69. Методы когнитивной психотерапии

В основе когнитивного подхода лежит утверждение: «Эмоции и поведение человека определяются тем, как он оценивает мир». То есть если в глубинах подсознания у человека есть убеждение «мир недружелюбен», то и поведение его и эмоции будут соответствующими: как можно хорошо и комфортно чувствовать себя в том месте, где к тебе заранее плохо относятся?

Но мало кто готов признать наличие у себя такого убеждения, а между тем именно оно, или подобное ему, приводит к развитию тревоги и депрессии. Выявление этих базовых установок, их коррекция и выработка нового способа мышления и есть задача, которую совместно на сеансах успешно решают психотерапевт и пациент.

На первых сеансах пациент объясняется взаимосвязь мыслей, эмоций, поведения на примере его собственного опыта. Далее учат распознавать, отслеживать, фиксировать свои негативные мысли в специальном «Дневнике автоматических мыслей». После этого, совместно с терапевтом, записанные автоматические мысли анализируются и выявляются, иррациональные (неправильные и нелогичные). Специальными техниками работы с автоматическими мыслями выявляются базовые убеждения: в нашем примере это было базовое убеждение «Мир недружелюбен». Следующий этап – коррекция иррационального базового убеждения и выработка нового, адекватного и реалистичного.

В ходе всей этой работы ответственность за собственное состояние постепенно передается в руки самого пациента. А к окончанию терапии пациент начинает играть роль психотерапевта по отношению к самому себе, самостоятельно подвергая сомнению собственные прогнозы или выводы, умело проводя их коррекцию.

Курс когнитивной психотерапии, как правило, состоит из 15-25 сессий с интервалом 1-2 раза в неделю на начальных этапах, 1 раз в неделю на последующих, на последних этапах возможны встречи 1 раз в 2 недели. После окончания курса рекомендуется «бустерная терапия» - посещение психотерапевта по необходимости 3-4 раза в год – для отслеживания состояния и получения дальнейших уточнений и домашних заданий.

70. Психоаналитическая модель аффективных расстройств: анаклитическая депрессия и перфекционистская (нарциссическая) меланхолия.

Психоаналитическая модель депрессии

• роль агрессии и регрессии (Карл Абрахам)

[агрессия возникает как результат отнятия от груди]

• меланхолия как символический траур (Зигмунд Фрейд)

[потеря важного символического воображаемого иллюзорного объекта приводит к депрессии]

• роль сепарации с объектом анаклитической привязанности (Шпитц)

[анаклитическая депрессия у младенцев, оторванных от матери; потеря, разрыв связи с объектом привязанности в символической системе]

• пограничная личностная структура

Перфекционистская меланхолия (возникает у т.н. «автономной личности», по Беку). Провоцируется фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении, автономии. Следствие: развитие компенсаторной структуры «Грандиозного Я». Здесь речь идет об нарциссической личностной организации. Стратегия психотерапевтической работы: «контейнирование» (бережное отношение к обостренному самолюбию, уязвленной гордости и чувству стыда)

В работе «Печаль и меланхолия» [34] Фрейд объясняет меланхолию (в современном понимании - эндогенную депрессию) обращением ненависти на Я, которое идентифицировалось с объектом. Фрейд видит в замене любви к объекту идентификацией с объектом «значительный механизм в нарциссических заболеваниях». Нарциссическое заболевание, или «нарциссический невроз», в современном понимании есть психотическое заболевание. Фрейд считал, что психотическая патология представляет собой, по крайней мере, частично, возврат к очень раннему уровню функционирования психики, когда способность относиться к окружающим и любить их, отделяя от собственной личности, еще не развилась. Он утверждал, что при «нарциссическом неврозе» больной неспособен к развитию перенесения, и поэтому психоаналитическое лечение невозможно.