VII этап

Лечение, профилактика и прогноз

Разбираются основные методы этиопатогенетического и симптоматического лечения ГБ принципиально и применительно к разбираемому пациенту.

Разбираются немедикаментозные методы лечения ГБ: ограничение потребления поваренной соли, ограничение потребления алкоголя, борьба с гиподинамией, борьба с лишним весом, регулярная психо-эмоциональная разгрузка.

Подчёркивается, что при низком и среднем РРССО вначале применяются только немедикаментозные методы лечения: до 12 месяцев при низком и до 6 месяцев — при среднем РРССО. При их неэффективности начинают медикаментозжную терапию ГБ.

При высоком и очень высоком РРССО медикаментозная терапия начинается немедленно, наряду с немедикаметозной терапией.

Обсуждаются общие принципы лечения ГБ:

1) Преимущественное использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное гипотензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациентов лечению.

2) Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

3) Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого) или плохой переносимости .

4) Использование оптимальных сочетаний препаратов для достижения максимального гипотензивного действия и минимизации нежелательных эффектов.

Разбирается классификация гипотензивных средств, применяемых для регулярного, планового приёма, по уровню влияния на регуляцию сосудистого тонуса и механизму действия.

Классификация гипотензивных препаратов.

Существует несколько классификаций гипотензивных препаратов. В зависимости от механизма действия выделяют следующие группы гипотензивных средств:

I. Антиадренергические средства ( средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической системы на сердечно-сосудистую систему - нейротропные средства):

1. Препараты центрального действия (клофелин, метилдофа, пирроксан);

2. Препараты периферического действия:

а) ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад, бензогексоний, пирилен, гигроний);

б) симпатолитики (октадин, резерпин);

в) адреноблокаторы:

- альфа (α)-адреноблокаторы (фентоламин, дигидроэрготоксин, празозин);

- бета (β)-адреноблокаторы (анаприлин, метапролол).

II. Вазодилятаторы (сосудорасширяющие средства):

1. Средства миотропного действия ( папаверин, дибазол, апрессин, нитропруссид натрия);

2. Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин);

3. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др. );

4. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан и др.);

5. Активаторы калиевых каналов (миноксидил и др.).

6. Ингибиторы ренина (алискирен и др);

III. Диуретики (дихлотиазид, фуросемид, спиронолактон).

IV. Комбинированные средства (адельфан, бринердин, кристепин, трирезид, синипресс).

При гипертонических кризах лечение направлено на максимально быстрое купирование высокой артериальной гипертензии и подавление эмоционального возбуждения пациента. Нейровегетативный тип: внутривенно дроперидол (1,5 - 1 мл), дибазол (3 - 5 мл 1 % раствора); рауседил - 1% раствор 1 мл внутримышечно, альфа-адреноблокатор пирроксан (внутримышечно 1 - 2 мл 1,5% раствора), обзидан (5 - 10 мг внутривенно). При отечном варианте: добавить диуретики (лазикс 1 - 3 - 5 мл внутривенно), клофелин 0,01% раствор 1 мл или 0,5 - 1 мл 5% раствора пентамина или 2% раствора гексония, а также 1 - 2 мл дроперидола внутримышечно. Быстрый эффект достигается при применении аэрозоля 1,5% раствора арфонада или 2% раствора гигрония. Препараты простагландинов - простенон (Pg E2), внутривенно капельно 1,5 - 2,0 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы; нанипрус 30 мг в 300 мл физиологического раствора.

Освещаются показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению.

Формулируются прогнозы для жизни, трудоспособности и выздоровления.

Определяются показания для направления на МСЭК.

Указываются методы первичной и вторичной профилактики ГБ.

Первичная профилактика ГБ заключается в коррекции или, при возможности, исключении факторов риска развития ГБ, в частности, исключить курение, злоупотребление алкоголем, переедание, малоподвижный образ жизни (активно двигаться, ходить и бегать трусцой), бороться с избыточным весом.

В частности, весьма эффективна диета DASH (сокращение от Dietary Approaches to Stop Hypertension — Диетические подходы к прекращению/остановке гипертонии), разработанная Национальным Институтом Здоровья США. Значения слова dash (читается как “дэш”) - сильный удар, быстрый прорыв.

