Синдром Лаєлла

Синдром Лаєлла (syndromum Lyell). Синоніми: токсичний епідермаль­ний некроліз, некротичний дерматит, опікоподібний некротичний епідер- моліз, судинний алергід, пемфігоподібний дерматоз. Синдром, вперше опи­саний шотландським дерматологом А. Лаєллом 1956 р., являє собою одне із найтяжчих гострих медикаментозних імунних уражень шкіри. Воно має ви­гляд поширеної еритеми, яка переходить у некроліз із відшаруванням усіх шарів епідермісу і захопленням дерми, що відбувається одночасно з розвит­ком ерозивних уражень більшості слизових оболонок. Характеризується ви­никненням гематологічних порушень, недостатністю функції нирок, цитолі­зом клітин печінки, ураженням очей, порушенням функції органів дихання (аж до несумісного з життям); великою вірогідністю приєднання вторинної інфекції, розвитку сепсису та високою летальністю (30—50 %).

Етіологія. Найчастішою причиною синдрому Лаєлла є прояви медика­ментозної алергії. Вони виникають після приймання лікарських препаратів: нестеро'їдних протизапальних засобів (похідних піразолону та саліцилової кислоти) — у 43 % випадків, сульфаніламідних препаратів, особливо пролон­гованої дії (бактрим, сульфадіазин) — у 25 %, антибіотиків, протисудомних засобів (барбітурати, карбамазепін) — у 10 %. У решті випадків захворюван­ня розвивалося внаслідок приймання алкалоїдів опію, алопуринів, хініну, солей золота, пентазоцину тощо. Розвиток синдрому Лаєлла може бути по­в’язаний із злоякісними лімфомами, гломерулонефритом, вакцинацією та імунізацією. Цей синдром супроводжується реакцією відторгнення при пе­ресадженні органів і тканин.

Чинниками, що сприяють розвитку синдрому Лаєлла, є генетична зу­мовленість (фенотип HLA B12:DR7), а при застосуванні сульфаніламідних засобів — фенотип A29+B12:DR7. Крім того, розвиток синдрому можуть зумовити застосування медикаментів-індукторів, приєднання інфекції, час­те призначення нестеро'їдних протизапальних засобів.

Патогенез. Патофізіологічний механізм цього синдрому вивчений не­достатньо. Низка аргументів (поєднання реакції відторгнення та синдрому Лаєлла, виявлення протиепідермальних антитіл у сироватці крові за наяв­ності лікарського засобу) свідчать на користь імунного механізму.

В основі медикаментозного варіанта синдрому Лаєлла лежать алергійні механізми реакцій сповільненої гіперчутливості і, можливо, анафілактично­го типу реакцій гіперчутливості, де лікарський препарат виступає антиге­ном або гаптеном.

При бактеріальному варіанті синдрому Лаєлла патогенез пов’язаний з екзотоксинами золотистого стафілокока. Екзотоксин атакує зону зв’язку між зернистим і остеоподібним шарами, спричинюючи деструкцію епідермісу й утворення пухирів.

Клінічна картина. Перші ознаки синдрому Лаєлла після застосування перелічених препаратів з’являються через 7—21 добу (приблизно за 2 тиж.). Частота синдрому Лаєлла — 1—1,5 випадку на рік на 1 млн жителів; у жінок він спостерігається у 2 рази частіше, ніж у чоловіків.

Розвивається захворювання гостро, розпочинається з субфебрильної температури. Клінічна картина нагадує спочатку псевдогрипозну інфекцію

з приєднанням уражень слизової оболонки (порожнини рота, гортані, глот- .чи, двобічний кон’юнктивіт), порушення функції ковтання, ускладнене го­дування хворих. Температура тіла швидко досягає 39—41 °С. На слизовій оболонці, особливо на твердому і м’якому піднебінні, яснах, щоках, утво­рюються поширені ерозивні ураження. По краю яскраво-червоних ерозій вільно звисають сірувато-білі уривки епітеліальних покришок пухирів. Сли­зова оболонка навколо таких ерозій має звичайний для неї стан. Симптом Нікольського у хворих із синдромом Лаєлла позитивний. У цитологічних препаратах — відбитках з поверхні ерозій при синдромі Лаєлла часто вияв­ляють акантолітичні клітини.

На тлі цих змін протягом кількох годин на шкірі обличчя, тулуба, кін­цівок з’являється висип еритематозних і злегка набряклих плям різної ве­личини, які можуть зливатися. Потім розвивається надзвичайно болюча дифузна еритема, яка за короткий час трансформується в масивний епідер­мальний некроліз. На цьому тлі навіть на незміненій шкірі виникають в’ялі тонкостінні пухирі неправильної форми, розмірами від лісового горіха до долоні дорослої людини. Пухирі розриваються з утворенням поширених ерозій з уривками покришок пухирів по краях. Це призводить до пошире­ного відшарування епідермісу і дерми, внаслідок чого поверхня набуває ви­гляду сирого м’яса. Відшарування може бути настільки значним, що уража­ється вся шкіра, крім волосистої частини голови. Ерозії виділяють значну кількість серозного чи серозно-гнійного ексудату, що спричинює швидке зневоднення організму. Тяжкий загальний стан хворих (тахікардія, артері­альна гіпотензія, порушення гідроелектролітної рівноваги) зумовлений яви­щами дегідратації та гіповолемії.

