8. Содержание и методика проведения занятия .
Введение.
Вступительное слово: преподаватель проверяет присутствие студентов на занятии по списку, сообщает цель и содержание занятия, повторяет краткое определение САГ, обращает внимание на возможные при ней осложнения.
После вступительного слова преподаватель приступает к контролю исходного уровня знаний студентов по теме разбора.
Контроль исходного уровня знаний студентов по теме разбора.
Преподаватель опрашивает студентов, выясняет уровень их самоподготовки к занятию на основе изученной литературы и лекционного материала.
Предлагаются следующие вопросы:
- что представляет собой САГ как заболевание по определению и эпидемиологически?
- какие причины ведут к развитию САГ ?
- каковы критерии диагноза САГ?
- какова современная классификация САГ?
- в чём особенности симптоматики и патогенеза САГ?
- каковы критерии лабораторно-инструментальной диагностики САГ?
- с какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику при САГ?
- каковы стандартные принципы лечения САГ?
- каковы прогнозы для жизни, трудоспособности и выздоровления при САГ?
- какие методы первичной и вторичной профилактики САГ необходимо применять?
- каковы сроки и цели медико-социальной экспертизы при САГ?
Базисные знания студентов по теме проверяются не только устным опросом, но также написанием рецептов лекарств, применяющихся для лечения САГ, и решением ситуационных задач.
Ситуационные задачи и вопросы к ним.
Ситуационная задача № 1.
Пациентка К., 52 года, жалуется на головокружение, головную боль, слабость, быструю утомляемость, сердцебиение, перебои в работе сердца, сопровождающиеся повышением АД до 180/100 мм рт. ст.
Указанные симптомы беспокоят периодически в течение 4 лет. Адаптирована к АД 120/70-130/80 мм рт.ст. Неоднократно обращалась к врачу, но постоянно гипотензивных препаратов не принимает, лечится у гомеопата. В течение последнего года отмечает учащение сердцебиений и перебоев в работе сердца, которые связывает с психо-эмоциональными нагрузками. Госпитализирована в связи с очередным ухудшением самочувствия и состояния.
Гинекологический анамнез. Менструации с 13 лет, регулярные по 5 дней через 24-25 дней. Две беременности, одни роды. В возрасте 47 лет выявили миому матки с субсерозным ростом, по поводу которой наблюдается у гинеколога. Год назад появились нарушения цикла, последние 6 месяцев менструаций не было.
Привычных интоксикаций нет.
Наследственность: отец умер от инфаркта миокарда, мать страдает сахарным диабетом.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Индекс массы тела - 23,8 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые, сухие. Отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Пульс - 68 в минуту, аритмичный (экстрасистолия), АД - 165/90 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой. ЧД - 16 в минуту, при аускультации дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Hb - 134 г/л, лейкоциты - 6,8х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 12 мм/ч.
Биохимический анализ крови: креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина - 7,1 ммоль/л, калий - 1,92 ммоль/л, натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5,2 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность - 1012, белка нет, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.
Анализ мочи по Нечипоренко: белка нет, лейкоциты – 500 в 1 мл, эритроцитов нет.
УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены типично, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. В паренхиме правого надпочечника определяется образование с ровными четкими контурами - 2,0x1,4 см.
ЭКГ:
Вопросы к ситуационной задаче № 1.
1. Какие изменения выявляются на ЭКГ?
2. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?
4. Какое лечение должно быть назначено соответственно предварительному диагнозу?
Ситуационная задача № 2.
Пациентка Л., 45 лет, жалуется на головные боли, периодические отеки нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, слабость.
Заболела 2 года назад, когда впервые появилась слабость, повысилась температура тела до 38-39 °С, стала отмечать отеки на лице. К врачу не обращалась, лечилась народными средствами. Температура держалась около 3-х недель, отеки на лице и слабость прошли примерно через месяц от начала заболевания. После этого пациентка стала отмечать головные боли, сопровожджавшиеся тошнотой и повышением АД до 240/120 мм рт. ст. Гипотензивных препаратов не принимала. При случайных измерениях АД составляло 170/90-180/100 мм рт.ст. Последние 6 месяцев отмечает незначительные симметричные отеки на ногах, одышку при физической нагрузке. На время госпитализации АД - 250/120 мм рт. ст.
Привычных интоксикаций нет.
Наследственность: отца пациентка не помнит, мать была оперирована по поводу рака молочной железы.
При осмотре: состояние средней тяжести. Индекс массы тела - 34 кг/м2. Кожные покровы чистые, розовые. Отеки стоп, пастозность голеней. Пульс - 96 в минуту, напряженный. АД - 180/105 мм рт.ст. Границы относительной тупости сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца на верхушке приглушены, акцент II тона на аорте. ЧД -18 в минуту. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, единичные среднепузырчатые хрипы в нижних отделах с двух сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Общий анализ крови: Hb - 131 г/л, лейкоциты - 8,2х109/л, лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ - 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина - 7,8 ммоль/л, калий - 1,92 ммоль/л, натрий - 146 ммоль/л, общий холестерин - 5,6 ммоль/л, глюкоза - 4,8 ммоль/л.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1008, белок - 0,35 г/л, лейкоциты - 2-3 в поле зрения.
ЭхоКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка, толщина МЖП - 1,3 см, толщина задней стенки - 1,15 см. Нарушена диастолическая функция миокарда. ФВ - 57 %. В перикарде определяется небольшое количество жидкости, расхождение листков перикарда до 1 см.
УЗИ брюшной полости: селезенка, печень и поджелудочная железа нормальных размеров, почки расположены в типичном месте, нормальных размеров, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена.
ЭКГ:
Вопросы к ситуационной задаче № 2.
1. Какие изменения выявляются на ЭКГ?
2. Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
3. Какие методы исследования следует провести для подтверждения диагноза?
4. Какое лечение должно быть назначено соответственно предварительному диагнозу?
После проверки уровня самоподготовки студентов к занятию, обсуждения порядка и содержания самостоятельной работы студентов с пациентами и их историями болезни, преподаватель направляет их к курируемым пациентам для самостоятельной работы.
Самостоятельная работа студентов с пациентами.
За 40 мин. самостоятельной работы студент должен опросить пациента о самочувствии со времени предыдущего посещения, осмотреть пациента, заполнить дневник, внести изменения в лист назначений, дополнить результаты лабораторных и инструментальных исследований вновь полученными данными.
Преподаватель в это время контролирует методику обследования пациентов студентами, записи в дневниках, которые должны отражать динамику самочувствия и состояния пациентов с соответствующей коррекцией в проводимых лечебных мероприятиях; записи не должны быть изо дня в день статичными и стереотипными.
Одновременно преподаватель учит студентов гуманному и внимательному подходу к пациентам, соблюдению норм поведения врача и правилам деонтологии.
Клинический разбор и текущий контроль знаний студентов.
Клинический разбор начинается в палате у постели пациента. Начало разбора основывается на знаниях студентов, полученных на кафедре пропедевтики внутренних болезней.
Методика проведения разбора следующая :