1.Морфологическая диагностика предопухолевых заболеваний:

Более 100 лет тому назад термин «предрак» предложил французский ученый - дерматолог Дюбрейль (N. Dubreuilh). Этим термином обозначаются процессы, которые предшествуют развитию опухоли, но не всегда развитие таких процессов заканчивается образованием последней. Кроме того, S.C. Becks в 1933 г. предложено деление предраковых состояний на облигатные и факультативные. Кроме понятия «предрак» специалистам различных областей медицины известно понятие фоновых предопухолевых заболеваний. Степень атипии, обнаруженная в цитологическом или гистологическом препарате, определяет принадлежность предопухолевого состояния к той или иной категории. При предопухолевой патологии всех уровней отмечается серьезное нарушение процессов ороговения и отмечены факты развития раковой опухоли, разве что с меньшей частотой. Признаки атипии в глубоких слоях покровного эпителия замечены при всех предопухолевых заболеваниях. Это подтверждают данные ультрамикроскопического и гистохимического исследования. Основоположник отечественной школы онкологии Н.Н. Петров расценивал процессы, обозначаемые термином «предрак», как дис- трофические изменения эпителия, которые при соответствующих условиях могут принять обратное развитие, заканчиваясь выздоровлением, в других случаях переходят в рак, что, как правило, бывает связано с продолжающимся действием канцерогенного фактора. В любом случае, по современным представлениям, развитие рака - многоступенчатый и часто довольно длительный процесс. Предопухолевые изменения могут существовать долгое время без заметной динамики, или демонстрировать рост без признаков про- грессирования, когда наблюдается количественное увеличение без усиления явлений анаплазии, обусловливающей в конечном итоге озлокачествление. Прекращение действия канцерогена может предотвратить процесс озлокачествления, даже когда данному заболеванию по пути к раковому перерождению осталось претерпеть незначительную трансформацию. По выражению В.С. Шапота (1975): «Всякий рак имеет свой предрак, но не всякий предрак переходит в рак».В настоящее время в клинической практике определены нозологические формы, предшествующие раку, с большим или меньшим онкологическим риском, подлежащие диспансерному наблюдению. Эти заболевания известны как предраковые и нуждаются в лечении и/или диспансерном наблюдении с целью профилактики злокачественного перерождения. Если возможно, предопухолевую патологию излечивают радикально. При склонности к хроническому течению предопухолевого процесса его подвергают постоянному наблюдению с применением возможного профилактического лечения.Считается, что любой опухоли предшествуют предопухолевые изменения, которые достаточно часто не фиксируются по причине обращения больного к врачу только после развития новообразования. Считается, что случаи бурного роста опухоли на фоне кажущегося полного здоровья, без признаков предопухолевого заболевания также имеют кратковременные этапы развития предраковых изменений. Следует учесть, что представления о происходящих изменениях еще очень неполные, в частности, редкие случаи резорбции развившейся опухоли еще совершенно не имеют объяснения и не зависят от лечения современными способами.Известно, что чем интенсивнее пролиферация, выходящая за рамки функционально детерминированных гиперпластических про- цессов, сопровождающихся патологическими изменениями клеточных структур, и чем больше выражены повреждения процессов деления, тем выше вероятность развития рака. Предраковые заболевания в зависимости от частоты перехода в рак клиницисты делят на облигатные, при которых рак возникает всегда или в большинстве случаев, и факультативные, на почве которых рак развивается зна- чительно реже.

