4.3 Management bei Überdosierung von Vitamin k-Antagonisten und Blutungen

Das Risiko folgenschwerer Blutungen steigt deutlich an, wenn die INR 4,5 übersteigt und nimmt bei einer INR > 6 exponentiell zu. Eine INR ≥ 6 erfordert daher eine schnelle Antagonisierung.

Ohne aktive Blutung hängt die Handhabung der Antikoagulation vom INR-Zielwert, der aktuellen INR und der Halbwertszeit des benutzten Vitamin K-Antagonisten ab. Die optimale Zeit, um eine Antikoagulation nach einer Blutung wieder aufzunehmen, sollte anhand der Lokalisation des Blutungsereignisses, seiner Entwicklung und den Maßnahmen, die zur Stillung der Blutung oder zur Behebung der Ursache getroffen wurden, diskutiert werden.

4.4 Kombination der oralen Antikoagulation mit Thrombozytenaggregationshemmern.

Die Indikation für eine zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmung zur oralen Antikoagulation besteht in einer begleitenden Gefäßerkrankung, wie insbesondere der koronaren Herzerkrankung und anderen signifikanten atherosklerotischen Erkrankungen.

Bare-metal-Stents sollten bei PatientenInnen mit mechanischen Klappenprothesen gegenüber Drug-eluting-Stents bevorzugt werden, um eine dreifache Antikoagulation auf einen Monat zu begrenzen. Während dieser Zeit sollte ein enges INR-Monitoring erfolgen und jede Überdosierung sollte vermieden werden. Thrombozytenaggregationshemmer können auch bei einem eindeutigen oder mehreren wiederkehrenden embolischen Ereignissen zusätzlich gegeben werden, wenn die INR adäquat eingestellt war und eine ausführliche Untersuchung und Therapie der identifizierten Risikofaktoren sowie eine Optimierung der Antikoagulationssteuerung vorgenommen wurde.

4.5 Unterbrechung der Antikoagulation

Die Antikoagulation während anschließenden nichtkardialen Operationen erfordert eine sehr sorgfältige Steuerung, welche auf Risikofaktoren gemäß der prothrombotischen Charakteristika des PatientenInnen und der Prothese beruhen. Es wird empfohlen, für die meisten kleinen Operationen (einschließlich Zahnextraktionen) sowie solche Operationen, bei denen Blutungen leicht kontrolliert werden können, die Antikoagulation nicht zu unterbrechen. Große chirurgische Operationen benötigen eine INR < 1,5. Bei Patienten mit mechanischen Klappenprothesen wird empfohlen, die orale Antikoagulation zu stoppen und mit Heparin zu überbrücken. Unfraktioniertes Heparin bleibt das einzige offiziell zugelassene Heparin für Patientenmit einer mechanischen Klappenprothese; die intravenöse Applikation sollte der subkutanen Gabe vorgezogen werden. Die Gabe von niedermolekularen subkutanen Heparinen sollte als Alternative zu unfraktioniertem Heparin für die perioperative Überbrückung erwogen werden. Wenn niedermolekulares

Heparin eingesetzt wird, sollte es zweimal täglich in therapeutischer körpergewichtsadaptierter

Dosierung angewendet werden. Wenn möglich sollte die anti-Xa-Aktivität werden und bei einem Zielwert von 0,5-1,0 U/ml liegen. Eine effektive Antikoagulation sollte, wenn es das Blutungsrisiko zulässt, schnellstmöglich nach der Operation wieder aufgenommen und aufrecht erhalten werden, bis die INR wieder den therapeutischen Zielbereich erreicht hat.

2. Medical Therapy: Recommendations

Class I5.Aspirin 75 mg to 100 mg daily is recommended in addition to anticoagulation with a VKA in patients with a mechanical valve prosthesis(566,567). (Level of Evidence: A)

Class IIa2.Anticoagulation with a VKA is reasonable for the first 3 months after bioprosthetic MVR or repair to achieve an INR of 2.5(576). (Level of Evidence: C)

Class I.Anticoagulation with a VKA is indicated to achieve an INR of 3.0 in patients with a mechanical MVR(564,565). (Level of Evidence: B)

Class I3.Anticoagulation with a VKA is indicated to achieve an INR of 3.0 in patients with a mechanical AVR and additional risk factors for thromboembolic events (AF, previous thromboembolism, LV dysfunction, or hypercoagulable conditions) or an older-generation mechanical AVR (such as ball-in-cage)(564). (Level of Evidence: B)

Class I2.Anticoagulation with a VKA to achieve an INR of 2.5 is recommended in patients with a mechanical AVR (bileaflet or current-generation single tilting disc) and no risk factors for thromboembolism(561–562). (Level of Evidence: B)

Class I 1..Anticoagulation with a VKA and INR monitoring is recommended in patients with a mechanical prosthetic valve(556–557). (Level of Evidence: A)

Class IIa1.Aspirin 75 mg to 100 mg per day is reasonable in all patients with a bioprosthetic aortic or mitral valve(572–573). (Level of Evidence: B)

Class IIa2.Anticoagulation with a VKA is reasonable for the first 3 months after bioprosthetic MVR or repair to achieve an INR of 2.5(576). (Level of Evidence: C)

Class IIb1.Anticoagulation, with a VKA, to achieve an INR of 2.5 may be reasonable for the first 3 months after bioprosthetic AVR(583). (Level of Evidence: B)

Class III: Harm1.Anticoagulant therapy with oral direct thrombin inhibitors or anti-Xa agents should not be used in patients with mechanical valve prostheses(589–590). (Level of Evidence: B)