До екстрадермальних ознак синдрому Лаєлла належать ураження очей, гематологічні порушення, недостатність функції нирок, ураження дихаль­них шляхів, розвиток сепсису тощо. Кератокон’юнктивіт зазвичай поєдну­ється із синдромом ксеростомії, причому в 50 % хворих це ураження вини­кає в гостру фазу; у 43 % — наступного тижня після завершення гострої фази. При біопсії слинних залоз виявляють картину, ідентичну такій при син­дромі Гужеро—Шегрена. Кератит спричинює помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору. Гематологічні порушення проявляються лімфоші- топенією, тромбоцитопенією, анемією, нейтропенією. Недостатність функ­ції нирок розвивається у 39 % хворих. Цитоліз клітин печінки спостерігаєть­ся у 50 % хворих, супроводжується гіперамілаземією та гіперамілазурією.

Дуже часто при синдромі Лаєлла розвивається порушення органів ди­хання. Ураження легень та дихальних шляхів при синдромі Лаєлла пов'язані

з ураженням їх слизових оболонок, де також відбуваються некроліз і відшару­вання. Унаслідок посилення проникності капілярів в альвеолах та відшару­вання бронхіального епітелію можуть виникнути порушення функції дихан­ня, несумісні з життям, особливо в разі приєднання вторинної інфекції.

Втрата епідермісом та епітелієм бар’єрних функцій, гематологічні зміни часто призводять до генералізованого сепсису, головним чином стафілоко­кового. Інколи сепсис спричинюють синьогнійна паличка або інші грамне- гативні збудники. Часто смерть настає внаслідок септичного шоку, який практично не піддається лікуванню. Крім того, вибрати антибіотики для лікування сепсису при синдромі Лаєлла дуже складно, оскільки в цьому разі сепсис може бути зумовлений багатьма збудниками.

Диференціальна діагностика. Синдром Лаєлла необхідно диференціюва­ти від пухирчатки, багатоформної ексудативної еритеми, герпетичного сто­матиту та стафілококового поверхневого епідермолізу (стафілококовий син­дром обшпареної шкіри).

Основною відмінністю синдрому Лаєлла від пухирчатки є наявність го­строго запального процесу. Для багатоформної ексудативної еритеми неха­рактерним є ураження шкіри. Герпетичний стоматит локалізується лише на слизовій оболонці, у мазках-відбитках виявляють гігантські клітини герпе­су — клітини балонуючої дистрофії. Для стафілококового поверхневого епі­дермолізу (стафілококовий синдром обшпареної шкіри) нехарактерним є ураження слизових оболонок.

Практично синдром Лаєлла діагностують несвоєчасно, а тому хворих госпіталізують зазвичай у фазі відшарування епідермісу й епітелію.

Лікування необхідно розпочинати якомога раніше. Воно має бути ком­плексним, своєчасним та інтенсивним, проводитись у спеціалізованому ста­ціонарі. Пошуки лікарського препарату як етіологічного чинника при син­дромі Лаєлла часто ускладнені внаслідок поліпрагмазії. Тому для верифікації медикаменту, щодо якого виникла підозра, важливо провести опитування хворого і осіб, які його оточують. Інколи дуже обережно проводять тест по­вторного введення здогадного (можливого) препарату, враховуючи хроноло­гічні критерії, згідно з якими між першим введенням лікарського засобу і появою перших ознак ускладнення минає 7—21 діб.

Основними напрямками терапії синдрому Лаєлла є відмова від застосу­вання “причинного” препарату, потужна десенсибілізувальна терапія висо­кими дозами кортикостероїдів (до 80 мг преднізолону), боротьба з інфек­цією та зневодненням організму; нормалізація водно-сольового балансу, функції нирок, печінки, дезінтоксикація організму, корекція гематологіч­них порушень.

Місцеве лікування уражень слизової оболонки порожнини рота здійс­нюють за принципами терапії подібних уражень при багатоформній ексуда­тивній еритемі.

Прогноз при синдромі Лаєлла дуже складний, летальність становить 20—70 %. Прогностичними чинниками при синдромі Лаєлла є вік хворих, ступінь ураження поверхні шкіри, порушення функції нирок, печінки, ге- модинамічних розладів, септичних ускладнень. Значною мірою прогноз за­лежить від часу початку терапії. Останніми роками він став сприятливішим завдяки ранньому виявленню та спеціалізованому догляду.

Ускладненнями перенесеного захворювання можуть бути помутніння рогової оболонки і зниження гостроти зору; порушення протягом кількох років пігментного обміну (у 66 % випадків), підвищена пітливість у вогни­щах, де було відшарування епідермісу (у 26 %), рубцевий фімоз.