Задание:

1. Сформулируйте развернутый диагноз

2. Как Вы оцениваете функцию почек у больной?

3. Какие исследования необходимы для оценки канальцевой функции почек?

4. Каков генез анемии у больной?

5. Ваша тактика лечения?

6. Какая диета необходима больной?

7. Какие изменения КОС могут быть у этого ребенка и каков механизм их развития?

8. Какие изменения на глазном дне возможны у больного и какова их причина?

9. Какая симтоматическая терапия показана больному?

10. Каков прогноз заболевания?

1. (ОТВЕТ ИЗ МЕТОДИЧКИ) Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, период обострения. ХПН (ХБП 3 степень) ИЛИ

ХБП. Хронический гломерулонефрит (отеки и/или гипертония > 3 месяцев / рецидивы; изменения в моче без улучшения > 6 месяцев / рецидивы), смешанная форма, (активность III, прогрессирующее течение), период обострения. Хроническая почечная недостаточность 2 ст. (СКФ 30-59). Анемия II степени.

Диурез суточный: 1520-1670 мл

Для ориентировочного расчета АД: АД сист.= 90+2n, АД диаст.=60+n; n –количество лет после 1 года; → Для 11 лет N 112/71 мм. рт. ст.

ОАК: анемия 2 степени, (Hb 120-145 г/л), эритроциты ↓ (4-5х10¹²/л), тромбоциты N (150-450 х10⁹/л), лейкоциты N (6-8*10⁹/л), п/я N (N 1-6%), с/я N (N 47-72%), эозинофилы N (1-4%), лимфоциты N (N 32-46%), моноциты N (2-8%), СОЭ ↑ (2-10 мал, 2-15 дев).

ОАМ: относительная плотность ↓ (1012-1025 ед.), протеинурия нефротического уровня, т. к. > 3 г/л (0-0,033г/л), эритроцитурия измененными (0-1 мал.; 3-4 у дев.), лейкоцитурия (0-4 мал.; 0-6 дев.)

Б/х крови: общий белок ↓ (60-80 г/л), альбумины ↓ (30-50 г/л), СРБ ↑ (норма 0,0001), холестерин ↑ (3,1-6,5 ммоль/л), мочевина ↑ (4,3-6,8 ммоль/л), креатинин ↑ (44-115 мкмоль/л).

Клиренс по эндогенному креатинину ↓ N 90-120

2. Функции почек нарушены: фильтрационная (↓ клиренса по эндогенному креатинину), азотовыделительная (↑ уровня мочевины и креатинина в моче)

3. Оценка канальцевой функции: определение рН мочи (↓), экскреция аммония (↑), экскреция ионов водорода (↑)

4. Генез анемии: гематурия, снижение выработки эритропоэтина.

5. Лечение:

   • постельный режим

   • ограничение жидкости (рассчет питьевого режима по последнему диурезу)

   • Стол №7а по Певзнеру: бессолевой, малобелковый.

   • лечение отеков – фуросемид 1-2 мг/кг/сутки внутрь

   • лечение артериальной гипертензии – иАПФ (каптоприл, эналаприл)/ БРА + БКК.

   • иммунсупрессивная терапия - преднизолон 1-2мг/кг в 3 приема (2/3 дозы в утренние часы: 6,9,12 часов) течение 6-8 недель (нет эффекта → пульс-терапия метилпреднизолон с пересчетом дозы на преднизолон+цитостатики) + цитостатики (азатиоприн)

   • гепарин 100-300 Ед/кг/сутки

   • дипиридамол (курантил) 10-15мг/кг/сутки

• иммуносупрессивная терапия – преднизолон 1-2мг/кг/сутки

• Симптоматическая: антилипидемические препараты, профилактичка гиповолемического криза (реополиглюкин на глюкозе 10-15 мл/кг), АБ при наслоении инфекции, симптоматическая терапия при развитии побочных эффектов ГК-терапии (гипокалиемия → аспаркам, панангин 20 мг/кг/сутки; остеороз → активные метаболиты вит. D: альфа-D3-Тева 0,25 мкг/сутки).

6. Диета 7а: ограничение соли до 1-2 г/сутки, белка до 1-1,5 г/кг/сутки, ограничение жидкости по диурезу предыдущего дня.

7. Изменения КОС: возможно развитие метаболического ацидоза из-за нарушения экскреторной функции почек (нарушении экскреции ионов водорода и реабсорбции НСО₃^-, задержка NH⁴⁺)

8. Изменения на глазном дне: кровоизлияние в сетчатку, отек диска зрительного нерва

9. Симптоматическая терапия: диуретики, гипотензивные средства, коррекция анемии (препараты эритропоэтина – эпрекс, эпокрин) (см. 5)

10. Прогноз неблагоприятный