72. Методы лабораторной диагностики первичных иммунодефицитов (т- , в- клеточного звена иммунитета, фагоцитоза). Панель скрининговых тестов.

Дефекты клеточного звена и комбинированные дефекты. Иммунодефициты с поражением Т-клеточного звена иммунитета разнообразны и варьируют по тяжести инфекционных проявлений и наличию сопутствующей неинфекционной патологии. Эти больные подвержены оппортунистическим инфекциям, вызванным простейшими, вирусами (Herpes simplex, Varicella zoster, Cytomegalovirus) или грибами. Часто эти больные страдают прогрессирующей пневмонией, вызванной вирусом Парагриппа 3 типа, ЦМВ или Pneumocystis carinii. Поражение той или иной функции Т-лимфоцитов, как правило, ведет к нарушению специфичности и гуморального ответа, так как функции В-лимфоцитов зависят от нормальной функции Т-лимфоцитов. В связи с этим у таких больных встречается также весь спектр возбудителей, характерных для гуморальных дефектов (см. Таблицу 3). К заболеваниям этой группы относятся Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН), синдром ДиДжорджи, и другие.

Для большинства комбинированных ИДС, кроме инфекционного синдрома, характерны повышенная частота аутоиммунных заболеваний, в частности, нейтропений, тромбоцитопений, артритов, нефритов и других. Кроме того, эти больные с большей частотой подвержены онкологическим заболеваниям, особенно лимфоретикулярного происхождения.

Наиболее серьезное из группы комбинированных дефектов, Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН), проявляется в первые месяцы жизни. ТКИН представляет собой группу генетически разнородных заболеваний, в основе которых лежит нарушение созревания Т лимфоцитов с полным отсутствием их функции. В зависимости от генетического дефекта заболевание наследуется Х-сцепленно или аутосомно-рецессивно. Критериями диагноза для всех форм ТКИН являются: гипоплазия лимфоидной ткани, лимфопения, выраженное снижение CD3+ лимфоцитов, значительное снижение концентраций сывороточных иммуноглобулинов, раннее начало тяжелых инфекций. В зависимости от формы заболевания число В лимфоцитов варьирует от нулевых (Т-В-) до нормальных значений (Т-В+), однако во всех случаях их функция резко нарушена. При некоторых формах ТКИН определяется нормальное число НК лимфоцитов (НК+).

К типичным проявлениям относятся задержка физического развития, хронический понос, тяжелая молочница и грибковые поражения кожи, прогрессирующее поражение респираторного тракта, в виде пневмоциcтных пневмоний, вирусных бактериальных инфекций, пневмония и сепсис. При вакцинации БЦЖ у таких больных часто возникает местная или системная БЦЖ-инфекция. При рентгенографии грудной клетки таких больных должно настораживать отсутствие тени тимуса.

Как уже отмечалось, изучение иммунного статуса при иммунодефицитах должно включать изучение количества и функциональной активности основных компонентов иммунной системы, играющих главную роль в противоинфекционной защите организма. К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, Т- и В-системы иммунитета. Методы, применяемые для оценки функционирования этих систем, условно разделены Петровым Р. В. с соавт. (1984) на тесты 1-го и 2-го уровней. По данным этих авторов, тесты 1-го уровня являются ориентировочными и направлены на выявление грубых дефектов в иммунной системе; тесты 2-го уровня являются функциональными и направлены на идентификацию конкретной “поломки” в иммунной системе. Мы относим к тестам 1-го уровня методы, направленные на идентификацию того продукта функционирования соответствующей системы иммунитета, который определяет ее антимикробный эффект. Тесты 2-го уровня являются дополнительными. Они существенно обогащают информацию о функционировании соответствующей системы иммунитета.

К тестам 1-го уровня для оценки фагоцитоза относится определение:

абсолютного числа нейтрофилов и моноцитов;

интенсивности поглощения микробов нейтрофилами и моноцитами;

способности фагоцитов убивать микробы.

Процесс фагоцитоза состоит из нескольких этапов: хемотаксиса, адгезии, поглощения, дегрануляции, киллинга и разрушения объекта. Их изучение имеет определенную значимость в оценке фагоцитарного процесса, так как существуют иммунодефициты, связанные с наличием поломок практически в каждом этапе. Главным итогом работы нейтрофила и моноцита является киллинг и разрушение микроба, т. е. завершенный фагоцитоз. Для оценки киллинга можно рекомендовать определение образования активных форм кислорода в процессе фагоцитоза. Если нет возможности определять активные формы кислорода с помощью хемолюминесценции, об образовании супероксидного радикала можно судить по восстановлению нитросинего тетрозолия. Но в данном случае следует помнить, что киллинг микробов в фагоците осуществляется с помощью как кислородозависимых, так и кислородонезависимых механизмов, т. е. определение активных форм кислорода не дает полной информации об этом процессе.

