Тема 13. Психологические модели личностных расстройств

81. Психопатии и расстройства личности

Расстройства зрелой личности

[старое название – расстройства патохарактерологического (психопатического) спектра]

Такие люди реже всего оказываются в клиниках, накапливаются в «нормальной» популяции. От их нарушений страдают в основном окружающие, а не они сами.

Черты довольно устойчивы. Диагностируется в постпубертатном периоде.

Расстройство эгосинтонно, черты ощущаются и осознаются как присущие им.

Распространённость расстройств личности: 6-9% (Каплан, Сэдок, 1988)

5,9-14,8% и 10-20% - по другим авторам.

Психологические концепции расстройств личности

• Психоаналитические: фиксация на определённых зонах или формах поведения; различные структуры личности дают формы нарушений (З. Фрейд, К. Абрахам, В. Райх, Х. Кохут, О. Кернберг и др.)

• Поведенческие (Т. Миллон): теория биосоциального обучения

• Статистические: шаблоны изменения черт личности от нормальных до патологических (Кэттел, Айзенк)

• Психофизиологические: расстройства личности как крайние и патологические варианты типов ВНД (И.П. Павлов)

Психоаналитическая модель: фиксация на определённых стадиях психосексуального развития; защитные механизмы, соответствующие каждому расстройству: невротическая (зрелые защитные механизмы), психотическая (примитивные защитные механизмы; это и есть психоз) и пограничная (флуктуации; это и есть психопатия).

Личностные организации (Кернберг).

Клонинджер – биологическая модель. РЛ как соотношение параметров темперамента.

Когнитивная модель А. Бэка.

Концепция внутриутробного шума.

Клинические концепции расстройств личности

Концепция прототипов: той или иной психопатии соответствует специфическое «большое» расстройство:

• шизоидная – шизофрения

• эпилептоидная – эпилепсия

• параноидная – бредовое расстройства

• циклоидная – расстройства настроения

Систематика расстройств личности по DSM-IV:

1. Кластер «А» - расстройства личности, связанные с нарушением оценки реальности

2. Кластер «Б» - расстройства личности, связанные с нарушением самооценки и межличностной коммуникации

3. Кластер «В» - расстройства личности, связанные с тревогой и избегающим поведением

Расстройства патохарактерологического спектра

• Непсихотическое (пограничное) психическое расстройство

• Нет психоза

• Психические расстройства ограничены психотическим спектром расстройств

• Поведение носит определённый устойчивый характер

• Тотальность личностных черт

• Дезадаптация

• Эгосинтонность

• Не столько сам испытывает страдания, сколько причиняет страдания окружающим (факультативно)

• отсутствие умственной отсталости (факультативно)

• нет начала, нет конца, возникает в детском или подростковом возрасте и не исчезает

• отсутствие прогредиентности

• может являться преморбидным расстройством

Критерии Ганнушкина-Кербикова (отличие психопатии от нормы):

1) Психопатия начинается с детства. Но диагноз ставят не ранее 16 лет, т.к. может исправиться.

2) Относительная стабильность психических черт характера.

3) Тотальность – психопатия красной нитью проходит через всю жизнь.

4) Наличие социальной дезадаптации.

К 55 годам происходит заострение личностных черт, а затем депсихопатизация.

Статика и динамика

Статика – закономерное сочетание тотальных личностных черт

Динамика – заключается в постоянном балансе между состояниями компенсации и декомпенсации (нормы и патологии).

В состоянии компенсации в благоприятных условиях у человека формируются вторичные компенсаторные черты характера.

Декомпенсации бывают трёх типов:

• реакции

• фазы (от 1 мес. до 6 мес.)

• депрессия (может быть аутохтонной)

• наплыв навязчивости (особенно у ОКР)

• развития

Континуум от нормы до патологии (по Личко):

1. латентная акцентуация

2. явная акцентуация

3. лёгкая психопатия

4. умеренная психопатия

5. тяжёлая психопатия

6. психоз (возможно)

Ядерные расстройства и нажитые расстройства

Нажитые расстройства могут возникнуть после ПТСР, органических заболеваний мозга, сильного стресса.

82. Кластер «А» (расстройства личности, связанные с нарушением оценки реальности)

По DSM-IV (необычные или эксцентричные расстройства)

• Параноидное 301.0

• Шизоидное 301.20

• Шизотипическое 301.22

83. «В» (расстройства личности, связанные с нарушением самооценки и межличностной коммуникации)

По DSM-IV

(театральные, эмоциональные, или колеблющиеся расстройства)

• Антисоциальное 301.7

• Пограничное 301.83

• Истерическое 301.50

• Нарциссическое 301.6

84. «С» (расстройства личности, связанные с тревогой и избегающим поведением)

По DSM-IV (тревожные и панические расстройства)

• Избегающее 301.82

• Зависимое301.6

• Обсессивно-компульсивное 301.4

85. Клинический и психологический анализ основных расстройств личности: параноидное, шизоидное, шизотипное, истерическое, нарциссическое, пограничное, антисоциальное, избегающее, зависимое, пассивно-агрессивное.

Параноидное расстройство

• чрезмерное чувствительность к неудачам и отказам

• тенденция постоянно быть недовольным

• подозрительность и тенденция к искажению фактов

• воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности

• возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно верности партнёра

• тенденция к переживанию своей повышенной значимости

• охваченность «законспирированными» толкованиями

(всё, что происходит, имеет некоторый смысл)

Классический пример: И.В. Сталин – параноидная структура в параноидном обществе (плакат «О каждом из нас заботится Сталин в Кремле»).