Выявление выраженной атипии заставляют предпринимать более радикальные способы лечения предопухолевой патологии, чаще всего это хирургическое лечение, целью которого является удаление всего патологически измененного участка ткани. Нередко эти заболевания имеют хронический характер и нуждаются в повторных курсах лечения и динамическом наблюдении. Для исключения малигнизации при первичном обращении и в процессе лечения и наблюдения проводится цитологическое и гистологическое исследование, при необходимости его делают неоднократно (рецидив, остаточные изменения, подозрение на перерождение). Организационные проблемы в отечественной клинической практике заставляют врачей общей лечебной сети различать факультативные и облигатные предраки, так как облигатные предраки подлежат учету и лечению у онкологов. Факультативные предраки подлежат лечению и диспансерному наблюдению у врачей соответствующей специальности. Больные с хроническими факультативными предраковыми заболеваниями внутренних органов нуждаются в периодическом обследовании и консервативном лечении. Например, больные страдающие язвенной болезнью, находятся под наблюдением терапевтов; лица, страдающие факультативным предраком мочеполовой системы, ЛОР-органов, женской половой сферы и т.д., наблюдаются у соответствующих специалистов. При обострении хронических предопухолевых заболеваний они подлежат госпитализации, проведению обследования и консервативного лечения.Ранние, клинически улавливаемые предраковые изменения не имеют ярко выраженных признаков, часто не сопровождаются какими-либо субъективными расстройствами. Известно, что зоны покровного эпителия области головы и шеи устойчивы к воздействию физических, химических раздражителей, а также к внедрению инфекций и обладают повышенной регенераторной способностью в связи с особенностями локализации и выполняемой функции. Тем не менее в ряде случаев при длительном воздействии определенных раздражающих факторов возникают хронические заболеванияВрачам общей лечебной сети необходимо знание клиники, принципов диагностики и лечения предопухолевой патологии.Если при остром течении процесса преобладают альтеративные и экссудативные изменения, то при хронических воспалительных процессах - пролиферативные. Эти процессы приводят к нарушениям процессов ороговения и представляют собой особую опасность в отношении опухолевого перерождения.

2-3-4.Регенерация и метаплазия. Современные представления.

Регенерация - восстановление (возмещение) структурных элементов ткани взамен погибших.

Физиологическая регенерация совершается в течение всей жизни и характеризуется постоянным обновлением клеток, волокнистых структур, основного вещества соединительной ткани. Так происходит постоянная смена покровного эпителия кожи и слизистых оболочек, секреторного эпителия экзокринных желез, клеток, клеточных элементов соединительной ткани, клеток крови и т. д.

Репаративная или восстановительная регенерация наблюдается при различных патологических процессах, ведущих к повреждению клеток и тканей. Репаративная регенерация - это усиленная физиологическая регенерация. Может быть полной и неполной.

Полная регенерация, или реституция, характеризуется возмещением дефекта тканью, которая идентична погибшей. Она развивается преимущественно в тканях, где преобладает клеточная регенерация. Так, в соединительной ткани, костях, коже и слизистых оболочках даже относительно крупные дефекты органа могут путем деления клеток замещаться тканью, идентичной погибшей.

При неполной регенерации, т. е. заживлении ткани рубцом, возникает гипертрофия. Она может осуществляться двумя путями - с помощью гиперплазии клеток или гиперплазии и гипертрофии клеточных ультраструктур, т. е. гипертрофии клеток.

Патологическая регенерация - извращение регенераторного процесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки. Проявляется в избыточном или недостаточном образовании регенерирующей ткани, а также в превращении в ходе регенерации одного вида ткани в другой. Примерами могут служить гиперпродукция соединительной ткани с образованием келоида, избыточная регенерация периферических нервов и избыточное образование костной мозоли при срастании перелома, вялое заживление ран и метаплазия эпителия в очаге хронического воспаления.

Патологическая регенерация - извращение регенераторного процесса, нарушение смены фаз пролиферации и дифференцировки.

1. Гипорегенерация - на примере заживления раны - грануляции развиваются слабые, в отведенные временные рамки заживление не укладывается, затягивается. Причины: 1) плохое питание, 2) недостаточное кровоснабжение, 3) авитаминозы, 4) эндокринные нарушения. Пример: язвы голени развивающиеся за счет недостаточности кровоснабжения - трудно поддаются заживлению.

2. Гиперрегенерация - избыточная - грануляции в ране появляются рано, быстро закрывают дефект и избыточно нарастают, при созревании соединительной ткани образуется келоидный (грубый) рубец. Такие грануляции иссекаются, выжигаются жидким азотом, т.к. могут приводить к обезображиванию, нарушению функции суставов.

