1.2. Этапы развития суицидального поведения

Характерное поведение человека в период, непосредственно предшествующий самоубийству либо суицидальной попытке, имеет высокую прогностическую ценность, а также является предметом анализа при так называемой «психологической аутопсии». Исследователи в области суицидологии пытаются выделить как наиболее универсальные признаки, так и дифференцированные в зависимости от типа и этапа суицидального поведения.

Так Э. Шнейдман [22] разделил предвестники самоубийства, не относящиеся к симптомам расстройства психической деятельности, на вербальные и поведенческие. К первым он отнес любые высказывания субъекта на тему жизни и смерти, прямые высказывания и намеки на то, что его в недалеком будущем не станет, а также такие, которые можно трактовать как прощание. Вторые в общем случае сходны с поступками человека, который собирается надолго уехать (неожиданное приведение в порядок своих дел, решение написать завещание, дарение или возврат владельцам ценных вещей без объяснений). Однако ни один из этих признаков нельзя считать достоверно сопутствующим самоубийству, и 10% суицидентов добровольно уходят из жизни безо всяких предвестников, а большинство людей, высказывающих мысли о самоубийстве, не предпринимают его. Как замечает автор, единственный признак суицидального поведения человека, не подверженный диссимуляции, это сужение сознания, проявляющееся в обыденной речи в использовании слов, отражающих пресуицидальное дихотомическое мышление («все или ничего»). Невозможность изменить взгляд на наличную ситуацию порождает концентрацию на цели бегства как единственной альтернативе.

Далее приведен более детальный анализ этапов развития суицидального поведения, представленный в монографии Л. Н. Юрьевой [24].

1. Досуицидальный период предшествует формированию собственно суицидального поведения и характеризуется изменением содержания психической жизни человека: появляется чувство одиночества, тоски по несбывшемуся, утрачивается способность переживать радость, пропадает интерес к жизни, появляется тема смерти в бытовых разговорах или творчестве. Психопатологически оно выражается недепрессивным аффективным расстройством, основным проявлением которого является ангедония. Этот период обратим и не всегда заканчивается переходом к следующим этапам суицидального поведения.

2. Пресуицидальный период. Началом этого периода является момент возникновения суицидальных мыслей, завершением – момент осуществления суицидального действия. Выявляемые в пресуицидальном периоде психологические и психопатологические проявления полиморфны. Австрийский суицидолог E. Ringel описывает пресуицидальный синдром как психологический симптомокомплекс, включающий в себя фантазии на тему смерти, снижение внешней активности и ограничение межличностных контактов, обращенность агрессии внутрь.

W. Brautigam и M. Quidi выделяют пресуицидальный синдром невовлеченности, который включает чувство одиночества, обвинение окружающих, самообвинение и фантазирование о ситуации, которая должна сложиться после совершения самоубийства.

А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко [1, 24] описывают этот этап как латентный пресуицид. Личность в этот период находится в состоянии социально-психологической и психической дезадаптации и одновременно пребывает в «мотивационной» готовности к суициду. Однако оформленные признаки суицидальной активности отсутствуют. В поведении отмечаются некоторые изменения: повышенная тревожность, колебания настроения, нарушения межперсональных отношений, асоциальные поступки и алкогольные эксцессы. Характерны суицидальные фантазии и периодически возникающие суицидальные мысли. Возникновению суицидальных мыслей, как правило, предшествуют антивитальные переживания, в рамках которых отрицаются ценности бытия. Сформированные представления о собственной смерти и суицидальные мысли еще отсутствуют.

Структурирование и актуализация суицидальных мыслей проходит ряд этапов в своем развитии.

Первый этап характеризуется пассивными суицидальными мыслями, включающими представления и фантазии на тему своей смерти, но без собственного участия в прекращении жизни.

Второй этап характеризуется суицидальными замыслами. Это активная форма проявления суицидальности, которая расценивается как суицидальная тенденция. Человек активно интересуется способами и методами самоубийства, строит планы конкретных действий, обдумывает место и время реализации суицида.

Суицидальные замыслы могут возникать по трем сценариям:

- Импульсивное формирование суицидального замысла: мысль возникает спонтанно, внешне не зависимо от предшествующего содержания психики. Часто это приводит к совершению «молниеносного» суицида. Аффективное сужение сознания приближается к патологическому аффекту.

- Развернутое формирование суицидального замысла: человек «логически» обосновывает необходимость совершения суицида, происходит также подсознательная переработка конфликтной ситуации, устойчиво снижено настроение, выражена ангедония. Тема смерти доминирует в сновидениях, воспоминаниях, мыслях, ассоциациях. Одновременно включаются антисуицидальные механизмы (с логическим обоснованием), что влечет за собой борьбу мотивов.

- Смешанный сценарий.

Третий этап характеризуется суицидальными намерениями, в результате которых к суицидальным замыслам присоединяется волевой компонент, побуждающий к непосредственной реализации суицидальной попытки или завершенного суицида.

Пресуицидальный период может длиться от нескольких минут (острый пресуицид) до месяцев (хронический пресуицид).

При остром пресуициде суицидальные замыслы импульсивны, суицидальные намерения появляются сразу, минуя этап антивитальных переживаний и пассивных суицидальных мыслей.

Пресуициды делят также на два типа [1, 24]:

Аффективно-напряженный тип: характерны выраженные эмоциональные переживания, идеаторно-моторная расторможенность, ажитация. Своевременное терапевтическое вмешательство может быстро купировать аффект.

Аффективно-редуцированный тип: характерен для «холодных», астенических, гипотимных личностей. Пресуицидальный период носит пролонгированный характер. Эмоциональные переживания в поведении не выражены, с трудом поддаётся терапии. Этот тип пресуицида может быть как самостоятельным, так и выступать в качестве второго этапа вслед за аффективно-напряжённым периодом.

3. Постсуицидальный период. При наличии суицидальной попытки в прошлом важное прогностическое значение в отношении суицидоопасности имеет характер реагирования суицидента на неудавшуюся попытку и его психическое состояние. Характер эмоционального реагирования определяется актуальным психическим статусом суицидента, тяжестью сомато-неврологических последствий, социально-психологической ситуацией до и после суицидальной попытки, рациональной переработкой случившегося и пересмотром системы ценностей в постсуицидальном периоде.

А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко [1] выделяют следующие варианты постсуицидального периода:

- Суицидально-фиксированный. Суицидогенный конфликт актуален или диссимулируется. Сохраняются суицидальные проявления с положительной оценкой суицидальной попытки. Вероятность совершения повторной попытки очень высока

- Аналитический. Суицидогенный конфликт актуален, но суицидальные проявления не выражены. Отношение к суицидальной попытке критическое, человек раскаивается в ее совершении. Возможна повторная попытка.

- Манипулятивный. Если после суицидальной попытки ситуация изменилась в нужном для суицидента направлении, то выраженность суицидальных проявлений снижается. Если ситуация не разрешилась и цель не достигнута, то суицидальная активность сохраняется.

- Критический. Суицидогенный конфликт утратил актуальность (суицидальная попытка произвела «образовывающий» эффект), суицидальные проявления отсутствуют. Вероятность повторной попытки минимальна.