Шизоидное расстройство

• мало что доставляет удовольствие

• эмоциональная холодность, уплощённая аффективность

• неспособность проявлять тёплые чувства, равно как и гнев

• слабая ответная реакция как на похвалу, так и на критику

• незначительные интерес к сексуальным контактам

• повышенная озабоченность фантазиями или интроспекцией

• предпочтение уединённой деятельностью

• нечуткость к социальным нормам

Примеры: Печорин («Герой нашего времени»), Шерлок Холмс, Акакий Акакиевич Башмачкин, компьютерщики и лесники.

Шизотипное расстройство

• идеи отношения

• повышенная тревожность, связанная с социальными ситуациями

• странная вера в мистическое, не соответствующая культурными нормам

• необыкновенные перцептивные феномены

• странное и/или эксцентричное поведение или внешность

• отсутствие близких друзей

• странная речь

• параноидные идеи

Примеры: Жанна Агузарова, мистер Бин.

Истерическое расстройство

• самодраматизация, театральность, преувеличенное выражение эмоций

• внушаемость

• поверхностная и лабильная эмоциональность

• постоянное стремление к признанию со стороны окружающих

• неадекватная сексуальность во внешнем виде и поведении

• чрезмерная озабоченность физической привлекательностью

• импрессионистический стиль речи (мало фактов, много эмоций)

Пример: Хлестаков

Нарциссическое расстройство (нет в МКБ-10)

• реагирует на критику чувством ярости, стыда или унижения

• в межличностных отношениях эксплуатирует других

• считает себя чрезвычайно важным

• полагает, что его проблемы являются уникальными

• поглощён фантазиями об огромных успехах, силе, идеальной любви

Пример: возможно Печорин, если не шизоидный

Пограничное расстройство

• нестабильные и интенсивные межличностные отношения

• импульсивность по меньшей мере в двух областях, являющихся потенциально самоповреждающими

• аффективность нестабильность

• отсутствие самоконтроля

• выраженное и постоянное нарушение идентификации

• хроническое ощущение пустоты и скуки

• неистовые попытки избежать реального или воображаемого ужаса быть покинутым

Пример: Настасья Филипповна

По поводу пограничного расстройства:

Кернберг – психоаналитик. Уровневый подход. Смешение мясного с молочным. Или вообще его не существует.

У Каплана и Сэдока:

• Колебания между идеализацией и ненавистью.

• Импульсивность с самоповреждением.

• Аффективная нестабильность и эмоциональная лабильность.

• Неадекватная сильная злоба или отсутствие контроля над гневом.

• Шантажное суицидальное поведение.

• Нарушения идентичности. Неуверенность в образе самого себя или сексуальной ориентации, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях.

• Хроническое чувство пустоты или скуки.

• Страх сепарации.

У невротиков идентичность может быть патологической, но она целостная. У пограничной личности диффузия идентичности. Импрессионистический стиль рассказа.

Защитные механизмы у пограничных пациентов примитивные. ТАТ и Роршах дают возможность диагностировать. Деление на плохое и хорошее – примитивный защитный механизм. Примитивная идеализация и/или примитивное обесценивание.

Тестирование реальности. Нет бреда и галлюцинаций, но может быть деперсонализация или дереализация, а также нарушение тестирования социальной реальности.

Слабость Эго. Неспособность переносить тревогу и регулировать аффект. Отсутствие контроля над импульсами. Отсутствие зрелых способов сублимирования.

Супер-Эго. У невротиков жёсткое и карающее, перфекционизм. У пограничных личностей дезинтегрировано, но не так, как при психотической организации, когда оно вообще разрушено. У пограничных личностей этические принципы разнятся. Невозможность воздержаться от манипулирования другими людьми. Отсутствие моральной цельности.

Центральный конфликт. Близость другой личности вызывает страх быть поглощённым, отсутствие – страх остаться в одиночестве.

Способность наблюдать свою патологию отсутствует.

Неспособность откладывать удовольствие.

Действия психотерапевта воспринимаются как атака на Эго.

Антисоциальное расстройство

• не может правильно вести себя на работе

• незанятость на работе в течение 6 мес.

• не может выполнять социально принятые нормы

• является раздражительным и агрессивным

• пренебрегает финансовыми обязательствами

• не способен к планированию

• ни в чём не является правдивым

• проявляет беззаботность по отношению к безопасности окружающих

• никогда не поддерживал моногамных связей более 1 года

• отсутствие сожаления и раскаяния

Пример: Глеб Жеглов

Избегающее расстройство:

• чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия

• повышенная озабоченность критикой

• нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться

• ограниченность жизненного уклада

Пример: Беликов («Человек в футляре»)

Зависимое расстройство

• активное или пассивное перекладывание на других важных решений в своей жизни

• подчинение своих потребностей потребностям других людей

• нежелание предъявлять даже разумные требования к другим

• чувство беспомощности в одиночестве

• страх быть покинутым

• ограниченная способность самостоятельно принимать повседневные решения

Пассивно-агрессивное расстройство

Характеризуется общей угрюмостью, склонностью вступать в споры, выражать злобу и зависть к более успешным людям, жаловаться, что окружающие их не понимают или недооценивают; склонностью преувеличивать свои неприятности, жаловаться на свои несчастья, негативно относятся к требованиям чем-либо заниматься и пассивно им сопротивляются; противодействием притязаниям окружающих с помощью встречных претензий и оттяжек.

До принятия в России решения об ориентации на МКБ, отечественная психиатрия использовала свою собственную классификацию личностных расстройств, или психопатий, как они тогда назывались. В основном использовалась классификация, разработанная известнейшим российским психиатром Петром Борисовичем Ганнушкиным ещё в начале XX века.

Включает в себя:

• Астенический тип

• Психастенический тип

• Шизоидный тип

• Параноидный тип

• Возбудимый тип

• Истерический тип

• Аффективный тип

• Неустойчивый (безвольный) тип