Извещение о подозреваемой неблагоприятной побочной реакции (нпр) лекарственного средства

Сообщение:  первичное  повторное (дата первичного ___________________)

ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР

ФИО: Марзаева Тамила Валерьевна

Должность и место работы: КБСОГМА

Адрес учреждения: Титова 11

Телефон:

Подпись: Дата:

ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Инициалы: Ломидзе З. Г.

Лечение:  амбулаторное  стационарное

№ амбулаторной карты или истории болезни ___№ 6009

Возраст: 54 года

Пол:  М  Ж

Вес (кг): ____80 кг______

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР

Международное непатентованное название (МНН)

лизиноприл

Торговое название (ТН)

лизиноприл

Производитель, страна

Зио-здоровье. Россия

Номер серии

Путь введения

Суточная доза

Дата начала терапии

Дата обнаружения ПД

Показание

в/в

2.0

25./ 08 /16

30/ 08 / 16

Артериальная гипертензия

ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)

МНН

ТН

Путь введения

Дата начала терапии

Дата прекращения терапии

Показание

Изосорбида динитрат

изокет

внутрь

3 / 10/16

13 /10 /16

ИБС. Стенокардия напряжения.

Ацетилсалициловая кислота+магнезия гидроксид

кардиомагнил

внутрь

3 / 10 /16

16 /10 /16

ИБС. Стенокардия напряжения. Профилактика инфаркта миокарда.

леркамен

леркамидин

внутрь

3/10/16

16/10/16

Артериальная гипертензия

симвастатин

симвастатин

внутрь

3/10 /16

16 / 10/16

ИБС. ПИКС.

Бисопролол

конкор

внутрь

3 / 10 /16

13/ 10 /16

АГ

НПР, предположительно связанные с приемом лекарственного средства

Диагноз и/или симптомы:

диарея

Дата начала НПР:

10/11/16

Дата разрешения:

10 /11 /16

Предпринятые меры:

Отмена подозреваемого ЛС

Дополнительная лекарственная 1. Заменен на валсартан 100 мг

терапия

Исход:

Выздоровление без последствий

Значимая дополнительная информация, включая анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия:

-

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:

-

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.

Извещения высылать одним из следующих способов:

• По почте, по адресу: Москва, 123182, ул. Щукинская, д.6.

• По факсу: (499) 190-34-61

• По электронной почте на e-mail: adr@regmed.ru