Зона обезболивания Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны.

Слово анестезия происходит от греческого aisthesis – ощущение, чувство и отрицания “ан” и означает отсутствие температурной, болевой и иной чувствительности. Местные анестетики, или местноанестезирующие средства, – лекарственные средства, которые вызывают местную потерю чувствительности, в первую очередь болевой. Очень широко местные анестетики применяют в стоматологической практике, поскольку большинство манипуляций врача-стоматолога вызывает болевые ощущения различной интенсивности.

Чем вызван эффект местных анестетиков? Дело в том, что ощущения с чувствительных нервных окончаний в центральную нервную систему передаются по нервным волокнам за счет генерации электрического импульса. При раздражении нервных окончаний надавливанием, надрезом, воздействием температуры или иным способом по нервному волокну распространяется возбуждение, обусловленное волнообразным движением ионов натрия внутрь клетки и из нее. Если раздражение сильное и превышает порог чувствительности, который индивидуален для каждого человека, мы начинаем чувствовать боль. Боль – это одна из важнейших защитных реакций нашего организма, сигнал опасности, призывающий нас к действиям. Если это ожог или острый укол, мы немедленно рефлекторно отдергиваем, например руку, от источника боли. Но если это боль, связанная с необходимостью проведения медицинской процедуры, то ее необходимо стерпеть или подавить. Для этого и применяют местные анестетики.

	Местные анестетики препятствуют возбуждению чувствительных рецепторов или блокируют проведение импульса к центральной нервной системе.

Механизм их действия связан с тем, что, проникая в клетку, они закрывают ионные натриевые каналы с внутренней стороны клеточной мембраны, не позволяя ионам натрия войти в клетку. В результате возбуждение по нервному волокну не передается и чувство боли не возникает. При этом наше сознание не выключается.

Идеальный местный анестетик должен быстро, эффективно и достаточно долго действовать, иметь низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и не всасываться – оставаться в месте введения. К сожалению, такого лекарства, отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует. Всем современным местным анестетикам присущи определенные недостатки, которые и учитываются при выборе препарата и способа его применения.

По своей химической природе местные анестетики подразделяются на сложные эфиры и амиды. Хорошая растворимость этих веществ в жирах облегчает прохождение через клеточные мембраны.

К сложным эфирам относятся кокаин, прокаин, тетракаин, бензокаин, к амидам – артикаин, бимекаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин и другие.

Сложноэфирная связь быстрее разрушается в тканях, поэтому анестетики этой группы действуют непродолжительно (30-50 мин) по сравнению с амидами; эффект лидокаина, артикаина, мепивакаина длится 45-90 мин, а бупивакаина – и более.

Амидные анестетики, которые в настоящее время используются чаще, чем эфирные, оказывают более сильное и быстрое действие, кроме того, они дают большую зону обезболивания.

В зависимости от объема обезболивания наиболее часто применяют поверхностную, инфильтрационную или проводниковую анестезию. Поверхностное обезболивание получают нанесением раствора, мази или присыпки на слизистую оболочку, поверхность раны или язвы. Инфильтрационная анестезия представляет собой послойное пропитывание тканей большим количеством раствора анестетика, поэтому для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты, например, прокаин (более известный у нас в стране как Новокаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата. При проводниковой анестезии раствор вводят по ходу нерва, блокируя проведение импульсов по нему и лишая, таким образом, чувствительности те ткани, которые иннервируются этим нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной, однако, объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Для спинномозговой анестезии применяют очень активные препараты (лидокаин) или используют новокаин в высокой (5%) концентрации, что допустимо из-за небольшого объема инъекции.

Чтобы помешать или замедлить всасывание в кровь с места введения, анестетики часто сочетают с сосудосуживающими адренергическими средствами, в частности, с эпинефрином или фенилэфрином. Более подробно с ними вы познакомитесь в следующей главе, посвященной лекарствам, влияющим на вегетативную нервную систему.

