Глава 1. Суицид в психологии и психиатрии

Понятие самоубийство определяется в психологии, психиатрии и юриспруденции сходным образом как намеренное лишение себя жизни либо намеренное самоповреждение с целью лишения себя жизни, что позволяет отграничить суицид от опасных для жизни действий, направляемых иными целями, которые следует относить к несчастным случаям. Однако если с юридической точки зрения достаточно рассматривать суицид как действие, подчиненное конкретной цели покончить с собой, то точка зрения психологии требует включения его в более широкую систему предметной деятельности – суицидальное поведение.

1.1. Связь суицидального поведения с условиями социальной среды, индивидуально-личностными характеристиками и психопатологией.

Согласно суицидологической концепции А. Г. Амбрумовой [1], излагая в терминах теории деятельности, можно сказать, что суицидальное поведение, во всем многообразии своих проявлений (суицидальные мысли, намерения, высказывания, угрозы, суицидальные покушения и попытки) направляемое целью суицидального акта, имеет иной, не совпадающий с этой целью мотив, проистекающий из некоей «вышестоящей» потребности. А отношение этих несовпадающих цели и мотива деятельности образует для субъекта личностный смысл самоубийства. Суицидальное поведение возникает, когда на фоне социально-психологической дезадаптации при личностной переработке конфликтной ситуации самоубийство оказывается единственным способом разрешения конфликта. В каждом случае суицидального поведения в его формировании участвуют средовые, личностные и (если имеются психические расстройства) патологические факторы. Средовые факторы вместе с индивидуально-личностными свойствами, характером взаимодействия личности со средой, обуславливают развитие дезадаптации и возникновение конфликта. Патологические факторы могут, с одной стороны, образовывать патологическую дезадаптацию, состоящую из клинически выраженных синдромов или нозологических единиц. С другой стороны они могут участвовать в генезе конфликта вследствие либо дисгармоничной структуры личности, либо психотических (псевдореальных) переживаний (аффективных, бредовых, галлюцинаторных).

Влияние условий социальной среды на возникновение состояния дезадаптации может быть представлено резкой сменой условий существования и жизненных стереотипов (при миграции или вынужденной социальной изоляции), разрывом высокозначимых отношений (утрата близких), подражанием общественно отрицательным моделям поведения в подростковом возрасте, а также недостаточностью социализации и нравственного воспитания. Участие средового воздействия в формировании конфликта заключается в том, что при внешнем (интерперсональном) конфликте одна из составляющих его тенденций располагается вне личности и представляет собой элемент внешней ситуации, препятствующий удовлетворению потребности (запрет, приказ, требование и т. д.).

Индивидуальные личностные факторы, способствующие зарождению суицидального поведения, составляют, во-первых, особенности механизмов психической деятельности (предиспозиции), приводящие к дезадаптации:

- сниженная толерантность к эмоциональным нагрузкам;

- своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений), недостаточность механизмов планирования будущего;

- неблагополучие, неполноценность коммуникативных систем;

- неадекватная личностным возможностям (заниженная, лабильная или завышенная) самооценка;

- слабость личностных защитных механизмов;

- снижение или утрата ценности жизни.

Л. Н. Юрьева относит к предиспозициям также затруднения в перестройке ценностных ориентаций [25].

Во-вторых, это дезадаптирующие, «проигрышные» позиции, занимаемые личностью внутри развивающегося конфликта. Эти позиции мало зависят от конкретного содержания конфликта и в большей степени обусловлены индивидуальным способом реагирования на конфликтную ситуацию и соответствующим мотивом суицидального поведения. В наиболее общем смысле они сводятся к неразрешимости возникшего противоречия.

Наконец, те психические состояния и реакции, которые, возникая на основе соответствующих предиспозиций и позиций, несут в себе потенциальную угрозу суицида, включают суицидоопасные патологические состояния (аффективные, аффективно-бредовые и галлюцинаторно-бредовые синдромы) и характерологические акцентированные реакции лиц практически здоровых и занимающих промежуточное положение между нормой и пограничной патологией.

А. Г. Амбрумова перечисляет также антисуицидальные факторы личности – установки и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений [1]:

1) интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким;

2) родительские обязанности;

3) выраженное чувство долга, обязательность;

4) концентрация внимания на состоянии собственного здоровья, боязнь причинения себе физического страдания или ущерба;

5) зависимость от общественного мнения и избежание осуждения со стороны окружающих; представления о позорности, греховности суицида;

6) представление о неиспользованных жизненных возможностях;

7) наличие творческих планов, тенденции, замыслов;

8) наличие эстетических критериев в мышлении (нежелание выглядеть некрасивым даже после смерти).

При состояниях снижения психической активности (астения, депрессия) прежде всего, выходят из строя факторы, требующие для своего поддержания постоянной деятельности и дополнительных затрат энергии (такие, например, как наличие творческих планов и замыслов). В то же время факторы, не зависящие от энергетических колебаний, не требующие дополнительной активности (такие, например, как ранее оформившиеся устойчивые представления о позорности суицида, или эстетические критерии) отличаются достаточно стабильным функционированием.

