36. Симпатомиметики. Отличие от адреномиметиков. Представители. Показания для применения. Побочные эффекты симпатомиметиков. Тахифилаксия.

СИМПАТОМИМЕТИКИ (АДРЕНОМИМЕТИКИ НЕПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ)

К симпатомиметикам (адреномиметикам непрямого действия), опосредованно стимулирующим α- и β-адренорецепторы, относится эфедрин - алкалоид, содержащийся в различных видах растения Ephedra.Эфедрин, получаемый из растительного сырья, является левовращающим изомером. Синтетический препарат представляет собой рацемат, уступающий по активности L-эфедрину.

Эфедрин имеет следующую направленность действия (см. рис. 4.4). Во-первых, действуя пресинаптически на варикозные утолщения адренергических волокон, он способствует высвобождению медиатора (норадреналина). Во-вторых, оказывает более слабое стимулирующее влияние непосредственно на адренорецепторы. Имеются данные о способности эфедрина угнетать нейрональный захват норадреналина.

По основным эффектам эфедрин аналогичен адреналину. Он стимулирует деятельность сердца, повышает артериальное давление, вызывает бронхолитический эффект, подавляет перистальтику кишечника, расширяет зрачок (не влияя на аккомодацию и внутриглазное давление), повышает тонус скелетных мышц, вызывает гипергликемию.

От адреналина отличается постепенно развивающимся и более длительным (по влиянию на артериальное давление - в 7-10 раз) действием.

По активности эфедрин значительно уступает адреналину (для одинакового по величине прессорного эффекта доза эфедрина должна быть в 50-100 раз больше, чем адреналина).

При повторном введении эфедрина с небольшим интервалом (10-30 мин) его прессорное действие быстро снижается - возникает тахифилаксия. Она обусловлена прогрессирующим уменьшением запасов норадреналина в варикозных утолщениях (поскольку эфедрин усиливает выделение из них норадреналина).

У эфедрина выражено стимулирующее влияние на ЦНС. В этом отношении он превосходит адреналин, но уступает фенамину.

Существенным отличием эфедрина является его эффективность при приеме внутрь. Он устойчив к действию МАО. В печени частично дезаминируется (за счет других ферментов). Значительная часть эфедрина (примерно 40%) выводится почками в неизмененном виде.

Применяют эфедрин чаще в качестве бронхолитика, иногда - для повышения артериального давления. Он эффективен при насморке (местное сужение сосудов уменьшает секрецию слизистой оболочки полости носа). Может быть назначен при атриовентрикулярном блоке; применяется также в офтальмологии для расширения зрачка. Стимулирующее влияние эфедрина на ЦНС иногда используется при нарколепсии.

37. Локализация -адренорецепторов. -адренолитики. Классификация, механизм действия. Индивидуальная характеристика препаратов. Фармакодинамика и фармакокинетика. Показания к применению. Действие -адренолитиков на сердечно-сосудистую систему. Побочные реакции и их коррекция.

Локализация R:

α 1:

• радиальная мышца радужки(стимуляция привод к сокращению-мидриаз= расширение зрачков);

• кровеносные сосуды сужаются;

• капсула селезенки сокращается;

• печень-усиливается гликогенолиз, повышается гликолиз, приводит к гипергликемии.

α 2:

• сосуды суживаются

• поджелудочная железа:снижается секреция инсулина,что приводит к гипергликемии

• ЦНС:тормозные нейроны в области солитарного тракта-сосудорасширяющий эффект+седативный эффект

Фентоламин - -адреноблокатор с кратковременным гипотензивным эффектом. Расширяет кровеносные сосуды, улучшает кровообращение в тканях и органах, снижает АД. Применяют фентоламин при спазмах перифер. сосудов, а также при лечении трофических язв конечностей.

Празозин эффективно снижает АД при гипертонической болезни и в меньшей степени, чем фентоламин, вызывает тахикардию.

Пирроксан кроме обычных свойств, характерных для -адреноблокаторов, обладает седативным, противозудным, снотворным действием. Профилактически применяют при морской болезни, а также при зудящих дерматозах, бессоннице.

Показания к назначению для -адреноблокаторов.

1.Лечение заболеваний периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно), а также ряда трофических расстройств (вяло заживающие язвы голени, пролежни, обморожения).

2.Специф. показанием к их назначению является феохромоцитома - гормонально активная опухоль мозгового слоя надпочечников. Для этого заболевания характерны симптомы избыточной секреции адреналина (внезапные подъёмы артериального давления, приступы тахикардии). Так как в генезе кризов (в отличие от гипертонических) принимает участие адреналин, то -адреноблокаторы служат для лечения и диагностики феохромоцитомы.

3.Для купирования гипертонических кризов.

Побочные эффекты. Тахикардия, головокружение, заложенность носа (набухание слизистой оболочки вследствие расширения сосудов),ортостатический коллапс, нарушение сердечного ритма, диспепсические явления.

