Задача 78

Мальчик 9 лет поступил с жалобами на боли в животе, повышение температуры тела до 39°С.

Ребенок от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-й половине. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3600 г, длина 52 см. Грудное вскармливание до 3 месяцев. Перенес ветряную оспу, краснуху. ОРВИ отмечаются 3-4 раза в год. Аллергоанамнез не отягощен. Мать страдает хроническим пиелонефритом.

Настоящему заболеванию предшествовало переохлажение, после которого через день появилась слабость, боль в животе (больше в левой половине), температура тела повысилась до 39°С. В течение последующих 5 дней продолжал высоко лихорадить, моча помутнела.

Анализ мочи (амбулаторно): цвет-желтый, прозрачность- неполная, рН –7,0, белок 0,033 г/л, лейкоциты до 100 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения.

При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отеков нет. Температура тела 38,5°С. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация подвздошной области болезненна. АД 110/70 мм. рт.ст.

Клинический анализ крови: Нb – 126 г/л, эр – 4,1х10¹²/л, лейк – 12,8х10⁹/л, п/я – 11%, с/я – 68%, л – 11%, м – 10%, СОЭ – 38 мм/час.

Посев мочи на стерильность: рост энтерококка в количестве 100 000 микробных тел

Биохимический анализ крови: Общий белок – 76 г/л, альбумины – 59%; α₂ глобулины – 12%; мочевина – 7,4 ммоль/л, креатинин – 92 мкмоль/л , СРБ =++

УЗИ почек и мочевого пузыря: Правая почка расположена в типичном месте, 92х43х33 мм, ЧЛС- 3 мм. Левая почка расположена в малом тазу, 56х27х18 мм (норма 86х45х25 мм), дифференцировка слоев паренхимы нечеткая, ЧЛС-8 мм, стенки уплотнены.

Задание:

1. Назовите предварительный диагноз

2. Какова тактика дальнейшего обследования

3. Назовите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

4. Проведите дифференциальный диагноз

5. Консультации каких специалистов необходимы данному ребенку?

6. Перечислите методы функционального исследования почек.

7. Назначьте лечение

8. Дайте характеристику лечебного питания при данном заболевании.

9. Какие возможны исходы заболевания?

10. Какова длительность диспансерного наблюдения?

1. (ОТВЕТ ИЗ МЕТОДИЧКИ) Вторичный острый пиелонефрит. Активная стадия. Гипоплазии, тазовая дистопия левой почки. ПН 0. ИЛИ

Вторичный (обструктивный) острый??? пиелонефрит на фоне гипоплазии и тазовой дистопии левой почки, активная фаза, степень активности II, без нарушения функции почек – ПН0. Пиелоэктазия слева ???

ОАМ (амбулаторно): неполная прозрачность, pH нейтральная (N 7,6-7,8), белок N (0-0,033 г/л), лейкоцитурия (мал 0-4, дев 0-6 в поле зрения), эритроциты N (0-1 в поле зрения).

ОАК: N (Hb 120-145 г/л), эритроциты N (4-5х10¹²/л), лейкоцитоз (6-8*10⁹/л), нейтрофилы ↑, сдвиг влево (43-59%), лимфоциты ↓ (N 32-46%) -> лимфопения, моноциты ↑ (2-8%), СОЭ ↑ (4-10 мм/час).

Посев мочи на стерильность: Рост энтерококка в титре 100000 в 1 мл (10⁵) -> значимая бактериурия.

Б/х крови: общий белок N (60-80 г/л), альбумины ↓ (65-85%), α2 глобулины – N (9-14%), мочевина ↑ (4,3-6,8 ммоль/л), креатинин N (44-115 мкмоль/л), СРБ ↑.

УЗИ почек и мочевого пузыря: гипоплазия и тазовая дистопия левой почки. Расщирение ЧЛС слева (норма до 5 мм) (пиелоэктазия!).

