32. Правила взятия биопсии. Доставка материала

Подготовка

• Пациенту объясняют, что исследование необходимо для подтверждения или исключения диагноза, поставленного другими методами исследования.

• Следует объяснить суть исследования пациенту и ответить на все его вопросы.

• Следует предупредить, что перед тем как выполнить биопсию, необходимы рентгенологическое исследование грудной клетки, определение ПВ, АЧТВ и количества тромбоцитов.

• Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять биопсию.

• Пациента следует проинструктировать, чтобы он воздержался от приема пищи после полуночи перед исследованием (иногда разрешается утром в день исследования выпить немного жидкости).

• Необходимо проследить, чтобы пациент дал письменное согласие на биопсию.

• Следует уточнить, нет ли у пациента непереносимости местного анестетика, с помощью которого будет выполнена анестезия.

• За 30 мин до биопсии пациент принимает легкий седативный препарат. Следует предупредить о возможной острой преходящей боли в момент прокола иглой легкого, несмотря на местную анестезию.

• Следует напомнить пациенту, как важно лежать не двигаясь и не кашляя во время биопсии, так как в противном случае может произойти разрыв легкого биопсийной иглой.

Биопсия опухоли чаще всего выполняется пункционным и эксцизионным методом (с удалением). Пункцию делают под контролем УЗИ, перед ее проведением часто назначают несколько сеансов облучения, чтобы во время пункции не активизировать метастатический процесс. Из этих же соображенийинцизионную биопсию (путем разреза) при раке не делают, так как повреждение при этом кровеносных и лимфатических сосудов может способствовать попаданию в них раковых клеток и распространению метастазов.

Способы получения материала для цитологического исследования:

1.2. 1. Общие положения:

- клеточный материал наносят сухим инструментом тонким слоем в продольном на-правлении (или готовят отпечатки с ткани) на чистые, обезжиренные, сухие предметные стёкла (одноразовые). - ёмкости для доставки материала: пробирки, чашки Петри и т. д. должны быть одноразовыми и чистыми. Подсушивание цитологических мазков проводят при комнатной температуре на воздухе. - если методика окрашивания (Папаниколау и др.) требует влажной фиксации мазка, то сразу после получения материала мазок обрабатывают аэрозолем для фиксации или капельным фиксатором или помещают на 10 минут в 96 % спирт, после чего препарат высушивают на воздухе. - цитологические препараты с тканевого кусочка (отпечатки) готовят до его обработки формалином. - направляемый на цитологическое исследование материал нельзя делить на части и рассылать в разные лаборатории, т.к. характерные изменения могут быть в одной части материала и не быть в другой.

 Получение пункционного материала:

- пункцию проводит врач, как правило, под контролем ультразвукового исследова-ния, реже под контролем рентгеновского исследования. - для получения полноценного материала для цитологического исследования при проведении диагностической пункции необходимо соблюдать ряд правил:

- пункцию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики; - нельзя пунктировать опухоль при подозрении на меланому; рекомендуется предварительно провести исследование крови на Белок S-100. - перед проведением пункции опухоль тщательно пальпируют, определяют её подвижность, связь с окружающими тканями и возможность оптимальной фиксации; - игла и шприц для пункции должны быть абсолютно СУХИМИ; - Не следует проводить обследуемому анестезию пунктируемого образования (сама пункция не более болезненна, чем прокол иглой для анестезии, кроме того, применение новокаина может вызвать изменение клеточных элементов); - мандреном, как правило, не пользуются, так как используемые для диагно-стических пункций иглы имеют очень маленький диаметр и косой срез на конце, игла легко продвигается через ткани, расположенные над опухолью (кожу, подкожную клетчатку, мышцы), расслаивая их, закупорка иглы происходит очень редко. Однако при пункции богато васкуляризированных образований (щитовидная железа, сосудистые опухоли, кости и др.) необходимо использовать иглу с мандреном, последний извлекается после введения иглы в исследуемое образование; - ПУНКЦИЮ различных образований, в том числе опухолей производят тонкой иглой (наружный диаметр 0, 6-0, 7 мм), которая присоединяется к шприцу 20 мл.

Правила доставки биологического материала в лабораторию.

1. Флаконы с материалом и стекла-мазки должны иметь идентификацию (маркировку): на них должны быть чётко нанесены код или фамилия больного, идентичные коду и фамилии в бланке направления материала для цитологического исследования. Для приготовления цитологических препаратов предпочтительнее использовать предметные стёкла со шлифованным краем, которые легко маркируются. 2. Цитологический материал доставляют в лабораторию в ближайшие сроки после его взятия. Особенно это относится к жидкостям, мокроте, содержимому кист и любому кровянистому материалу. 3. Полученный материал доставляют в лабораторию с бланком-направлением, в котором должны быть представлены данные обследуемого пациента, диагноз, проведённая терапия, точно должно быть указано место участка, откуда был взят материал, и способ его получения. 4. Сотрудник внутри лаборатории, который принимает материал, должен проверить маркировку препаратов, пробирок и т.д., оформление направления, отметить характер и количество биоматериала, число присланных мазков.

