4. Лечебное питание:

• суточное количество жидкости в 1,5 раза > возрастной N. Дополнительную жидкость (20-50мл/кг) больной получает за счет арбуза, клюквенного или брусничного морса, соков, компота, кефира.

• свежие овощи и фрукты, особенно дыни, кабачки – диуретический эффект.

• В период обострения на короткий срок – молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2 г/кг) и соли (до 2-3 г), а затем перевести ребенка на стол №5а.

• Целесообразно назначение щелочных минеральных вод (боржом, саирме, смирновская, арзни и др.)

5. Исходы: выздоровление, хронический пиелонефрит, ХПН

6. Диспансерное наблюдение (см. задачу 78) в течение 5 лет. Осмотры педиатра, нефролога, ЛОР, стоматолога, сдача анализов крови и мочи.

Задача 79

Мальчик 10 лет поступил с жалобами на боли в поясничной области, слабость и головокружение.

Ребенок от 3-й беременности, протекавшей с нефропатией, угрозой прерывания. Роды в срок. Масса при рождении 2800 г, длина 49 см. Грудное вскармливание до 1 месяца. Часто болеет ОРВИ.

Впервые заболел в возрасте 2-х месяцев, когда отмечалось повышение температуры тела до 38-39°С, в анализе мочи – лейкоцитурия (до всех полей зрения). Диагноз: острый пиелонефрит, лечился антибиотиками. Впервые обследован в стационаре в возрасте 1 года, был диагностирован двусторонний ПМР IV степени, справа - в гипоплазированную почку, со значительным снижением ее функции. Проведена антирефлюксная операция слева и нефроэктомия справа. В дальнейшем неоднократно выявлялась лейкоцитурия, бактериурия, подъемы температуры тела. С 9,5 лет стали отмечаться подъемы АД, в анализах мочи –протеинурия до 1г/сут.

При осмотре: кожные покровы бледные, сухие. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум на верхушке. АД 140/90 мм.рт.ст. Симптом поколачивания положительный слева.

Клинический анализ крови: Нb – 92 г/л, эр – 3,4х10¹²/л, лейк – 9х10⁹/л, п/я – 5%, с/я – 54%, эозин –1%, л –35%, м – 5%, СОЭ – 18 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - желтый, прозрачность - полная, рН –6,0, белок 0,6 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: Общий белок – 68 г/л, холестерин 5,0, мочевина – 12 ммоль/л, креатинин –170 мкмоль/л, калий 3,8 мэкв/л, клиренс по эндогенному креатинину 63 мл/мин.

Проба Зимницкого: ДД =420 мл, НД = 1300 мл, колебания относительной плотности- 1000-1008.

УЗИ почек: Контур левой почки неровный, размеры 83х40 мм, паренхима толщиной 9-10 мм, уплотнена, дифференцировка слоев нарушена. Лоханка – 12 мм. Мочеточник прослеживается в верхней трети, диаметром до 1,0 см.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Составьте план дальнейшего обследования ребенка.

3. Каков патогенез заболевания у этого больного?

4. Каков патогенез протеинурии у этого больного?

5. Каков патогенез анемии у этого больного?

6. Назовите функциональные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

7. Консультации каких специалистов необходимы этому больному?

8. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

9. Назначьте лечение.

10. Каков возможный исход заболевания?

1. (ОТВЕТ ИЗ МЕТОДИЧКИ) Вторичный хронический пиелонефрит, активная стадия, рецидивирующее течение. ПМР, рефлюкс-нефропатия слева. Состояние после антирефлюксной операции слева и нефрэктомии справа. ХПН (ХБП 2 степень). ИЛИ

ХБП 2 стадии. ХПН I ст. Вторичный хронический пиелонефрит на фоне ПМР и рефлюкс-нефропатии, рецидивирующее течение, активная стадия. Вторичное сморщивание единственной левой почки. Анемия I степени.

Рост 137,8 см (50 центиль)

Для ориентировочного расчета АД: АД сист.= 90+2n, АД диаст.=60+n; n –количество лет после 1 года; → Для 10 лет N 110/70 мм. рт. ст.

ОАК: ↓, анемия I степени (Hb 120-145 г/л), эритроциты ↓ (4-5х10¹²/л), лейкоцитоз (6-8*10⁹/л), нейтрофилы N (43-59%), эозинофилы N (1-4%), лимфоциты N (N 32-46%), моноциты N (2-8%), СОЭ ↑ (4-12 мм/час).

ОАМ: pH кислая (N 7,6-7,8), протеинурия (0-0,033 г/л), лейкоцитурия (мал 0-4, дев 0-6 в поле зрения), эритроциты N (0-1 в поле зрения).

Б/х крови: общий белок N (60-80 г/л), холестерин N (3,1-6,5 ммоль/л), мочевина ↑ (4,3-6,8 ммоль/л), креатинин ↑ (44-115 мкмоль/л), калий норма??? (3,7-5,1 ммоль/л), клиренс по эндогенному креатинину ↓ (80-120мл/мин).

Проба Зимницкого: никтурия, гипоизостенурия.

УЗИ почек и мочевого пузыря: паренхима толщиной 9-10 мм, уплотнена, дифференцировка слоев нарушена левой почки -> вторичное сморщивание единственной левой почки. Расщирение ЧЛС слева (норма до 5 мм) (пиелоэктазия!), мочеточник расширен???