К тестам 2-го уровня оценки фагоцитоза можно отнести определение:

интенсивности хемотаксиса фагоцитов;

экспрессии молекул адгезии (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) на поверхностной мембране нейтрофилов.

К тестам 1-го уровня оценки B-системы иммунитета можно отнести определение:

иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови;

иммуноглобулина E в сыворотке крови;

определение процента и абсолютного количества B-лимфоцитов (CD19, СD20) в периферической крови.

Определение уровня иммуноглобулинов — это по-прежнему важный и надежный метод оценки B-системы иммунитета. Его можно считать главным методом диагностики всех форм иммунодефицитов, связанных с биосинтезом антител.

К тестам 2-го уровня оценки В-системы иммунитета можно отнести определение:

субклассов иммуноглобулинов, особенно IgG;

секреторного IgA;

соотношения каппа- и лямбда-цепей;

специфических антител к белковым и полисахаридным антигенам;

способности лимфоцитов давать пролиферативный ответ на B-(стафилококк, липополисахарид энтеробактерий) и T-B-(митоген лаконоса) митогены.

Определение субклассов IgG представляет определенную диагностическую ценность, так как при нормальном уровне IgG могут быть дефициты по субклассам иммуноглобулинов. У таких людей в ряде случаев наблюдаются иммунодефицитные состояния, проявляющиеся в повышенной инфекционной заболеваемости. Так, IgG2 является субклассом иммуноглобулина G, который преимущественно содержит антитела против полисахаридов инкапсулированных бактерий (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneulmoniae). Поэтому дефицит, связанный с IgG2, а также с IgA, ведет к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями. Нарушения в соотношении субклассов IgA и в соотношении каппа- и лямбда-цепей также могут быть причиной иммунодефицитных состояний. Важную информацию о состоянии гуморального иммунитета дает определение антител к бактериальным белковым и полисахаридным антигенам, так как степень защиты организма от данной конкретной инфекции зависит не от общего уровня иммуноглобулинов, а от количества антител к ее возбудителю. Особенно наглядно демонстрируют это данные, свидетельствующие о том, что развитие хронических синуситов и отитов зависит только от дефицита у таких больных IgG3-антител к Moraxella catarrhalis. Другим наглядным примером важности определения специфических антител могут служить данные, доказывающие, что у лиц, страдающих частыми инфекционными процессами дыхательных путей, при нормальном уровне всех классов иммуноглобулинов существенно понижен титр антител к Haemophiluls influlenzae.Ценную информацию о состоянии гуморального иммунитета можно получить не только при определении уровня иммуноглобулинов, их субклассов или антител к определенным антигенам, но и путем изучения их функциональных свойств. К ним в первую очередь следует отнести такое свойство антител, как аффинность, от которого в значительной степени зависит прочность взаимодействия антител с антигеном. Продукция низкоаффинных антител может вести к развитию иммунодефицитного состояния. Нами было доказано, что у лиц, часто и длительно страдающих недугами дыхательного тракта, при нормальном уровне иммуноглобулинов, несколько повышенном уровне антител к пептидогликану St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, аффинность антител к этим микробам существенно снижена.Важным фунцинальным свойством является опсонизирующая активность иммуноглобулинов. Как уже отмечалось, нейтрофил — это центральная фигура в защите организма от внеклеточных микробов. тем не менее выполнение им этой функции в значительной степени зависит от опсонизирующей активности сыворотки крови, где иммуноглобулинам и комплементу принадлежит ведущая роль в этой активности. При исследовании 30 больных с бактериемией, вызванной грамотрицательными бактериями, было установлено, что нейтрофилы этих больных обладали пониженной способностью к киллингу E.coli. Это зависело только от неспособности сыворотки крови больных к опсонизации, так как добавление к нейтрофилам этих больных сыворотки здоровых доноров полностью восстанавливало способность нейтрофилов к киллингу E.coli.

К тестам 1-го уровня оценки T-системы иммунитета можно отнести определение:

общего числа лимфоцитов;

процента и абсолютного числа зрелых T-лимфоцитов (CD3) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) и киллеров/супрессоров (CD8);

пролиферативного ответа на самые значимые T-митогены: фитогемагглютинин и конканавалин A.К скрининговым лабораторным тестам относится определение:

Абсолютного количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов

Сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM

Гемолитической активности комплемента CH50

Гиперчувствительности замедленного типа (кожные тесты)

