, до розвитку дегенеративно-дистрофічних змін у останніх; зміщення центру ваги приведе до розвитку вторинних деформацій у кінцівках [43].
Сколіози ділять на:
прості (що мають одну дугу);
складні (дві або три дуги).
При цьому виділяють: первинну, вторинну, компенсаторну дуги.
По зміні ступеню деформації залежно від навантаження на хребет:
нефіксований (нестабільний) сколіоз;
фіксований (стабільний) сколіоз [54].
По клінічній течії: не прогресуючий сколіоз, прогресуючий сколіоз.
Етіологічно розрізняють сколіози вроджені та набуті. В основі вроджених сколіозів лежать різні деформації хребців: недорозвиток, клиновидна їх форма, додаткові хребці та інші [10].
До набутих сколіозів відносять:
ревматичні, виникаючі зазвичай раптово та обумовлені м'язовою контрактурою на здоровій стороні при наявності явищ міозиту та спондилоартриту;
рахітичні, які дуже рано проявляються різними деформаціями опорно-рухового апарату. М'якість та слабкість м'язів, носіння дитини на руках (переважно на лівій), тривале сидіння, особливо у школі – все це сприяє прояву та прогресуванні сколіозу;
паралітичні, частіше виникають після дитячого паралічу, при однобічному м'язовому ураженні, але можуть спостерігатися також і при інших нервових захворюваннях;
звичні, на підґрунті звичної поганої постави (часто їх називають «шкільними», так як у цьому віці вони отримують найбільше вираження). Безпосередньою причиною їх можуть бути неправильний устрій парти, розсаджування школярів без врахування їх зросту та номерів парт, носіння портфелів з перших класів, утримання дитини у час прогулянки за одну руку тощо [10,11].
По протяжності: тотальні і часткові [54,55].
Формування сколіозу – складний патологічний процес. В основі ґенеза його лежить асиметричне зростання хребців під впливом певних чинників. При локальній односторонній механічній дії на зони зростання тіл хребців, а також при односторонньому пригнобленні зростання хребетного стовпа в експерименті розвивається, як правило, непрогресуюча або поволі прогресуюча (частіше локальна) форма сколіозу. Ймовірно, для розвитку поширеного прогресуючого сколіозу ідіоматичної, диспластичної, паралітичної або іншої етіології недостатньо наявність одностороннього порушення паросткових елементів одного або декількох хребців..
Уявлення про різні етіологічні чинники сколіотичної хвороби дозволяє не тільки зрозуміти причини виникнення і прогресування захворювання, але і побудувати лікувальний процес, враховуючи етіологію.
Очевидно, що первинно-патологічні чинники хоч і призводять до виникнення сколіозу, але самі по собі не можуть пояснити у кожному конкретному випадку швидке прогресування процесу [70,71].
1.3. Методики фізичної реабілітації у поєднанні з елементами йоги у комплексному лікуванні дітей зі сколіозом.
Лікування сколіотичної хвороби комплексне. Це підкреслювали такі автори, як Бенза Ю.Б., Ворона С.В., Китайкина Н.А., Ковальчук О.П., Костенко В.П., Лисенко Н., Малецький Ю.О., Мартинова І.М., Мельник Н.Г., Мітько О.В., Мятига О.М., Панкова М.Д., Пешкова А.П., Прокопчук З.М., Разницын А.В., Руденко Р., Самарська І.П., Семенюк В.В., Сетяева Н.Н., Таможанская А.В. Вони присвятили свої праці дослідженню проблеми дефектів постави та сколіозу шляхом поєднання лікувальної фізичної культури з іншими чинниками відновлення, де відмічали особливу роль поєднання різних методів та засобів фізичної реабілітації для досягнення максимального ефекту від реабілітаційних заходів.
Зокрема найкращим поєднанням виявилось сполучення різних комплексів ЛФК і масажу (Ворона С. В., Малецький Ю. О., Мятига О. М., Семенюк В. В. ).