Направление на гистологическое исследование (форма № 14/у) заполняет лечащий врач или врач, взявший материал для исследования, в двух экземплярах (под копирку). В карту стационарного больного (амбулаторную карту) вносят запись о дате забора материала, его характере, маркировке. В направ­лении четко обозначают:

• год, месяц, день, час взятия материала;

• наименование лечебного учреждения, отделение;

• фамилию, имя, отчество, возраст и пол больного;

• биопсию (ее вид), операционный материал, послед, само­произвольно отторгшиеся ткани;

• первичную, повторную биопсию, операцию (при повтор­ной биопсии, операции необходимо указать дату, номер первичной биопсии, операции, данные предшествующего гистологического исследования);

• число и характер объектов, их маркировку;

• клинические данные: продолжительность заболевания, результаты клинико-лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования, проведенное лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное). При наличии опухоли указывают точную локализацию, темпы роста, размеры, консистенцию, отношение к окру­жающим тканям, метастазы, специальное лечение. При иссечении лимфатических узлов, трепанобиопсии под­вздошного гребня отмечают изменения в периферической крови, миелограмме; кроме того, указывают:

• развернутый клинический диагноз;

• фамилию, имя, отчество врача, направившего материал на исследование, его рабочий телефон, подпись¹.

В направлении на патогистологическое исследование соско-бов эндометрия должны быть дополнительно включены сле­дующие сведения:

• при нормальной менструации — начало и окончание по­следней;

• характер нарушения менструальной функции;

При наличии единой госпитальной компьютерной сети процесс упрощается: все данные поступают по сети на компьютеры патолого-анатомического отделения.

• дата начала кровотечения и другие важные для диагности­ ки признаки.

В направлении для исследования последа должны быть от­ражены, кроме наименования родильного дома, фамилии, имени, отчества, возраста родильницы, даты родов, следую­щие сведения:

• возраст, профессии родителей новорожденного (мертво­рожденного);

• вредные привычки матери и отца;

• резус-принадлежность крови (матери, отца, плода);

• беременность по счету;

• предыдущие беременности оканчивались (подчеркнуть) родами — нормальными, преждевременными, мертвым плодом; самопроизвольным абортом; искусственным абортом; внематочной беременностью;

• указать заболевания матери до и в течение беременности (I, II половина);

• положение плода, предлежащая часть;

• продолжительность родов (II, III периоды), длительность безводного периода, характер вод;

• живорожденный, мертворожденный;

• дата рождения ребенка, срок беременности в неделях, пол, масса, длина плода, оценка по шкале Апгар;

• асфиксия (подчеркнуть): анте-, интра-, постнатальная;

• прикрепление пуповины (подчеркнуть): центральное, экс­центричное, краевое, оболочечное;

• преждевременная отслойка плаценты;

• обвитие пуповины: тугое, нетугое (подчеркнуть); вокруг шеи (сколько раз), вокруг туловища (сколько раз);

• другая патология плаценты.

Исследование интраоперационных, срочных биоптатов целе­сообразно проводить в небольшой патогистологической лабо­ратории, находящейся вблизи операционного блока хирурги­ческого или иного отделения. В этой лаборатории должен быть замораживающий микротом (криостат-микротом), набор реактивов и приспособлений для окраски изготовленных на нем гистологических срезов, микроскоп, созданы необходи­мые условия для работы патологоанатома и лаборанта-гисто­лога. Срочное гистологическое исследование выполняется в течение 20—25 мин после доставки кусочка иссеченной ткани из операционной. Срочную биопсию проводят для установле­ния природы заболевания, определения объема оперативного вмешательства. Особенно часто этот прием используют при злокачественных опухолях. Обычно исследуют и ткани по линии резекции органа для исключения инвазивного роста новообразования, наличия других патологических процессов. При адекватной квалификации патологоанатома и хорошем качестве гистологических препаратов в подавляющем боль­шинстве случаев имеется возможность отличить злокачествен­ную опухоль от доброкачественной, а также верифицировать воспалительные реакции. Иногда характер поражения остает­ся неясным и только после заливки биоптатов в парафин и из­готовления срезов, окрашенных обычными и специальными методами, устанавливают окончательный гистологический диагноз.

Противопоказания к проведению биопсии: в первую очередь, это отказ пациента от письменного проинформированного соглашения или отказ его в сотрудничестве со специалистом в проведении исследования нарушения системы свёртываемости крови доступность равносильных методов неинвазивной диагностики отсутствие позитивной терапевтической динамики Срочное гистологическое исследование проводится примерно так: препарат приносят морфологу, ассистент замораживает его и после этого делает тонкий срез, после чего проводится окраска. Морфолог оценивает результат под микроскопом. Плановое гистологическое исследование подразумевает более длительный процесс - препарат фиксируют в формалине, проводят через спирты, заливают в парафин и после этого делают срезы. Такая методика является более точной