По данным А. Г. Амбрумовой [1] количественное соотношение трех категорий суицидентов (больных психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровых в психическом отношении лиц) составляет (округлённо) 1,5: 5: 1. Суицидальное поведение является одним из видов общеповеденческих реакций человека в экстремальных ситуациях по всему диапазону диагностических вариаций и не может рассматриваться как явление исключительно клинического характера. У всех суицидентов, независимо от их диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Суицидальное поведение всегда опосредовано системой личностных характеристик субъекта и особенностями его взаимоотношений с окружающей социальной средой. Данная закономерность проявляется как у практически здоровых лиц, так и у больных пограничными формами и эндогенными психозами. При наличии психической патологии не существует непосредственной зависимости суицидального поведения от болезненных симптомов, какими бы клинически выраженными они ни были. Даже в случаях глубоких психотических расстройств (при аффективно-бредовых и галлюцинаторных синдромах) обусловленная ими «псевдореальная» конфликтная ситуация преломляется через базисные установки личности, что и определяет выбор того или иного варианта поведения (пассивного, активного, суицидального, агрессивного и др.), а тип суицидального поведения психопатической личности не является жестко связанным с радикалом психопатии.

Согласно данным, представленным в [1], 1/3 часть суицидентов подлежит лечению и наблюдению в ПНД. При этом среди контингента больных ПНД по частоте суицидальных попыток в расчёте на одинаковое количество больных первые места занимают реактивные депрессии, неалкогольные токсикомании, психопатии и аффективные психозы. При остальных нозологических формах уровень суицидальных попыток значительно ниже (так при шизофрении он в 5—6 раз ниже, чем при реактивных депрессиях и токсикоманиях).

Для определения суицидального риска непсихотических форм с низкой выявляемостью (психопатии, неврозы и др.) требуются специальные эпидемиологические исследования. По собственным катамнестически проверенным данным А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко, имеет место следующее распределение по диагнозам общей совокупности суицидентов (как учтенных, так и не учтенных в ПНД) [1]:

- психопатии, патологические развития личности, психопатические реакции (24%),

- алкоголизм (без психозов) (19%),

- реактивные состояния (14,5%),

- непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц (13,5%),

- шизофрения (11%),

- акцентированные реакции в пубертатном периоде (2.5%),

- психические нарушения в результате черепно-мозговых травм (2,4%),

- алкогольные психозы (2,4 %),

- неврозы (1,8%),

- психические нарушения в результате соматогений, инфекций, интоксикаций (1,4%),

- токсикомании (1,3%),

- МДП, циклотимия (1,3%),

- психические нарушения сосудистого характера, в результате новообразований, дегенеративных заболеваний ЦНС; психические нарушения в инволюционном, предстарческом, старческом возрастах; олигофрении; психические нарушения в результате внутричерепной инфекции; эпилепсия; половые извращения; другие и неуточненные (по 1% и менее).

Таким образом, в составе 2/3 суицидентов, не состоящих на учете в ПНД, находятся разнообразные пограничные нервно-психические расстройства и непатологические ситуационные реакции практически здоровых лиц; доля последних составляет 13—14%.

Суицидальный риск у лиц с психическими и поведенческими расстройствами коррелирует с темпом прогредиентности заболевания, его психопатологическим оформлением, с давностью процесса и характером его течения. Особенно велика вероятность суицида при первых приступах заболевания, когда еще сохранно ядро личности и критика к состоянию и ситуации.

Выделяют следующие варианты суицидального поведения у психически больных [25]:

1) Ситуационный (психогенный), при котором суицидальные тенденции возникают в результате взаимодействия психогенных и личностных факторов, а психическое заболевание выступает в роли патопластического фактора.

2) Психотический (психопатологический), при котором суицидальные проявления обусловлены психопатологическими проявлениями болезни и реакцией на них пациента. Ситуационные факторы носят второстепенный характер и выступают в роли катализатора.

3) Смешанный, при котором и ситуационный и психопатологический механизмы в равной степени участвуют в формировании аутоагрессивного поведения.

По данным Л. Н. Юрьевой [25] при шизофрении наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы (в порядке убывания): депрессивно–параноидный, аффективно–бредовый, галлюцинаторно–параноидный с императивными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, метафизической интоксикации, атипичные депрессии.

При психотическом варианте биполярного аффективного расстройства наиболее суицидоопасными являются следующие синдромы и состояния: бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, бред виновности, ущербности, обнищания, ипохондрический бред, психическая анестезия.

Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных, обусловлен в большинстве случаев ситуационными факторами. Для этих пациентов характерно преобладание суицидальных тенденций над попытками.

В широком спектре пограничных расстройств (психопатии, патологические развития личности, неврозы и т. д.) и больных эндогенными заболеваниями в стадиях ремиссии суицидальное поведение наблюдается значительно чаще у тех больных, у которых патологические формы защиты не приобрели жёсткого, монолитного, фиксированного характера: в случаях «краевых» и мозаичных форм психопатий, на этапе формирования психопатической структуры и при отставленном психопатическом реагировании.