Також було виділено особливість підходів до лікування сколіозів та порушень постави як відхилення від нормальної роботи опорно-рухового апарату, отож впровадження ЛФК було з особливим акцентом на нижні кінцівки. Наприклад, Лисенко Н. запропонував нестандартне обладнання на заняттях з лікувальної фізичної культури (для корекції плоскостопості та постави), де був представлений комплекс вправ для корекції плоскостопості та постави. А Разніцин А. В. обгрунтував визначений вплив постійних занять лікувальною фізкультурою в комплексі з сольовими ваннами і самомасажем для ніг на деякі показники, що характеризують працездатність нижніх кінцівок.
Мітько О. В. у своїй статті розглянув питання, що стосуються фізичної реабілітації хворих на сколіотичну хворобу, де сформулював основну мету занять ЛФК при сколіотичній хворобі у дітей і підлітків за допомогою фізичних вправ. Виявив суперечливі дані щодо використання деторсійних вправ та висів при лікуванні сколіотичної хвороби.
Лікувальна фізична культура при порушеннях постави.
Застосування фізичних вправ при дефектах постави має бути спрямоване на :
поліпшення та нормалізацію перебігу нервових процесів, нормалізацію емоційного тонусу дитини, стимуляцію діяльності органів і систем, поліпшення фізичного розвитку, підвищення неспецифічної опірності дитячого організму;
активізацію загальних і місцевих обмінних процесів;
відпрацювання достатньої силової та загальної витривалості м’язів тулуба, зміцнення м’язового корсета;
виправлення наявного дефекту постави;
формування та закріплення навички правильної постави [4].
Завданнями ЛФК є:
формування правильної робочої пози (під час ходьби, сидіння, діяльності);
корекція хребта;
створення природного м’язового корсета;
поліпшення діяльності внутрішніх органів;
загальнозміцнювальний вплив на організм;
психоемоційний вплив [8].
Засоби ЛФК при порушеннях постави:
коригувальна гімнастика;
вправи на рівновагу та в рівновазі;
загальнорозвиваючі та порядкові вправи;
дихальні вправи;
елементи спорту;
рухливі ігри;
лікування положенням;
лікувальний масаж [4].
Разом із загально-терапевтичними та гігієнічними засобами, ортопедичними методами лікування застосовують засоби фізичної реабілітації: ЛФК, лікувальний масаж, фізіотерапію[6,7].
Консервативне лікування сколіозу ставить за мету створення компенсаторних викривлень і виправлення первинного викривлення. Методи консервативного лікування сколіозу багато в чому залежать від величини деформації і її стабільності. У випадках, коли при динамічному спостереженні наголошується прогресування сколіозу, дітей потрібно направляти в спеціалізовані школи-інтернати, де лікування поєднують з навчанням. У цих школах лікувальні заходи проводять протягом всього дня: діти вчаться, лежачи на спеціальних тапчанах, велике місце займають фізичні вправи, зокрема плавання в басейні [13,14].
Застосовують коригуючі гіпсові ліжечка, знімні ортопедичні корсети. Перевага ортопедичних корсетів в тому, що хворі при коригуванні можуть вільно ходити в них. Діти знімають корсет тільки на ніч і сплять в гіпсових ліжечках з деторсійними подушками. Фахівці у області ортопедії, рекомендують дітям, хворим на сколіоз, спати на жорсткому ліжку з маленькою подушкою під головою і підкладенням подушки під дугу викривлення при положенні дитини на боку.
Діти зі сколіозом І ступеня звичайно лікуються у поліклініці, де й займаються фізичними вправами, або в школах в спеціальних медичних групах. При сприятливому перебігу хвороби їм дозволяється займатися деякими видами спорту: плаванням (стиль брас), лижним спортом (класичний хід), академічним веслуванням, спортивними іграми (волейбол).
Останнім часом з'явилися рекомендації по застосуванню мануальної терапії при сколіозі, засновані на узагальненні тих, що є, на сьогодні відомостей і аналізі практичного досвіду авторів. Проте питання про використання мануальної терапії в цьому виді патології все ще залишається відкритим [35,69].
Лікування сколіотичної хвороби складається з трьох взаємозв'язаних ланок:
мобілізація викривленого відділу хребта;
корекція деформації;
стабілізація хребта в положенні досягнутої корекції.
