41. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. Показания, противопоказания, принципы выполнения, осложнения

Спинномозговая анестезия относится к проводниковой и осуществляется путём введения анестезирующего препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга. Анестезирующее вещество блокирует задние корешки спинного мозга, что приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, и передние (двигательные корешки) с развитием двигательного паралича. Пункцию обычно производят между остистыми отростками 3 и 4 или 2 и 3 поясничных позвонков. Ориентиром служит остистый отросток 44 поясничного позвонка, который расположен на линии, соединяющей верхние задние ости подвздошных костей. Иглу вводят по средней линии между остистыми отростками с небольшим наклоном книзу (то есть игла направляется вверх).Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы: желудке, кишечнике, печени, желчных путях, селезёнке, органах малого таза, а также на нижних конечностях. Противопоказаниями для спинномозговой анестезии являются травматических шок, тяжёлая интоксикация при перитоните, сопровождающаяся артериальной гипотензией, воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника. Тяжелое осложнение спинномозговой анестезии – снижение АД, обусловленное блокадой симпатических волокон. Для предупреждения перед операцией вводят сосудосуживающие препараты, а при появлении осложнения их сочетают с переливанием противошоковых кровезаменителей.

Эпидуральная анестезия – разновидность проводниковой анестезии. Обезболивающего эффекта достигают за счёт блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введённым в пространство между твёрдой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков. Пункция может быть выполнена на любом уровне позвоночного столба в зависимости от характера операции. Но нужно помнить, что если случайно проколоть твёрдую мозговую оболочку, то это может повлечь за собой тяжёлые последствия.

42. Новокаиновые (прокаиновые) блокады. Показания к применению

Блокады – введение слабых растворов прокаина (0,25-0,5%) или лидокаина в клечаточные пространства с целью юлокирования проходящих в них нервных стволов. Блокады применяют для профилактики и лечения травматического шока и в качестве основы при последующем проведении инфильтрационной анестезии, а также для лечения некоторых воспалительных заболеваний.

43. Понятие о наркозе. Основные теории наркоза. Стадии наркоза

Наркоз – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, всех видов чувствительности (в том числе болевой, некоторых рефлексов и расслаблением скелетных мышц вследствие воздействия наркотических веществ на ЦНС.

Теории наркоза. Липидная теория: связывает действие наркотических средств с их способностью растворяться в жироподобных веществах мембран нервных клеток и тем самым нарушать их деятельность, что приводит к наркотическому эффекту. Наркотическая сила анестезирующих средств находится в прямой зависимости от их способности растворять жиры. Адсорбционная теория: наркотическое вещество накапливается на поверхности клеточных мембран в ЦНС, изменяя тем самым физико-химические свойства клеток, и нарушает их функции, что вызывает состояние наркоза. Теория торможения окислительных процессов: наркотическое средство блокирует ферменты, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в клетках мозговой ткани. Коагуляционная теория: наркотические средства вызывают обратимую коагуляцию протоплазмы нервных клеток, которые теряют способность возбуждаться, что приводит к возникновению наркотического сна. Физиологическая теория (Наокина): объясняет наркотический сон с тозиции торможения ЦНС, возникающего под действием наркотических веществ. К действия анестезирующего средства наиболее чувствительна ретикулярная формация мозга (Анохин).

Стадии наркоза:

1. Стадия аналгезии. Больной в сознании, заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая сохранены. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические исследования). Стадия кратковременна, длится 3-4 минуты

2. Стадия возбуждения. В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, но подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, АД повышено. Зрачки широкие, но реагируют на свет, отмечается слезотечение. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя, нужно продолжать углубление наркоза. Стадия длится 7-15 минут.

3. Хирургическая стадия. С наступление этой стадии больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и АД приближаются к исходному. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня третьей стадии. Уровень 1: больной спокоен, дыхание ровное, АД и ЧСС в исходных значениях, зрачки начинают сужаться, реакция на свет сохранена. Мышечный тонус сохранён, поэтому проведение полостных операций затруднено. Уровень 2: движение глазных яблок прекращается, они располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция их на свет ослабевает. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Уровень 3: глубокий наркоз. Зрачки расширены, реагируют на только сильный световой раздражитель. Наступает расслабление скелетных мышц, включая межрёберные. Пульс учащён, мало наполнен, АД снижается. Уровень 4: максимальное расширение зрачков без реакции на свет, дыхание поверхностно, пульс нитевидный, часты, АД низкое. Главное, запомните, что лучше всего второй уровень третьей стадии, т.к. миорелаксация оптимальна и мы можем скорректировать её, дополнительно вводя миорелаксанты, и вероятность «упасть» в четвертый уровень меньше, чем на третьем

4. Стадия пробуждения. Как только прекращается подача наркотических средств, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркоза, и наступает пробуждение