В конечном счете, местные анестетики все-таки проникают через ткани и попадают в общий кровоток. Когда их концентрация в крови достигает определенного уровня, могут проявиться системные эффекты, то есть действие на организм в целом. А эти эффекты включают угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления за счет сосудорасширяющего действия, угнетение или возбуждение центральной нервной системы и некоторые другие. Чем лучше всасывается препарат с места введения, тем больше вероятность побочных действий. Например, кокаин, известный еще с давних времен как средство для повышения тонуса и снятия усталости, всасывается даже с неповрежденных тканей и, накапливаясь в организме, может вызывать паралич дыхания. Повторное и особенно частое применение кокаина с немедицинскими целями приводит к наркомании (кокаинизму). Отказ от него сопровождается ухудшением самочувствия (абстиненция), однако пристрастие к кокаину не физическое, а психическое, поэтому отмену наркотика можно производить сразу. Кокаин относится к эфирным анестетикам и является одним из самых токсичных в этой группе. Большей чем он токсичностью обладает только тетракаин.

Некоторые часто используемые средства для местной анестезии перечислены ниже, подробные сведения по этим препаратам представлены на сайте www.rlsnet.ru.

[Торговое название (состав или характеристика)    фармакологическое действие    лекарственные формы    фирма]

Ауробин (лидокаин+пантенол+преднизолон+триклозан)    противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, анальгезирующее, регенерирующее, антисептическое, местноанестезирующее    мазь    Gedeon Richter (Венгрия)

Брилокаин – адреналин (артикаин+эпинефрин)    местноанестезирующее, сосудосуживающее    р-р д/ин.    Брынцалов-А (Россия)

Брилокаин – адреналин форте (артикаин+эпинефрин)    местноанестезирующее, сосудосуживающее    р-р д/ин.    Брынцалов-А (Россия)

Гепатромбин Г (гепарин+полидоканол+преднизолон)    антитромботическое, противовоспалительное, противозудное, противоотечное, веносклерозирующее, местноанестезирующее    мазь; супп.рект.    Hemofarm (Югославия)

Дентинокс (лидокаин+полидоканол+ромашки экстракт)    местноанестезирующее, противовоспалительное местное, антисептическое    гель; р-р    Dentinox (Германия)

Калгель (лидокаин+цетилпиридиния хлорид)    антисептическое, местноанестезирующее    гель зубн.    GlaxoSmithKline (Великобритания)

Катеджель с лидокаином (лидокаин+хлоргексидин)    антисептическое, местноанестезирующее    гель наружн.    Montavit (Австрия)

Лигентен (гентамицин+лидокаин+этоний)    антибактериальное, антисептическое, местноанестезирующее    гель    Брынцалов-А (Россия)

Лидокаин (лидокаин)    антиаритмическое, местноанестезирующее    аэроз.доз.; р-р д/ин.    Egis (Венгрия)

Лидокаин ICN (лидокаин)    местноанестезирующее    спрей доз.    ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Октябрь (Россия)

Маркаин (бупивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Маркаин Адреналин (бупивакаин+эпинефрин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Маркаин Спинал (бупивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Маркаин Спинал Хэви (бупивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.    AstraZeneca (Великобритания)

Наропин (ропивакаин)    местноанестезирующее    р-р д/ин.; р-р д/инф.    AstraZeneca (Великобритания)

Нигепан (бензокаин+гепарин)    местноанестезирующее, антикоагуляционное    супп.рект.    Нижфарм (Россия)

Прокто-Гливенол (лидокаин+трибенозид)    противогеморроидальное, местноанестезирующее    крем; супп.рект.    Novartis Consumer Health SA (Швейцария)

Стрепсилс Плюс (амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт+лидокаин)    антисептическое, местноанестезирующее    спрей доз.; табл.    BOOTS Healthcare International (Великобритания)

Эмла (лидокаин+прилокаин)    местноанестезирующее    крем; пластырь    AstraZeneca (Великобритания)

Местные анестетики в стоматологии. Составные части анестетиков. Характеристика. Продолжительность действия.

Группы местных анестетиков

I.Сложные эфиры:

• Дикаин-  I поколение (1884 год)

• Анестезин- II поколение

• Новокаин   (1905 год)

II. Амиды:

• Лидокаин- III поколение

• Тримекин    (1943 год)

• Мепивакаин- IV поколение

• Прилокаин    (1953 год)

• Бупивакаин   (1957 год)

• Этидокаин- V поколение

• Артикаин     (1971 год)

Составные части анестетиков (прогнозирование фармакокинетического действия)

Стандартный обезболивающий раствор карпулы (ампулы) содержит:

• Анестетик. По силе действия условно разделяются на слабый (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, лидокаин), сильный (бупивакаин). Чем сильнее действие анестетика, тем большая его токсичность.

• Вазоконстриктор - добавляют для усиления местного действия анестетика.