Крім того, лікування направлене на усунення патологічних змін інших органів і систем організму хворого. Основним і найбільш важким завданням, рішення якого визначає успіх лікування в цілому, є не мобілізація і корекція викривлення, а стабілізація хребта в коригованому положенні. Корекція деформації, не підкріплена заходами, що забезпечують стабілізацію хребта, неефективна. Дійсне лікування сколіотичної хвороби, тобто зменшення структурної деформації хребців, може бути досягнуте тільки тривалими наполегливим лікуванням впродовж всього періоду зростання хребта з обов'язковим комплексним використанням ортопедичного лікування. Цей процес вельми складний і незавжди успішний [36,37,42].
У системі заходів профілактики, лікування і реабілітації при сколіозі продовжують переважати традиційні засоби лікувальної фізичної культури (ЛФК), такі як: гімнастичні комплекси вправ лікувальної і коригуючої спрямованості, фізичні вправи у водному середовищі і елементи способів плавання, корекції положенням і використання ортопедичних фіксуючих корсетів, використання масажу і фізіотерапевтичних процедур, які на сьогодні стають все менш дієвими у порівнянні з більш перспективними методиками [38,60,63].
Одним із методів фізичної реабілітації є масаж. Метою масажу є підвищення загального тонусу організму, нормалізація функціональних можливостей серцево-судинної і дихальної систем, формування правильної осанки, сприяння укріплення м'язів і м'язового корсету. Навіть при наявності схильності організму до захворювань хребта їх можна уникнути, якщо розробити навики правильної осанки і виконувати вправи, направлені на гармонійний розвиток опорно-рухового апарату.
Масаж – це дозована механічна дія на поверхню тіла людини або будь-якого органа у вигляді тертя, тиску, вібрації, проведених як руками, так і спеціальними апаратами через повітряне, водне або інше середовище за допомогою спеціальних прийомів або спеціальних апаратів. Масаж може бути загальним і місцевим. При виконанні масажу застосовують різноманітні прийоми ручного масажу, спеціальні апарати, використовується самомасаж (у поєднанні з ранковою гімнастикою) в сауні, бані, ванній кімнаті, під душем. Всі прийоми виконують по ходу лімфатичних ходів, у напрямі до найближчих лімфатичних вузлів [12,15,25,48].
Лікувальний масаж при порушеннях постави має три варіанти.
Перший – загальний масаж із частотою 1-2 рази на тиждень і тривалістю 30-40 хвилин.
Другий – локальний масаж, що спрямований на м’язи та суглоби, на які припадає основне навантаження при заняттях лікувально-гімнастичними вправами, а також сегментарно-рефлекторний масаж спинномозкових сегментів. Такий масаж тривалістю 15-20 хвилин застосовується щодня.
Третій – попередній масаж налаштовує нервово-м’язовий і зв’язково-суглобовий апарати пацієнта до фізичних вправ і забезпечує можливість застосування фізичних навантажень більшої інтенсивності та тривалості. Тривалість попереднього масажу 5-10 хвилин.
Завдання масажу:
поліпшення загального обміну речовин;
поліпшення крово- та лімфообігу у м’язах усього тіла і місцях переходу їх у сухожилля;
пом’якшення больового синдрому;
зменшення стомлюваності при заняттях лікувальною фізичною культурою;
забезпечення пасивної корекції хребта, загальне зміцнення м’язового апарату, зниження тонусу різних груп постуральних м’язів, поліпшення психоемоційного стану дитини;
поліпшення функціонального стану систем організму, підвищення фізичної працездатності [1,2].
На заняттях ЛФК обов'язково поєднуються загальнорозвиваючі, дихальні та спеціальні вправи, вправи на розслаблення і самовитяжіння, вправи для зміцнення м'яового корсету.
Рис. 1.1 Компоненти ФР для дітей 5-6 років зі сколіозом I ступеня
Одним із головних методів лікування порушень постави і захворювань хребта є лікувальна фізкультура. Але ніяке лікування не може бути ефективним без усунення причини захворювання і всі профілактичні заходи необхідно виконувати під час лікування. Звичайна тривалість тренування складає 15 хвилин ЛФК в комплексі з йогою (20 хв.) та лікувальними положеннями (7 хв.) три рази на тиждень. Також у вільні від занять дні, тобто 2 рази на тиждень проводиться масаж тривалістю 10-15 хв. (рис. 1.1).
