I. Herzklappenerkrankungen

1. Zustand nach Aortenklappenersatz

biologisch, Implantation > 3 Monate Thromboseprophylaxe

~ zusätzliches Vorhofflimmern Heparin i.v. pTT ca. 60 sec

biologisch, Implantation < 3 Monate Heparin i.v. pTT ca. 60 sec

~ auch wenn zusätzliches Vorhofflimmern

mechanisch, Falithrom umstellen auf Heparin i.v. pTT ca. 60 sec

~ auch wenn zusätzliches Vorhofflimmern

TAVI > 6 Mo, ASS weiter

TAVI > 6 Mo, ASS weiter, Plavix Pause

2. Zustand nach Mitralklappenersatz

- biologisch, Implantation > 3 Monate, Heparin i.v. pTT ca. 60 sec

~ zusätzliches Vorhofflimmern hat keinen Einfluß auf Antikoagulation

- biologisch, Implantation < 3 Monate, Heparin i.v. pTT ca. 80 sec

~ zusätzliches Vorhofflimmern hat keinen Einfluß auf Antikoagulation

- mechanisch Falithrom umstellen auf Heparin i.v. pTT ca. 80 sec.

~ zusätzliches Vorhofflimmern hat keinen Einfluß auf Antikoagulation

3. Zustand nach Mitralklappenrekonstruktion (Ring)

- liegt die Implantation > 6 Wochen zurück nur Thromboseprophylaxe

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Heparin i.v. pTT ca. 60 sec.

- liegt die Implantation < 6 Wochen zurück Heparin i.v. pTT ca. 60 sec.

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Heparin i.v. pTT ca. 80 sec

4. Zustand nach Kombinierter Aorten- und Mitralklappenersatz

- biologisch, Implantation > 3 Monate, Heparin i.v. pTT ca. 60 sec

~ zusätzliches Vorhofflimmern hat keinen Einfluß auf Antikoagulation

- biologisch, Implantation < 3 Monate, Heparin i.v. pTT ca. 80 sec

~ zusätzliches Vorhofflimmern hat keinen Einfluß auf Antikoagulation

- mechanisch Falithrom umstellen auf Heparin i.v. pTT ca. 80 sec.

~ zusätzliches Vorhofflimmern hat keinen Einfluß auf Antikoagulation

II. Koronare Herzerkrankung

1. Elektiver Eingriff

- keine Kontraindikation ASS und Plavix ca. 1 Woche präoperativ absetzen

- bestehen Kontraindikationen - ASS belassen

- bei absoluter Kontraindikation - ASS u/o. Plavix weiter (Ausnahme!)

Keinesfalls Umstellung/Fortführung einer ambulante Clexane-Therapie!

2. Dringlicher Eingriff (aus stationärem Aufenthalt)

- keine Kontraindikation - ASS und Plavix präop. absetzen

- ggf. Heparin i.v. pTT ca. 60 sec

- bestehen Kontraindikationen - Umstellung auf Heparin i.v.

- bei absoluter Kontraindikation (z.B. ACS, NSTEMI, STEMI)

- ASS und Plavix fortführen oder ggf.

- Heparin i.v. und ASS (Ausnahme!)

Keinesfalls Umstellung/Fortführung einer stationäre Clexane-Therapie!

3. Notfall-Operation (aus stationärem Aufenthalt)

Bei Notfall-Indikationen entfallen Überlegungen zur Optimierung der präoperativen Antikoagulation.

Im Vorfeld einer (wahrscheinlich erscheinenden) Notfall-OP-Indikation sollte erwogen werden, ggf. auf das Plavix-Loading vor der Diagnostik zu verzichten.

4. Revaskularisation und mechanischer/biologischer Klappenersatz

Kombination von I. und II nach klinischer Sachlage

Keinesfalls Umstellung/Fortführung einer Clexane-Therapie!

Postoperative Antikoagulation nach herzchirurgischem Eingriff

I. Herzklappenerkrankungen

1. Aortenklappenersatz

- biologisch Falithrom 3 Monate INR 2,5-3,0

Quick 25%-35%

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang

- mechanisch Falithrom lebenslang INR 2,5-3,0

Quick 25%-35%

~ zusätzliches Vorhofflimmern hat keinen Einfluß auf Antikoagulation

2. Mitralklappenersatz

- biologisch Falithrom 3 Monate INR 3,0-3,5

Quick 20%-30%

~ anschließend ggf. ASS 100 lebenslang

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang INR 3,0-4,5

- mechanisch Falithrom lebenslang INR 3,0-3,5

Quick 20%-30%

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang INR 3,0-4,5

3. Mitralklappenrekonstruktion (Ring)

- Ring Falithrom 3 Monate INR 3,0-3,5

Quick 20%-30%

~ anschließend ggf. ASS 100 lebenslang

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang INR 3,0-4,5

4. Kombinierter Aorten- und Mitralklappenersatz

- biologisch Falithrom 3 Monate INR 3,0-3,5

Quick 20%-30%

~ anschließend ggf. ASS 100 lebenslang

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang INR 3,0-4,5

- mechanisch Falithrom lebenslang INR 3,0-3,5

Quick 20%-30%

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang INR 3,0-4,5

5. Trikuspidalklappenersatz/Pulmonalklappenersatz

- biologisch Falithrom lebenslang INR 3,0-4,0

Quick 20%-30%

ggf. ASS 100

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang INR bis 4,5

- mechanisch Falithrom lebenslang INR 3,0-4,0

Quick 20%-30%

~ bei zusätzlichem Vorhofflimmern Medikation lebenslang INR bis 4,5

II. Koronare Herzerkrankung

Therapie ist hier immer vom Operateur anhand des intraoperativen Befundes festzulegen!

Bei der Therapie mit Plavix 75mg/d ist bei Initialisierung eine loading dose von 300mg zu verabfolgen!

5. Revaskularisation mit arteriellen Grafts

- gute Empfängergefäße lebenslang ASS 100

- schlechte Empfängergefäße lebenslang ASS 100 + Plavix 75mg

6. Revaskularisation mit venösen Grafts

- gute Empfängergefäße lebenslang ASS 100

sowie 6 Wochen 75mg Plavix

- schlechte Empfängergefäße lebenslang ASS 100 + Plavix 75mg

7. Revaskularisation und mechanischer Klappenersatz

Prothese Falithrom lebenslang wie bei

singulärer Prothese

sowie lebenslang ASS 100

8. Revaskularisation und biologischer Klappenersatz

Prothese Falithrom 3 Monate wie bei

singulärer Prothese

sowie lebenslang ASS 100

ggf. nach Absetzen der oralen Antikoagulation mit Plavix 75mg/d ergänzen