• Консерванты - парабены

• Антиоксиданты – ЭДТА, сульфиты

• Буферы и вода

Фармакологическая характеристика местных анестетиков

Показатель	Новокаин	Мепивакаин	Лидокаин	Прилокаин	Артикаин	Бупивокаин	Этидокаин
Время полувыведения, мин.	-	114	96	93	21,9	163	162
Относительная сила действия	1	4	4	4	5	5	16
Токсичность	1	2	2	1,8	1,5	8	8

Продолжительность действия местных анестетиков

Название анестетика	Без вазоконстриктора	С вазоконстриктором	Концентрация вазоконстриктора
Новокаин	15-30	30-40	1:100 000
Лидокаин	30-60	120-150	1:100 000
Мепивакаин	45-90	120-360	1:100 000
Прилокаин	30-90	120-360	1:100 000
Артикаин	60-90	180-360	1:100 000
Бупивакаин	120-240	180-750	1:200 000

Современное обезболивание в стоматологии (анестетики)

Проблема боли в стоматологии всегда важна и актуальна. Большинство пациентов откладывают визит к стоматологу, опасаясь болезненности предстоящих манипуляций. Однако на сегодняшний день существуют современные препараты и методы обезболивания, которые позволяют полностью исключить возможные болевые ощущения.

Какие бывают виды анестезии? Существует два основных вида анестезии: общая и местная. Общая анестезия (или наркоз) в стоматологии применяется крайне редко. При таком виде обезболивания пациент «засыпает» на время процедуры, т.е. находится без сознания и ничего не чувствует. Наркоз может применяться при обширных операциях в полости рта или в детской стоматологии. Однако, ввиду наличия большого количества противопоказаний и возможных осложнений после наркоза, предпочтение всегда отдается местной анестезии.

Местное обезболивание – это привычный всем нам «укол в десну» или «заморозка». При этом происходит временное отключение болевой чувствительности только в определенной зоне полости рта. Тактильная чувствительность при местной анестезии обычно сохраняется, пациент может ощущать прикосновение или давление на зуб и десну, вибрацию и т.д. Но болевые ощущения полностью отсутствуют.

Для обезболивания зуба на верхней челюсти достаточно сделать несколько уколов в десну рядом с зубом (так называемая «инфильтрационная» анестезия). Для того чтобы обезболить нижний зуб, иногда требуется ввести анестетик рядом с нижнечелюстным нервом (это «проводниковая» анестезия). При проводниковой анестезии «немеет» половина нижней челюсти и языка. Кроме того, существует так называемая «аппликационная» анестезия, при которой обезболивается только слизистая оболочка определенной области (с помощью нанесения специального спрея или геля с анестетиком). Применяется эта анестезия чаще всего перед инфильтрационной, чтобы вкол иглы был безболезненным.

Какие препараты используются сейчас для местной анестезии?  В современных стоматологических клиниках (в том числе и в нашей клинике «Ле Дент») используются карпульные анестетики последнего поколения. Карпульными они называются потому, что препарат находится не в ампулах, а в специальных одноразовых картриджах (карпулах), которые вставляются в металлический карпульный шприц. На шприц навинчивается тончайшая одноразовая игла.  Благодаря всему этому карпульные анестетики имеют ряд преимуществ:

• Абсолютная стерильность препарата и гарантия от попадания посторонних веществ в анестетик, т.к. врачу не надо вскрывать ампулу и набирать препарат из ампулы в шприц, т.е. не происходит контакта анестетика с воздухом;

• Точная дозировка всех компонентов анестетика. Как правило, в карпуле находится не только сам обезболивающий препарат, а еще и дополнительные вещества: сосудосуживающие (адреналин или норадреналин), а также препараты, защищающие анестетик от разрушения. 

• Минимум неприятных ощущений от укола за счет того, что карпульная игла гораздо тоньше, чем игла обычного одноразового шприца.

Используемые раньше лидокаин и новокаин уже ушли в прошлое из-за большого количества недостатков (малая эффективность, частые аллергические реакции и др.). Сейчас они применяются крайне редко (в основном в государственных поликлиниках). В современных стоматологических клиниках для местной анестезии применяются препараты на основе артикаина и мепивакаина.