При оценке B-системы иммунитета мы рекомендовали в качестве тестов 1-го уровня определение числа B-лимфоцитов, а также и уровня иммуноглобулинов. Так как последние являются главным конечным продуктом B-клеток, то это позволяет оценить B-систему иммунитета как с количественной, так и с функциональной стороны. Такой подход пока трудно осуществить в отношении T-системы иммунитета, так как главным конечным продуктом Т-лимфоцитов являются цитокины, а системы для их определения пока еще мало доступны практическим лабораториям клинической иммунологии. Тем не менее оценка функциональной активности T-системы иммунитета представляет задачу исключительной важности, так как она может быть понижена, иногда даже существенно, при нормальном количестве T-клеток и их субпопуляций. Методы оценки функциональной активности T-лимфоцитов достаточно сложны. Простейшим из них, на наш взгляд, является реакция бласт-трансформации с применением двух основных T-митогенов: фитогемагглютинина и конканавалина А. Пролиферативный ответ T-лимфоцитов на митогены понижен практически при всех хронических инфекционно-воспалительных процессах, злокачественных заболеваниях, особенно кроветворной системы; при всех видах иммунодепрессивной терапии, при СПИД и при всех первичных T-клеточных иммунодефицитах.С помощью скрининг-тестов можно выявить следующие виды ПИД:

Х-сцепленную агаммаглобулинемию

Общую вариабельную иммунологическую недостаточность (ОВИН)

Гипер-IgM-синдром

Селективный дефицит IgA . Тяжелый комбинированный иммунодефицит

Синдром Вискотта-Олдрича

Дефициты в системе комплемента

К тестам 2-го уровня для оценки T-системы иммунитета мы относим определение:

продукции цитокинов (интерлейкина-2, (ИЛ-2), ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, гамма-интерферона, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.);

активационных молекул на поверхностной мембране T-лимфоцитов (CD25, HLA-DR);

молекул адгезии (CD11a, CD18);

пролиферативного ответа на специфические антигены, чаще всего на дифтерийный и столбнячный анатоксины;

аллергической реакции с помощью кожных тестов с рядом микробных антигенов.

Без сомнения, определение продукции цитокинов лимфоцитами и макрофагами должно стать главным методическим приемом в иммунодиагностике недугов, связанных с нарушениями иммунной системы. Идентификация цитокинов в ряде случаев позволит более точно установить диагноз заболевания и механизм иммунного нарушения.Особым, на наш взгляд, является вопрос о применении кожных проб в диагностике T-клеточных иммунодефицитов. Как уже отмечалось, по рекомендации зарубежных специалистов и в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ они применяются в качестве скринирующих или тестов 1-го уровня для оценки T-системы иммунитета. Это связано с двумя обстоятельствами. Во-первых, кожные пробы — это простейшие и в то же время информативные тесты, позволяющие оценить функциональную активность T-лимфоцитов. Положительные кожные тесты с некоторыми микробными антигенами с большой степенью вероятности позволяют исключить наличие у больного T-клеточного иммунодефицита. Во-вторых, рядом западных фирм разработаны системы для постановки кожных проб, которые включают самые значимые антигены для определения T-клеточного имун-та.

73.Вторичные иммуннодифициты -нарушения иммунной защиты организма, развившиеся в постнатальном периоде вследствие действия ненаследственных индукторных факторов.Чаще у взрослых. Поражается Т-клеточное звено. Исключение: СПИД. Фактически эти иммунодефициты(ИД) лишены самостоятельности, имея статус состояния, сопутствующего известным заболеваниям или действию повреждающих факторов.Классификация -по типу поражённого звена им.системы:поражения Т-звена,В-звена и поражение фагоцитарного звена и системы комплемента. -по этиологии: протозойные и глистные болезни, бактериальные инфекции(тубик), вирусные инфекции, нарушение питания(авитаминозы),хирургические операции и анестезия, болезни обмена веществ, злокачественные новообразования, ожоги, стрессы, переутомление, ионизирующая радиация, потеря белка через почки и ЖКТ,лекарственные препараты. -Обратимые: обычные функциональные нарушения. -Необратимые: развив. у лиц старше 15 лет(инволюция тимуса) Основой многих проявлений ВИД является гибель клеток им.системы,которая может реализоваться по механизмам некроза и апоптоза. Едва ли не основным фактором,определяющим чувствительность данных клеток становится экспрессия внутриклеточны х факторов защиты апоптоза,особенно Всl-2. Другой механизм иннактивации клеток им.системы заключается в их функциональной блокаде, достигаемой путём связывания с поверхностью клетки или накоплением внутри клетки факторов,ингибирующих их активность.Роль таких факторов могут играть цАМФ, простагландины и др.медиаторы восполения,некоторые цитокины, супрессорные факторы, факторы, ингибирующие продукты патогенов.

Клинические синдромы,сопр. ВИД. Вторичные иммунодефициты встречаются достаточно часто в клинической практике. Они развиваются при старении, после воздействия ионизирующих излучений, являются результатом химиотерапии, сопровождают хронические вирусные и бактериальные инфекции, возникают при различных злокачественных новообразованиях, вызываются длительной глюкокортикоидной терапией, обширными хирургическими операциями и чрезмерными физическими нагрузками, возникают в результате множественных травм, воздействия ядохимикатов и других факторов внешней среды.