До методів пасивної корекції відноситься також лікувальні положення. Корекція положенням благочинно впливає на зв'язково-м'язовий апарат деформованого хребта та закріплює досягнутий фізичними вправами корегуючий ефект. З метою корекції бокового викривлення хворого вкладають на бік та підкладають валик під випуклу частину викривленного (поперекового або грудного) відділу хребта.
При нерізко вираженій деформації хребта I та II ступеня використовується лікувальне положення з асиметричним положенням верхніх і нижніх кінцівок. Наприклад, при викривленні поперекового відділу хребта вліво і грудного вправо хворого кладуть на живіт з відведеною лівою ногою та витягнутою лівою рукою і навпаки.
Ефект, досягнутий спеціальними чинниками, закріплюється в процесі занять спортом. Необхідно виключити такі вправи та фізичні навантаження, які викликають сильне струшування хребта, тобто ті, що можуть викликати компресію хребців при ослаблених м'язах хребта (стрибки), а також вправи занадто стимулюючі вироблення гнучкості (елементи художньої гімнастики та акробатики) ті, що сильно розтягують зв'язковий апарат (спортивна гімнастика), а також навантаження, що ведуть до надмірного обтяження хребта (важка атлетика) [52].
Існує безліч напрямків та видів оздоровчої фізичної культури та лікувальної гімнастики, які допомагають в боротьбі з багатьма нозологіями шляхом використання фізичної вправи як основного методу впливу: аеробіка, пілатес, стретчінг, шейпінг та ін. Однак, йога, в боротьбі з порушеннями постави та сколіозами на ранніх стадіях, в молодшому шкільному віці є найефективнішою. Йога – це давнє індійське мистецтво, що допомагає досягнути гармонії тіла, розуму та духу. Слово «йога» походить з давньої мови санскрит і означає «поєднуватись» [32].
Дитяча йога – один з кращих способів турботи про свою дитину, це добре продумана система зміцнення молодого організму, заснована на багаторічній практиці.
Як основний елемент дитячої йоги, ми розглянемо хатха йогу, що поєднує простоту виконання вправ і максимальну користь для здоров'я. Заняття нею не потребують спеціальної підготовки, підходять дітям різного віку і, що важливо, не мають особливих протипоказань [22].
Хатха йога, або фізіологічна йога, по своїй суті представляє собою метод очищення і зміцнення організму шляхом певної системи фізичної культури. Основними елементами, які ми розглянемо, є пранаями (дихальні вправи) та асани (пози), які допомагають здійснювати контроль над життєдіяльністю людського організму та позитивно впливати на всі функції внутрішніх органів.
Саме дихання (пранаяма) відіграє важливу роль в йозі. Дихати потрібно глибоко, ритмічно і тільки через ніс. Йоги вважають, що при диханні ротом багато з нас неблагочинно впливають на своє здоров'я. А в дитячому віці це проявляється в уповільненні розвитку щитовидної залози та затримці розвитку мозку, що в кінцевому результаті призводить до хронічних захворювань миндалин [30].
Однак в дитячому віці робити акцент на особливій методиці дихання йогів не потрібно. Основне – це зауважувати дітям на правильному виконанні вправ, а дихання може їх доповнювати. Все це робиться в процесі освоєння дитиною тої чи іншої асани. Бо дитина, намагаючись засвоїти як слід вправу (а це основне), просто інколи взагалі забуває дихати від перехвилювання. Тож дихання підключається до практик в ході поступового освоєння самих асан в формі наголосу на кожній окремій вправі. Все решта виконується в довільному ритмі дихання. З часом діти звикнуть до основ, а потім можна буде робити увагу на диханні в крайньому положенні кожної асани.
Асани (пози йоги) спрямовані на розвиток координації, сили, гнучкості та витривалості. Вони добре підходять для дітей. Не всі асани прості у виконанні, тому вони допомагають дитині розвивати силу волі, чутливість і дізнатися багато нового про своє тіло. Ці цікаві вправи зміцнюють м'язи, роблять їх більш еластичними, розробляють суглоби, роблячи рухи дитини красивими, а, крім того, зміцнюють внутрішні органи і покращують самопочуття. Йога розвиває гнучкість, гарну поставу і допомагає боротися зі сколіозом. Крім того, вона підвищує опірність до різних захворювань і зміцнює організм. Вона дає вихід для природного дитячої активності, тому особливо корисна неврівноваженим, непосидючим і гіперактивним дітям. Доведено, що діти, які займаються йогою, більш дисципліновані, краще вчаться і менше втомлюються [11].
