1. Плевральная пункция

2. Виды плевральной пункции:

3. 1. диагностическая (зачастую переходит в лечебную)

4. 2. лечебная

5. Показания к плевральной пункции:

6. 1. скопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс, экссудат при пневмонии, раке легкого)

7. 2. скопление воздуха в плевральной полости – пневмоторакс (закрытый, открытый, клапанный)

8. Методика пункции:

9. 1. Необходимые инструменты: а. толстая игла б. резиновая или силиконовая трубка в. шприц (обычный или Жане) или вакуумный аспиратор г. кровоостанавливающий зажим.

10. 2. Пункция проводится при поднятой и заведенной за голову руке на стороне пункции (т.к. в этом случае расширяются межреберные промежутки)

11. 3. Пункция проводится по верхнему краю нижележащего ребра (меньше опасность повредить сосудисто-нервный пучок)

12. 4. Делаем местную анестезию новокаином в месте предполагаемой пункции.

13. 5. Натягиваем кожу и иглой с трубкой, зажатой зажимом, под прямым углом к поверхности тела пунктируем грудную клетку:

14. а) при скоплении жидкости: в 7-8 межреберье по средней подмышечной линии

15. б) при пневмотораксе: во 2-3 межреберье по средней ключичной линии

16. 6. При значительном выпоте в плевральной полости (1-1,5 л) не следует все аспирировать, т.к. это может вызвать резкое падение сердечного выброса.

17. Ошибки при выполнении плевральной пункции:

18. 1. Повреждение легкого (при пункции выше 8-ого межреберья)

19. 2. Повреждение печени (при пункции ниже 8-ого межреберья: темная или алая кровь без пузырьков воздуха)

20. На основе техники плевральной пункции разработана торакоскопия (видеоторакоскопия),

2. Паховый канал

Паховый канал (canalis inguinalis) расположен над паховой связкой и представляет собой щелевидное пространство между ней и широкими мышцами живота. В паховом канале различают 4 стенки: переднюю, верхнюю, нижнюю и заднюю и 2 отверстия: внутреннее и наружное (рис. 15.6).

Передней стенкой пахового канала является апоневроз наружной косой мышцы живота, который в своей нижней части утолщается и подворачивается кзади, формируя паховую связку. Последняя является нижней стенкой пахового канала. В этой области края внутренней косой и поперечной мышц расположены несколько выше паховой связки, и таким образом формируется верхняя стенка пахового канала. Задняя стенка представлена поперечной фасцией.

Наружное отверстие, или поверхностное паховое кольцо (annulus inguinalis superficialis), образовано за счет двух ножек апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расходятся в стороны и прикрепляются к лобковому симфизу и лобковому бугорку. При этом с наружной стороны ножки укрепляются так называемой межножковой связкой, а с внутренней стороны - загнутой связкой.

Внутреннее отверстие, или глубокое паховое кольцо (annulus inguinalis profundus), представляет собой дефект в поперечной фасции, расположенный на уровне латеральной паховой ямки.

Содержимым пахового канала у мужчин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва и семенной канатик. Последний представляет собой совокупность анатомических образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых влагалищной оболочкой и мышцей, поднимающей яичко. В семенном канатике сзади располагается семявыносящий проток с a. сremasterica и венами, кпереди от них лежат яичковая артерия и гроздевидное венозное сплетение.

Содержимым пахового канала у женщин являются подвздошнопаховый нерв, половая ветвь бедренно-полового нерва, влагалищный отросток брюшины и круглая связка матки.

Следует иметь в виду, что паховый канал является местом выхода двух видов грыж: прямой и косой. В том случае, если ход грыжевого канала соответствует расположению пахового канала, т.е. устье гры- жевого мешка располагается в латеральной ямке, грыжа называется косой. Если же грыжа выходит в области медиальной ямки, то она называется прямой. Возможно также формирование врожденных грыж пахового канала.

3. Белая линия живота

Белая линия (linea alba) представляет собою индивидуально разной ширины апоневротическое сплетение наподобие перегородки между медиальными краями влагалищ прямых мышц.

Анатомия белой линии живота образована косопереплетающимися и расположенными в несколько слоев пучками сухожильных волокон апоневротических растяжений всех 3 пар боковых мышц живота.

В соответствии с приведенным выше делением брюшной стенки на области целесообразно и белую линию подразделять примерно на такие же 3 отдела: эпигастральный, мезогастральный (с выделением околопупочной зоны) и гипогастральный. Строение апоневроза белой линии живота неодинаково и это имеет практическое значение.

Спереди контуры апоневроза linea alba меняются по отделам: имея узкие очертания возле мечевидного отростка, контур белой линии живота на протяжении эпигастрального отдела довольно быстро расширяется, достигая у отдельных лиц ширины 2,0—2,5 см. На протяжении мезогастрального отдела контуры линии альбы становятся еще более широкими, достигая наибольшей ширины в околопупочной зоне (до 2,5—3,0 см в норме). Отступя на 1,5—2,0 см ниже пупка, ее контуры обычно начинают очень быстро сужаться и уже к 3—5 см ниже пупка становятся совершенно узкими, менее 0,5 см. Практически исчезновение контуров белой линии происходит на уровне дуговидных — полукружных линий Дугласа. Ниже них апоневроз линии альбы имеет ничтожную ширину и только у самого лона приобретает треугольной формы расширение (adminiculum lineae albae). У самого мечевидного отростка линия альба имеет значительную толщину, тотчас книзу возникает ее распластывание, так что на протяжении эпигастрального и, особенно, мезогастрального отделов она являет собою вид тонкой распластанной во фронтальной плоскости ленты, толщина которой местами едва превышает 1-2 мм. Наибольшее истончение присуще верхнему участку околопупочной зоны; в ее нижнем участке апоневроз чуть-чуть утолщается, затем до линий Дугласа постепенно, но медленно становится все толще и толще; начиная от них книзу он, внезапно сильно сузившись, делается очень толстым в сагиттальной плоскости.

Апоневроз белой линии живота на протяжении эпигастрального и мезогастрального отделов не только широк и тонок, но и изобилует большим количеством ромбоэдрических щелей между переплетающимися пучками апоневротических волокон. Щели эти местами могут подвергаться значительному растяжению. В своих латеральных отделах, в стороне от строго срединной линии, апоневроз прободают сосудистые, лимфатические и нервные разветвления. Присутствие последних имеет особое значение, так как придает многим патологическим процессам, развивающимся на протяжении фронтальной части линии альбы, болевой оттенок и склонность к возникновению расстройств трофики, крово- и лимфообращения.