Фармакотерапия бессудорожных эпилептических энцефалопатий

Таким образом, в течение последних двух десятилетий независимые исследования в смежных областях медицины – неврологии, эпилептологии, психиатрии и педиатрии – привели к выделению практически одной и той же группы патологии, характеризующейся наличием выраженной перманентной дисфункции головного мозга, проявляющейся поведенческими, психическими и нейропсихологическими нарушениями без актуальных эпилептических припадков, сочетающимися с устойчивой эпилептиформной активностью в ЭЭГ. Именно ненормальная "эпилептическая" гиперсинхронная активность нейронов в функционально значимых отделах мозга приводит к нарушению соответствующей психической функции. Относительная редкость их описания объясняется тем, что эти случаи оказываются на водоразделе психиатрии и неврологии. Пациент с доминирующими психическими жалобами сразу направляется к психиатру, который, как правило, начинает симптоматическое лечение психотропными препаратами и ноотропами, не уделяя должного внимания данным ЭЭГ, на которую в большем числе случаев больного даже не направляют, а при отсутствии припадков даже при наличии эпилептиформной активности пациенту не назначают противоэпилептические препараты, и расстройство не рассматривается как форма эпилептического заболевания. Любопытно отметить, что, работая в неврологических учреждениях, мы собрали немногим более десятка из проанализированных наблюдений за период около 20 лет. Работа же в педиатрических психиатрических учреждениях только в течение 4 лет дала дополнительно около сотни случаев [2–8, 10]. Очевидно, что в неврологические учреждения такие больные попадают только случайно, а в отсутствие невролога с углубленной специализацией в ЭЭГ и эпилептологии в психиатрическом учреждении эти случаи не диагностируются и, соответственно, лечатся неправильно: такие пациенты получают нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, психостимулянты. Эти препараты снижают порог судорожной готовности и часто приводят к усугублению симптоматики. Назначаемый в отдельных случаях в качестве корректора поведения карбамазепин также может ухудшать состояние этих больных, в частности, приводя к появлению "электрического эпилептического статуса в медленноволновом сне" [2, 9, 22].

Как следует из изложенного, лечение психических, поведенческих и когнитивных, нейропсихологических расстройств, обусловленных эпилептической энцефалопатией, должно быть направлено на подавление эпилептиформной активности в ЭЭГ, поскольку именно эпилептические разряды в мозге и вызывают нарушение высших функций, проявляющееся соответствующей психопатологией. Следовательно, выбор препарата должен ориентироваться именно на его эффективность в подавлении эпилептиформной активности, и, кроме того, желательно, чтобы он сам обладал положительным психокогнитивным эффектом и не давал негативных побочных явлений в этом плане. Следует сказать, что некоторые противосудорожные препараты в определенном проценте случаев усиливают эпилептиформную активность, а иногда приводят и к появлению или утяжелению эпилептических припадков. Это присуще карбамазепину, фенобарбиталу, фенитоину, а из новейших препаратов – ламотриджину, топирамату, вигабатрину [21, 22]. Кроме того, указанные препараты в части случаев усугубляют психическую и поведенческую симптоматику [6, 21, 22].

Единственным препаратом, в отношении которого доказано его свойство эффективно подавлять эпилептиформную активность в ЭЭГ, является вальпроевая кислота [1–3]. Вторым ее важным свойством является то, что она практически никогда не вызывает появления, учащения или утяжеления эпилептических припадков [2, 3, 22]. Именно поэтому в подавляющем числе публикаций, посвященных лечению эпилептических бессудорожных энцефалопатий, используется и рекомендуется для использования в качестве препарата первого выбора вальпроевая кислота [1–8, 10, 12, 17, 24, 32, 33]. В наших исследованиях, включающих к настоящему времени более 50 пациентов, находившихся под наблюдением не менее года, улучшение в той или иной степени получено у всех, причем в 70% случаев достигнуто практическое выздоровление [3, 7, 10]. Особенно показательно исследование С.И.Шевельчинского и соавт. (2004 г.), проведших сравнение двух сходных по всем параметрам групп пациентов с поведенческими нарушениями, одну из которых лечили нейролептиками, а другую – депакином хроно. Результаты оценивали количественно по результатам патопсихологического и нейропсихологического тестирования и динамики патологической активности в ЭЭГ в ходе лечения. По большинству показателей у больных, леченных депакином хроно, наблюдалось статистически достоверное улучшение, в то время как лечение нейролептиками было или неэффективно, или вызывало ухудшение по тем же показателям [10]. Именно как препарат, обладающей наилучшей комбинацией эффективности и безопасности, вальпроат рекомендуется в специальных работах, посвященных лечению эпилептических энцефалопатий, включая и бессудорожные [17]. Использование же формы депакин хроно мотивируется еще и тем, что в поддержании нормальных когнитивных процессов важнейшая роль принадлежит континуальности психики, а также нормальному протеканию информационных процессов в медленном сне. Оба эти аспекта нарушаются эпилептиформными разрядами, активизирующимися при снижении в крови концентрации препарата. Именно свойство депакина хроно удерживать стабильную концентрацию в продолжение суток является фактором его особой эффективности в лечении эпилептических энцефалопатий [1, 2]. Далее просуммированы основные свойства депакина хроно, обусловливающие его первоочередной выбор при эпилептических энцефалопатиях.