Противопоказания. Органические изменения сердца и сосудов.

Неселективные α-адреноблокаторы

Группа фентоламина: Фентоламин, Тропафен

Механизм: Группа фентоламина: неибирательно блокируют α₁ и α₂ а/р  снижение активности фосфолипазы С и снижение концентрации в клетке ИТФ и ДАГ  снижение внутриклет. Са²

Эффекты: Глаз: миоз (за счет расслабления радиальной мышцы). ССС: расширение чревных сосудов, снижение ОПСС и снижение АД; за счет блокады пресинаптических α₂-а/р, повышается выброс НА, что ведет к тахикардии.

ЖКТ: расслабление капсулы печени трабекул селезенки  повышение депонирования крови в этих органах; усиление перистальтики и расслабление сфинктеров.

Применение: ГБ (при гиперкризах в/в). Диагностика и лечение феохромацитомы. Лечение эрготизма (передозировки препаратами спорыньи). Гангрена конечности в начальных стадиях. Облитерирующие заболевания сосудов конечностей.

Осложнения: Привыкание. Синдром отдачи. Гипотония (до коллапса). Выраженная тахикардия  повышение потребности сердца в кислороде. Диспепсия.

Празозин – препарат, обладающий преимущественным влиянием на постсинаптические а1-адренорецепторы. По а1-адреноблокирующей активности он превосходит фентоламин в 10 раз.

Основной эффект: понижение АД. Обусловлено снижением тонуса артериальных и венозных сосудов, уменьшением венозного возврата и работы сердца. ЧСС изменяется мало. Эффективен при приеме внутрь. Действие через 30 мин. В течение 6-8 ч. Применяют в качестве антигипертензивного средства.

А1-адреноблокаторы – тамсулозин, теразозин, альфузозин используют при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Преимущественное действие на а1А-адренорецепторы железы – тамсулозин (омник). Он в незначительной степени влияет на системную гемодинамику.

Побочные действия: головокружение, нарушение эякуляции, головная боль, сердцебиение.

Доксазозин – а1-адреноблокатор для лечения гиперплазии предст. железы. Более продолжительный, чем другие препараты.

38. Локализация -адренорецепторов. -адренолитики. Классификация, механизм действия. Индивидуальная характеристика препаратов. Фармакодинамика и фармакокинетика. Показания к применению. Действие -адренолитиков на сердечно-сосудистую систему, гладкую мускулатуру бронхов, кишечника. Взаимозаменяемость препаратов. Побочные реакции и их коррекция.

β 1:

• Сердце:сокращение миокарда,проводящая система усиливается,повышается ЧСС,усиливается возбудимость, облегчение атриовентрикулярной проводимости, повышение автоматизма волокон проводящей системы, повышение силы сокращений

• Кл.юкстагломерулярного ап.-повышается секреция ренина

β 2:

• Бронхи:стимуляция-расслабление,снижение тонуса

• Матка:снижение тонуса

• Кровен.сосуды:расширение.

β-Адреноблокирующие средства.

Это средства, которые избирательно блокируют -адренорецепторы сердца, сосудов, бронхов и других органов. Препараты, которые избирательно блокируют ₁-адренорецепторы называют кардиоселективными.

Фармакодинамика -адреноблокаторов характеризуется тремя видами действия - антиангинальным, антиаритмическим и гипотензивным.

1.Антиангинальное действие связано со снятием положительного инотропного и хронотропного эффектов катехоламинов (снижение силы и ЧСС), что приводит к уменьшению потребности сердечной мышцы в кислороде. Кроме того, эти препараты блокируют метаболические эффекты катехоламинов (усиление процессов гликогенолиза, липолиза - основного обмена), это способствует антиангинальному действию, т.к. снижение энергетических затрат миокарда и перераспределение коронарного кровообращения происходит в пользу ишемизированных очагов.

2.Антиаритмическое действие связано со снижением возбудимости и автоматизма проводящей системы сердца, так как препараты блокируют -рецепторы синусного узла.

3.Гипотензивный эффект их связан с уменьшением сердечного выброса и активности ренин-ангиотензиновой системы. Сопротивление периферических сосудов под влиянием -адреноблокаторов может рефлекторно увеличиваться из-за уменьшения сердечного выброса.

-Адреноблокаторы влияют не только на ССС, но и на другие органы, Так, они могут нарушать концентрацию внимания при вождении автомобиля, оказывая угнетающее действие на ЦНС, оказывать стимулирующее влияние на матку и бронхи.

Анаприлин (обзидан, пропранолол) блокирует как ₁-, так и ₂-адренорецепторы. Блокируя ₁-адренорецепторы анаприлин ослабляет и урежает сокращения сердца, снижает потребление кислорода, уменьшает автоматизм сердца. При систематическом применении препарат снижает АД. Тонус кровеносных сосудов анаприлин вначале повышает (блокада ₂-адренорецепторов), поэтому в первые дни применения препарата АД может не изменяться. Но при дальнейшем применении анаприлина кровеносные сосуды расширяются (реакция сосудов на длительное снижение сердечного выброса) и АД снижается. Анаприлин снижает выделение ренина почками (блокада ₂-адренорецепторов).