2. План обследования:

1) Лабораторные

• анализы мочи в динамике (ОАМ, проба Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому или определение осмолярности мочи, проба Аддиса-Каковского ???),

• посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии + определения ее чувствительности к АБ и уросептикам,

• контроль диуреза с определением ритма и объема спонтанных мочеиспусканий,

• б/х мочи (суточная экскреция оксалатов, уратов, цистина, кальция),

• клиренс эндогенного креатинина и определение СКФ по Шварцу (см выше)

2) Инструментальные

• измерение АД или СМАД,

• УЗ доплерография почечного кровотока

• рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография, микционная цистография – «золотой стандарт» для диагностики ПМР), биопсия почки в стадии ремиссии (по показаниям - ХГН)

3. Дополнительное обследование: 1) Лабораторные:

- исследование мочи на грибы, вирусы, микобактерии туберкулеза;

- исследование осадка мочи и/или соскобов на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы (ПЦР,

культуральный, цитологический, серологический методы);

• морфология осадка мочи;

• показатели нестабильности канальцевых мембран: уровень перекиси, ли­пидов, этаноламииа, фосфоэтаноламина в суточной моче;

• антикристаллообразующая способность мочи;

• суточная экскреция белка с мочой;

• исследование Ig крови. Т- и В-субпопуляций лимфоцитов, секреторного IgA, состояния фагоцитоза;

• экскреция с мочой В₂-микроглобулина, ретинол-связывающего белка, миоглобина;

• уропротеинограмма;

• определение ферментурии (аланинаминополипентидаза, лактатдегидрогеназа, у-глютамилтранспсптидаза, ЩФ, N - ацетил – B - D - глюкозаминидаза);

• проба с хлористым аммонием;

• ренин, ангиотензин 1, альдостерон в плазме крови;

2) Инструментальные:

• ультразвуковая доплерография почечного кровотока;

• радионуклидные исследования (статическая и динамическая нефросцнтиграфия);

• реитгеноконтрастные исследования но показаниям (микциониая цистография, экскреторная урография, экскреторная урография с фуросемидовым тестом);

• цистоуретроскопия (по показаниям);

• функциональные методы исследования мочевого пузыря, по показаниям (урофлоуметрия, цистометрия).

Обязательно для диагноза — определение пиурии (лейкоцитурии и бактериурии) и степени поражения тубулоинтерстициальной ткани почек. Обычно при ПиН выявляется либо аномалия строения ОМС, либо выраженные обменные нарушения, возможно их сочетание.

4. Дифф диагноз:

• острый гломерулонефрит (с изолированным мочевым синдромом),

• ХГН

• интерстициальным нефритом

• баланит

• туберкулез почек, внутриклеточная инфекция (микоплазма, хламидии)

• «острый живот», кишечные и респираторные инфекции, пневмония, сепсис.

5. Консультация специалистов: нефролог, уролог, инфекционист

6. Методы функционального исследования: определение концентрационной функции почек – анализ мочи по Зимницкому, определение азотовыделительной функции – б/х крови и мочи, определение фильтрационной функции – клиренс по эндогенному креатинину, определение канальцевой функции – КОС, б/х мочи

Определение клубочковой фильтрации – СКФ (клиренс по эндогенному креатинину, мочевина и креатинин крови).

Определение канальцевой реабсорбции и секреции – по эксретируемой фракции (это отношение клиренса фещества к СКФ, определяемой по клиренсу креатинина); 1) определение функции проксимального канальца - б/х мочи и крови (фосфаты, аминокислоты, глюкоза и др.), экскреция с мочой B₂-микроглобулина; 2) определение функции дистального канальца (способность к концентрированию и закислению) – проба Зимницкого, проба с сухоедением (проба на концентрирование), определение осмотической концентрации почек, pH мочи, определение содержания кетонов в моче, антикристаллообразующая способность мочи, проба с хлористым аммонием, определение ферментурии.

3. Тактика врача: (см. задачу 78)

• Госпитализация

• принудительные мочеиспускания каждые 2 часа

• антибиотики (амоксиклав, аугментин, ЦС) 10-14 дней

• уросептики (фурагин, фуромаг, невиграмон, 5-НОК, палин) от 2-х недель

• гипотензивные препараты (В-адреноблокаторы)

• иммунные препараты (виферон, солкоровак, лейкинферон)

• фитотерапия (листья брусники, укроп, хвощ полевой)

• витамины (аевит В6, перидоксаль-фосфат)

• антиспастическая терапия при болевом синдроме (но-шпа, папаверин, баралгин)

• санация очагов хронической инфекции

• хирургическое лечение в фазе ремиссии пиелоэктазии