6. Современные подходы к терапии хлпз
Лечение опухолей лимфатической системы представляет сложную задачу даже для специалистов в области онкогематологии, поскольку грандиозная гетерогенность ЛПЗ диктует обоснованное применение той или иной программы лечения. На современном этапе лечебная тактика сводится к применению не только традиционной полихимиотерапии (ПХТ) и облучения пораженных зон, что безусловно важно, но и достижение современной иммунологии- применение, либо в виде монотерапии, либо в комбинации с традиционным лечением средств «таргетного», точечно направленного на опухолевый процесс воздействия. Уже сейчас эту терапию называют биологической- это, например, применение моноклональных антител или различных внутриклеточных ингибиторов.
Тем не менее, общей целью терапии является стремление к достижению полной, стойкой и продолжительной ремиссии лимфопролиферативного процесса, а если это сделать не удается, то достижение стабилизации в состоянии больных.
Как было сказано выше, после установления полного диагноза ЛПЗ, с учетом современной классификации ВОЗ решается вопрос о выборе курса ПХТ для достижения ремиссии (индукции) и в последующем для ее удержания.
Безусловно, на сегодняшний день существуют достаточно многочисленные режимы (курсы) полиохимиотерапии. В основу выбора ПХТ в каждом случае принимается т.н. степень зрелоклеточности опухоли.
Например, определенным курсом ПХТ нельзя эффективно воздействовать на опухолевые клетки, т.к. они более зрелоклеточны (у них медленный коэффициент пролиферации). Это лишь приведет к развитию проблемы «рефрактерности», т.е. нечуствительности опухоли к химиотерапии и в итоге к низкой выживаемости больных.
Другим кардинальным моментом начала лечения является учет распространенности процесса и массы опухоли.
Например, при стадии III –IV могут потребовать применение более жесткого (интенсивного) режима введения химиопрепаратов, а при диссеминации процесса in vivo делает нецелесообразным, например, проведение лучевой терапии, и это понятно.
Наряду с решением проблемы выбора режима лечения и включения или отмены того или иного цитостатика необходим учет соматического статуса больного, наличия сопутствующей патологии ( ИБС, глубина анемии, коагуляционный статус, состояние печени, почек, поражение нервной системы, признаки локальной инфекции и т.д….).
В состав химиолечебных курсов ЛПЗ входят активные средства с цитостатическим действием, напр., циклофосфан- группа производных бис-(β-хлоэтил)-амина, адриамицин (доксорубицин)- группа противоопухолевых антибиотиков (антрациклиновая подгруппа) , винкристин/винбластин-алкалоиды растительного происхождения. Важным компонентом именно лимфопролифератифных лечебных программ является преднизолон.
Воздействуя на разные звенья клеточного цикла,- блокада митоза, нарушение синтеза ДНК, нарушение синтеза нуклеиновых кислот или окисление субстратов и проч… можно добиться редукции опухолевой массы. Поэтому в состав лечебных курсов входят несколько активных цитостатиков. Полихимиотерапия-это динамично развивающая часть лечения вообще в онкологии. Изучаются различные режимы лечения ЛПЗ сравнивается их эффективность, безопасность и проч…
Наиважнейшим пи лечении лимфом является безукоснительное соблюдение сроков выполнения самого курса ПХТ, так и соблюдение интервала между курсами.
В предлагаемом Вам методическом пособии не ставится целью подробно отображать все применяемые курсы ПХТ для лечения лимфатических опухолей, а рассматриваются лишь основные принципы и подходы к терапии.
Как пример, приведем т.н. «золотой стандарт» в лечении неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности (ДККЛ)-схема СHOP стандартная ( циклофосфан, доксорубицин, винкристин, преднизолон), позволяющая добиться полной ремиссии в диапазоне 58-62% при при общей эффективности, достигающей 80%.
Этот курс состоит в введении в первый день циклофосфана-750мг/м2 , адриамицина 50 мг/м2, винкристина 1,4 мг/м2 и преднизолона 100мг/сут, лечение которым продолжается еще в течении 5 суток с последующей, соответственно, его отменой. Далее, после 5 суток (т.е. на 6) делается перерыв до 21 суток включительно. Затем курс (повторный) начинается вновь.
Конечно, надо понимать, успех в лечении НХЛ зависит от неблагоприятных факторов (стадии заболевания, возраста, рецидива процесса, проводившегося ранее лечения, био-генетических характеристик опухоли и проч…).
Для достижения ремиссии заболевания необходимо поведение нескольких , например, 6-8 курсов, хотя это решается в каждом конкретном случае строго индивидуально. При локальном объеме поражения после выполнения программы ПХТ представляется целесообразным проведение лучевой терапии, преследующей целью закрепление эффекта ПХТ. Расчет режима облучения также решается индивидуально. Для достижения ремиссии может понадобиться несколько месяцев или целый год. Это время позволяет провести оценку проводимой терапии или принять решение о смене того или иного курса ПХТ.
Как было сказано выше, на современном этапе нашли свое применение средства биологического воздействия – моноклональные антитела, в частности Мабтера (Rituximab).
Добавление ее в схемы ПХТ, например в схему CHOP- (R-CHOP) улучшило эффективность терапии, считавшуюся до этого неэффективной или малоэффективной, в частности при зрелоклеточных лимфомах и более агрессивных формах.
По сути Мабтера является химерным т.е. человеко-мышиным антителом против СD-20 антигенов В- лимфоцитов. В основе механизма действия лежат 4 эффекта мабтеры:
Анителозависимый эффект цитотоксичности
Комплементзависимый эффект цитотоксичности
Индукция апоптоза
Прямой антипролиферативный эффект
В результате наступает гибель клеток опухоли, несущих СD-20 маркер.
В настояшее время создаются новые МКА обладающие более «точечным» воздействием на клетки лимфатических опухолей. Например, моноклональное антитело против CD52 позитивных клеток хронического лимфолейкоза- Сampath –(анти CD52).
Важнейшим направлением в тактике лечения лимфом с агрессивным течением, рецидивов и химиорефрактерных является применение так называемых высокодозных курсов, обязательно проводящихся в специализированных гематологических стационарах, имеющих боксированные палаты, наличие реанимационного оборудования и высококвалифицированный персонал.
С целью коррекции нарушений, неизбежно возникающих после завершения любого курса ПХТ, к которым относят развитие агранулоцитоза, локальных форм инфекции, анемии, тромбоцитопении, ятрогенные поражения органов (слизистые ЖКТ, печень, нервная система и проч….) применяют весь арсенал так называемой сопроводительной терапии- антибиотики, противогрибковые препараты, трансфузии эритроцитной и тромбоцитарной массы, свежезамороженная плазма, различные органопротекторы. В ряде случаев возникает необходимость в применении и колонийстимулирующих факторов.
По завершении полной программы лечения больного с лимфомами проводится общая оценка эффекта лечения (степень уменьшения лимфатической пролиферации, нормализация/стабилизация гематологичских показателей, отсутствие или значительный регресс клинических жалоб больного и проч…). В дальнейшем за больным проводится активное наблюдение (контроль крови, степень увеличения лимфатических узлов, функция и состояние внутренних органов (печень, почки) и костного мозга.