Применение: для лечения стенокардии (блок в-адренорецепторов приводит к уменьшению работы сердца, что снижает его потребность в кислоро­де), гипертонической болезни.

Показан при суправентрикулярных аритмиях (мерцательной аритмии предсердий, в результате угнетения в-адренорецепторов анаприлин снижает ав­томатизм и увеличивает время проведения возбуждения от предсердий к желу­дочкам). Анаприлин используют для устранения тахикардии различной этиоло­гии

Побочные эффекты: сердечная недостаточность, сердечный блок, повышение тонуса периферических сосудов, бронхоспазм.

К блокаторам в1- и в2-адренорецепторов относятся также окспренолол.

Синтезированы соединения, блокирующие преимущественно в1-адренорецеп-торы. Одно из них - метопролол (корвитол, эгилок). На в2-адренорецепторы бронхов, сосудов он оказывает незначительное влияние.

Применение: внутрь при артериальной гипертензии, сердечной аритмии, стенокардии.

Побочные эффекты: головная боль, утомляемость, нарушение сна. При бронхиальной астме метопролол может несколько повышать тонус бронхов.

Преимущественно на в1-адренорецепторы действуют также талинолол, атенолол и бисопролол. Наиболее длительный эффект (24 ч) вызывает бисопролол. Основные свойства этих препаратов, показания к применению и побочные эффекты аналогичны таковым для метопролола.

К в1-адреноблокаторам относится и небиволол (небилет), обладающий так­же сосудорасширяющим свойством. Применяется при артериальной гипер­тензии.

Важную роль играют в-адреноблокаторы при лечении открытоугольной формы глаукомы. При местном их применении уменьшается продукция внутри­глазной жидкости, что сопровождается снижением внутриглазного давления

39. Средства, вызывающие наркоз. Стадии наркоза. Классификация средств для общей анестезии, физико-химическая характеристика. Легкоиспаряющиеся жидкости и газы. Возможные молекулярные механизмы действия, изменение функции мозга. Побочные реакции для различных стадий наркоза. Понятие о широте наркотического действия.

Вещества группы вызывают хирургический наркоз. Это состояние характеризуется обратимым угнетением ЦНС, которое проявляется выключением сознания, подавлением чувствительности и рефлекторных реакций, снижением тонуса скелетных мышц.

Механизм действия: они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. При этом нарушается передача афферентных импульсов, изменяются корково-подкорковые взаимоотношения, функция промежуточного мозга, среднего моз­га, спинного мозга и т.д. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, свя­занная с нарушением синаптической передачи, и обусловливает развитие наркоза.

Отсутствие избирательности в действии средств для наркоза и большая вариа­бельность в их химическом строении первоначально дали основание полагать, что они оказывают однотипное угнетающее влияние на различные нейроны.

Однако в последние годы появляется все больше данных, свидетельствующих о наличии рецепторного компонента в дей­ствии средств для наркоза.

Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофунк-циональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Этим объясняется наличие определенных стадий в их действии.

Выделяют следующие стадии:

I - стадия анальгезии;

II — стадия возбуждения;

III - стадия хирургического наркоза;

1-й уровень - поверхностный наркоз,

2-й уровень - легкий наркоз,

3-й уровень— глубокий наркоз,

4-й уровень— сверхглубокий наркоз;

IV - атональная стадия.

С точки зрения практического применения средства для наркоза подразделя­ют на следующие группы.

I. Средства для ингаляционного наркоза

Жидкие летучие вещества

Фторотан Энфлуран

Изофлуран Эфир для наркоза

Газообразные вещества Азота закись

II. Средства для неингаляционного наркоза

Пропанидид Гексенал

Пропофол Натрия оксибутират

Тиопентал-натрий Кетамин

К средствам для наркоза предъявляют определенные требования. Так. наркоз при их использовании должен наступать быстро и по возможности без стадии возбуждения. Необходима достаточная глубина наркоза, обеспечивающая опти­мальные условия операции. Важным моментом является хорошая управляемость глубиной наркоза в процессе использования средств для наркоза. Желательно, чтобы выход из наркоза был быстрым, без последействия. Это облегчает про­ведение посленаркозного периода.

Существенной характеристикой средств для наркоза является наркотическая широта — диапазон между концентрацией, в которой препарат вызывает наркоз, и его минимальной токсической концентрацией, при которой наступает угнете­ние жизненно важных центров продолговатого мозга. О наркотической широте средств для ингаляционного наркоза судят по их концентрации во вдыхаемом воздухе, а средств для неингаляционного наркоза — по вводимым дозам. Есте­ственно, что чем больше наркотическая широта, тем безопаснее препарат. По­бочные эффекты должны отсутствовать или быть минимальными.