Было показано, что развитие АГ может быть предотвращено диетой. Кроме того, специальный пищевой рацион способствует снижению уже повышенного АД.

В исследовании “DASH” сравнивали три рациона:

- рацион, сходный по пищевым веществам с обычным для многих американцев;

- рацион, обычный для американцев, но обогащённый овощами и фруктами;

- «комбинированный» рацион — диета DASH — с пониженным содержанием насыщенных жиров, общего жира, холестерина; обогащённый фруктами, овощами и обезжиренными диетическими продуктами.

Все три рациона содержат приблизительно 3000 мг натрия хлорида — на 20 процентов ниже среднего значения в США для взрослого. Ни один из рационов не был вегетарианским и не содержал специальных продуктов.

Составляющие диеты ДЭШ

Группы продуктов, использующихся в диете ДЭШ, и советы по их включению в рацион: Цельные злаки - 6-8 раз в день: 1 ломоть хлеба, 30 г сухих хлопьев, полчашки варёного риса, макарон или крупы.

Фрукты и овощи - 8-10 раз в день: 1 чашка сырых листовых овощей, полчашки фруктов или овощного сока с низким содержанием соли, 1 средний фрукт, полчашки свежих, консервированных или мороженых фруктов. Маложирные или обезжиренные молочные продукты - 2-3 раза в день: 1 чашка молока или йогурта, 40 г сыра. Постное мясо, птица, рыба - 6 и менее раз за день: 30 г варёного мяса, рыбы или птицы (порция из 90 г мяса размером примерно с колоду карт). Орехи, семена и бобовые - 4-5 раз в неделю: 1/3 чашки орехов, 2 ст. л. арахисового масла, 2 ст. л. несолёных семечек подсолнуха или тыквы, полчашки варёного гороха или фасоли. Жиры и масла - 2-3 раза в день: 1 ч. л. мягкого маргарина, 1 ч. л. растительного масла, 1 ст. л. майонеза, 2 ст. л. салатной заправки. Сладости - 5 или менее раз за неделю: 1 ст. л. сахара, 1 ст. л. желе или варенья, полчашки желатина, шербета, 1 чашка лимонада

Соль - 1500-2400 мг в день (чем меньше соли, тем лучше эффект снижения давления); 1500 мг – это примерно 2/3 ч. л. поваренной соли.

Результаты показали, что фруктово-овощные и комбинированные рационы снижали давление, но при комбинированном рационе достигался наилучший эффект. Диета DASH снижала кровяное давление: систолическое в среднем на 6 мм Hg, диастолическое — на 3 мм Hg. Это явственнее обнаруживалось у людей с высоким давлением: систолическое давление уменьшилось в среднем на 11 мм Hg, диастолическое — на 6 мм Hg. Позже давление снижалось быстрее, в течение 2 недель после начала соблюдения диеты.

Возможные ошибки на VII этапе :

- недооценка роли диетическаих и поведенческих факторов в развитии ГБ,

- при назначении лечения - неудачное сочетание лекарств,

- недооценка сопутствующих заболеваний при назначении терапии,

- назначение лечения без учета противопоказаний.

Заключение

В заключение преподаватель подводит итоги занятия, оценивает степень подготовленности студентов, указывает на ошибки и недостатки в изучении отдельных разделов темы “ГБ”. Затем преподаватель дает задание студентам для самоподготовки к следующему занятию.

Литература, рекомендуемая по теме занятия:

Основная литература

Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Сулимов В.А. Внутренние болезни: учебник, 6-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

Дополнительная литература

Бокарев И.Н., Смоленский B.C. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия. - М. Изд-во РОУ, 1996.

Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь.- СПб., 1995.

Макаренко С.В. Конспект студента (внутренние болезни) СПб.: Мир и семья, 2002, 320 с.

Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. - М.: Медицина, 1991.

Шулутко Б.И. Артериальная гипертензия - CПб., 2001.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней 5-е издание. СПб.: «Элби-СПб», 2009.— 704 с., илл.

Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Справочник терапевта. 5-е изд. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2014. – 528 с.

Профессор________________________/Б.И.Шулутко/