Артикаин   – это самый современный и эффективный анестетик для местного обезболивания. Различные фирмы-производители выпускают карпульные анестетики с артикаином под разными названиями («Ультракаин», «Убистезин», «Септанест» и др). В состав карпулы вместе с артикаином обычно входит сосудосуживающее вещество (адреналин). Оно необходимо для того, чтобы продлить действие анестезии и уменьшить всасывание анестетика в общий кровоток. В нашей клинике применяется оригинальный немецкий препарат с артикаином «Ультракаин» с разными дозировками адреналина (для каждого пациента подбирается наиболее подходящая дозировка).

Мепивакаин   – это другой вид анестетика. В карпулу с мепивакаином сосудосуживающее вещество обычно не входит, т.к. мепивакаин сам по себе обладает способностью сужать сосуды. Однако, эффективность этого препарата чуть ниже, чем эффективность артикаина. Но этот препарат можно применять для анестезии у детей, беременных женщин, людей с гипертонической болезнью и у других пациентов, которым противопоказано введение адреналина. В этих случаях в нашей клинике применяется препарат на основе мепивакаина французского производства под названием «Скандонест».

Несмотря на все достоинства современных анестетиков, всегда остается риск возникновения аллергических реакций на любой препарат. Поэтому следует всегда предупреждать своего лечащего врача о наличии склонности к аллергии и об аллергических проявлениях в прошлом. Если же Вы хотите полностью обезопасить себя от возможной аллергической реакции на анестезию, Вы можете заранее сдать анализ крови на наличие гиперчувствительности к применяемым в клинике препаратам.

Не стоит бояться стоматолога и откладывать визит в клинику, ведь сегодня Вы можете вылечить или удалить зуб и даже установить имплантат, не испытывая при этом никаких болевых ощущений!

Местная анестезия - локальная потеря чувствительности тканей, созданная искусственно с помощью тех или иных механических, физических или химических средств, в целях главным образом безболезненного выполнения хирургических вмешательств, при полном сохранении сознания больного.

Местные анестетики (от греч. anaesthesia - нечувствительность) вещества, подавляющие возбудимость концевых пластинок чувствительных нервов и блокирующие проведение импульсов по нервным волокнам.

За последнее время произошли значительные изменения в инструментальном обеспечении местной анестезии. Эти изменения коснулись буквально всех компонентов: лекарственных форм и способа приготовления местно анестезирующих растворов, конструк­ции шприцев и игл, техники проведения анестезии, а также решения вопроса обеспечения стерильности используемых растворов и инструментов.

Благодаря этому произошло обновление всей технологии местной анестезии в стоматологии, включая даже появ­ление новых и совершенствование известных способов обезболи­вания, что не только создало дополнительные удобства, но повысило безопасность и упростило требования к стерильности условий работы врача-стоматолога. Если прежняя технология обязывала проводить местную анестезию только в стерильных хирургических отделениях, то современные возможности позволяют применять ее на своих рабочих местах стоматологам всех специальностей.

Последнее обстоятельство оказало влияние на организацию работы стоматологов и требования к уровню их подготовки. Возможность самостоятельного проведения обезболивания позволяет значительно сократить непроизводительные затраты времени, улучшить качество лечения, радикальным образом повысить безопасность местной анестезии, поскольку пациент постоянно находится под наблюдением одного врача, а не ходит по отделениям от одного врача к другому. Однако для этого необходимо, чтобы все стоматологи, а не только врачи хирургического профиля, овладели современной технологией местной анестезии, включая навыки оказания неотложной помощи.

Безопасность и эффективность местной анестезии основывается на выполнении врачом-стоматологом ряда основных требований, к которым относятся следующие:

1. Клинико-физиологическое обследование общесоматического состояния пациента.

2. Выбор местно анестезирующего препарата и способа обезболивания сообразно особенностям предстоящего стоматологического вмеша­тельства (области, продолжительности, объему и травматичности), функционального состояния тканей в месте вмешательства (наличие или отсутствие воспаления) и общесоматического состояния пациента.

3. Использование карпул и соответствующих инструментов — шприцев и игл.

4. Применение современной техники выполнения инъекций.

Теперь не менее значимым учитываемым фактором является безопасность местной анестезии, достижение надежного обезболивания при наименьшем риске возникновения не только сис­темных, но и местных осложнений. Для этого стоматолог должен рас­полагать удобным и надежным инструментом, необходимым для лю­бого способа обезболивания. Шприцы, иглы и местно анестезирующие средства должны быть в полном комплекте и всегда готовы к исполь­зованию, а врач должен располагать полной информацией о характе­ристиках инструментов и средств, а также технике их применения.