Критерії асан:
1. Асани – це повільні, помірні рухи, що поєднуються з правильним диханням і розслабленням. Під час виконання асан серце пропускає більшу кількість крові, чим в стані спокою. Це обумовлено сильним припливом венозної крові, викликаним скороченням скелетної мускулатури.
2. Асани – це переважно статичні вправи з переважанням ізометричного компонента. Вони підвищують функціональне навантаження м'язів, по – перше, внаслідок силового статичного скорочення, по – друге, в результаті подовження м'язів. Це призводить до роздратування пропріорецепторів, що чинить дію на центральну нервову систему, а через неї – на роботу серця, органів кровообігу і живлення.
3. Виконання асан не викликає великої витрати енергії.
4. При виконанні асан потрібна певна концентрація уваги на певних ділянках тіла, що служать об'єктом дії.
5. Дихання при виконанні асан має бути природним і невимушеним.
6. При асанах не накопичується молочна кислота, що утворюється при дуже напруженій фізичній роботі.
7. Асани дають профілактичний і терапевтичний ефект, для занять ними не потрібно допоміжні пристосування, снаряди або спеціальне устаткування [9].
Виконання асан рівномірно зміцнює всі м’язи та сприяє їх еластичності, масажує внутрішні органи, покращуючи в них кровообіг, знімає фізичні блоки, розвиває рухливість суглобів, зміцнює внутрішні органи та нервову систему, покращує сон, імунітет, травлення, сприяє нормалізації маси тіла [11].
У 80-ті роки в медицині виник цілий напрям, що отримало назву аутогравітаційна терапії, тобто терапії з використанням ваги людини. Найбільш відомі з них – це пристрої системи Детензор, аутогравітаційна установка КВС, електромеханічні кушетки Nuga Best, похила дошка. Найбільш прогресивний спосіб лікування сколіозу – дозоване фізичне навантаження за методикою Євмінова. Вчені виявили, що при витягування хребта на дошці Євмінова міжхребцеві диски здатні повертати рідину і відновлювати свою структуру. Принциповою відмінністю її від інших систем є абсолютна нешкідливість, рівномірне витягування всіх відділів хребта в похилому положенні без використання вантажів і петель в умовах повного розслаблення при збереженні фізіологічних вигинів хребта. Процедура, що збільшує відстані між хребцями, дозволяє швидко зняти навантаження з ущемлених корінців, зменшити зону набряку. Тому основною складовою в лікуванні хребта є витягування хребта на дошці Євмінова. Переваги витягнення, як методу лікування очевидні, так як усувають основну причину виникнення захворювання. У разі сильних сколіозів, витягування може досягати 4 см. [39,40,41].
Особливе місце в комплексній програмі ФР дітей, страждаючих сколіотичною хворобою, займають рухливі ігри, які створюють умови для корекції дефектів постави і сколіозів, а так само допомагають вирішувати важливі задачі виховання, навчання дітей, уміння правильно керувати своїми рухами, дисциплінованого і свідомого відношення дітей до занять. Рухливі ігри, застосовувані в ортопедії, класифікують по величині психофізичного навантаження: незначної, помірної, тонізуючої і що тренує. У підборі рухливих ігор і елементів змагання необхідно враховувати індивідуальні особливості фізичного розвитку і здоров'я дітей. Рухливі ігри ортопедичної спрямованості підрозділяють на ігри в положенні розвантаження хребта і гри без розвантаження хребта [47,50,52].
Плавання – універсальний засіб різностороннього впливу не організм людини. Воно сприяє закріпленню здоров’я: значно покращує функції серцево-судинної та дихальної систем, показники фізичного розвитку, сприяє набуттю прикладних навичок, загартовуванню організму та одночасно це – одне з ефективних засобів у системі фізичної реабілітації та лікуванні хворих на сколіоз. При плаванні відбувається розвантаження хребта, значно зменшується вага тіла, знижується асиметрична робота міжхребцевих м’язів, що робить сприятливі умови для виконання рухів, які знижують тиск на зони росту тіл хребців. Необхідність подолання опору води при русі в воді є заходом закріплення та розвитку м’язів хребта та всього скелету, удосконалення координації рухів, виховання відчуття правильної постави. Горизонтальне положення тіла в воді під час плавання, рівномірний тиск води на шкіру, її масажуючий вплив визивають збільшення обміну речовин, активізують діяльність організму. Збільшується частота серцевих скорочень та покращується легенева вентиляція [29,43,44,49].