3. Метаплазия - извращенная регенерация в пределах одного вида тканей. Относится к предраковым состояниям. Пример - при хрон.бронхите - метаплазия эпителия бронхов - смена однородного железистого эпителия на многослойный плоский неороговевающий. Причина - хроничесое раздражение. Носит приспособительный характер.

Все изменения клеток и формирующихся из них структур связаны с нарушением дифференцировки клеток-предшественниц. Существует 3 основных варианта нарушений тканевой дифференцировки.

1. Врождённые пороки развития (врождённые уродства, гетеротопии, гетероплазии, гамартомы).

2. Метаплазия – замещение одного типа дифференцированных клеточных элементов другим вследствие хронического воспаления, эндокринного воздействия и нарушений питания. Например, переходный эпителий мочевого пузыря при хроническом воспалении может превращаться в многослойный плоский или железистый призматический; при длительном дефиците витамина А развивается плоскоэпителиальная метаплазия эпителия дыхательных путей; островки многослойного плоского ороговевающего эпителия обнаруживают в молочной, щитовидной и предстательной железах при хронических воспалительных процессах и гормональных нарушениях. Явления метаплазии крайне разнообразны. Они возможны не только в эпителии, но и в соединительной ткани (например, появление кости и хряща в посттравматических рубцах).

3. Дисплазия характеризуется появлением клеток с внешними характеристиками злокачественных новообразований. Диспластические изменения нередко возникают на фоне метаплазии. В широком смысле понятие «дисплазия» должно включать в себя не только весь спектр предраковых изменений, но и инвазивный рак.

Метаплазия (от греч. metaplasso — преобразую) — стойкое изменение типового характера ткани с преобразованием ее в ткань другого типа, но без изменения ее видовой принадлежности. Наблюдается только в тканях двух видов — эпителиальной и соединительной. Примером наиболее частой метаплазии в пределах эпителиальных тканей является преобразование цилиндрического эпителия слизистых оболочек дыхательных, пищеварительных путей, матки и др. в многослойный плоский ороговевающий эпителий. Примером наиболее частой метаплазии в пределах соединительных тканей является преобразование волокнистой соединительной ткани в жировую, костную, хрящевую. Метаплазию следует отличать от гетероплазии, т. е. от образования в результате неправильного эмбриогенеза какой-либо ткани, не свойственной данному участку организма, а также от так называемой морфологической (гистологической) аккомодации — изменения формы клеток (эпителия, мезотелия, эндотелия) в зависимости от изменившихся местных физиологических условий. Нельзя считать также М. вытеснение одной ткани другой, замещающей ее в порядке опухолевого разрастания, регенерации и т. д. Различают прямую и непрямую метаплазию. В первом случае характер ткани меняется путем прямого изменения ее структурных элементов (например, превращение коллагеновых волокон в остеоид с последующей петрификацией, превращение фиброцитов в остеоциты). Во втором случае (более частом) М. возникает в результате размножения клеток с последующей дифференцировкой их в ткань другого типа. Непрямая М. чаще всего происходит при регенерации. Причины М. многообразны. Она может быть следствием хронического воспаления (например, М. цилиндрического эпителия бронхов в бронхоэктазах, М. эпителия желез шейки матки при эрозии — в многослойный плоский). При авитаминозе А происходит М. эпителия конъюнктивы и роговицы глаз, цилиндрического эпителия дыхательных, мочеполовых путей и др. в многослойный плоский. Гормональные влияния (эстрогенные препараты) вызывают метаплазию эпителия слизистой матки, предстательной железы в многослойный плоский. Способствуют М. различные изменения местной среды и функциональных условий. Значение М. определяется возможностью дальнейшего преобразования ткани в опухолевый зачаток, и в ряде случаев она является предопухолевым процессом (особенно это относится к эпителию). Кроме того, М. нарушает нормальную физиологическую функцию ткани.