В комплекс лікувально-відновних заходів чітке місце займає фізіотерапія, завдання якої, при сколіозі I-II ступеня, надати загально- зміцнюючу і коригуючу дії на хребет, покращити кровообіг та кістково-м’язові тканини, зміцнити м’язи спини й живота, нормалізувати функціональний стан нервово-м’язового апарату, розгрузити слабку половину хребта. У розвитку статично-динамічного режиму (носіння певний час корсету) патогенетичними методами фізіотерапії є: електрогімнастика, електрофорез, індуктотермія, УФО, водолікування, масаж або підводний душ-масаж і лікувальна гімнастика. Електрогімнастика ослаблених м’язів спини й живота проводиться на боці випинання хребта (квадратної, довгої, зовнішньої, косої). Тривалість процедури 15-20 хв. щоденно або через день; курс 20-25 процедур, всього 2-3 курса. Для підвищення лікувального ефекту рекомендується поєднувати електрогімнастику з індуктотермією за методикою В.І. Котлера. Електрогімнастику необхідно чергувати або поєднувати з парафіно-озокеритовими аплікаціями (42-46t) на ділянку спини. Тривалість процедури 30-60 хв. через день, всього 20-25 процедур. Також застосовуються хвойні або прісні ванни, t 36-37, по 10-15 хв. через день, всього 10-15 ванн. Краще поєднувати з душем (34-27градусів, 3-4 хв.), або циркулярним душем 35-36 градусів 5-10 хв. через день або щоденно, всього 15-20процедур. Застосовується також кальцій-фосфор-індуктофорез на ділянки хребта: електроди 10 на 15см розташовуються паравертебрально на рівні дуги хребта. На верх цих електродів встановлюю малий диск-індуктор. Тривалість процедури 15 хв. через день, всього 15 процедур. Краще чергувати з електрофорезом з вітаміном С. Пацієнтам з неврологічними розладами, з метою нормалізації основних нервових процесів і покращення трофічної функції нервової системи рекомендується загальний електрофорез-кальцію, 15-20 хв. через день, всього 15-20 процедур. УФО призначається через день, 15 процедур з метою загальнозміцнюючої дії та посилення мінерального обміну речовин [79].
Раціональне харчування – невід’ємна умова успіху в лікуванні хворих на сколіоз, основане на фізіологічних співвідношеннях основних речовин (білків, жирів, вуглеводів) зі збільшеним вмістом вітамінів, мінеральних солей, мікроелементів. Особливе значення в їжі мають повноцінні білки тваринного походження – м’ясо, риба, сир, які є важливими стимуляторами енергетичних процесів, а також натуральні продукти: овочі, фрукти, соки, рослинні масла [59].
У зв’язку з цим, актуальним слід вважати подальше вивчення і обґрунтування ефективності методик, що використовуються у контексті розв’язання конкретних практичних завдань, а саме:
пошук нових і більш широке запровадження і поєднання традиційних та новітніх (нетрадиційних) підходів у науково-методичному забезпеченні при доборі ефективних засобів фізичної реабілітації та принципів їх використання відповідно до індивідуальних особливостей дітей та в залежності від типу і стадії сколіотичних порушень;
підвищення рівня спеціальної професійної підготовленості педагога-реабілітолога, вчителя фізичної культури, інструктора-методиста з ЛФК;
підвищення рівня теоретичного, науково-методичного, матеріально-технічного, фінансового забезпечення навчально-виховного, лікувального та корекційно-реабілітаційного процесів спеціалізованих навчально-виховних закладів;
формування позитивної дидактико-реабілітаційної мотивації та створення умов для проявлення наполегливості, ініціативи дітей та їх батьків у тісній взаємодії з лікарями, вчителями, вихователями та психологами.