Комбинированные операции – с удалением части соседних пораженных органов.

2. Химиотерапия. Мелкоклеточный чувствителен, а немелкоклеточный устойчив.

3. Лучевая терапия. Лучевая терапия использует гамма-установки бетта-тронов и линейных ускорителей. Метод рассчитан на неоперабельных больных 3-4 степени. Хорошие результаты получают при мелкоклеточном раке. При немелкоклеточном облучение проводят по радикальной программе (при противопоказаниях или отказе от операции) для больных 1-2 степени или с палиативной целью для пациентов 3-й степени. Стандартная доза при лучевом лечении – 60-70 грей.

3. Понятие о ритме облучения (одномоментное, дробное, непрерывное) и фракционировании дозы облучения (мелкое, среднее и крупное).

В зависимости от режимов облучения различают:

• одномоментное облучение;

• непрерывное облучение (доза 5000-6000 рад);

• фракционно-дробное облучение при дистанционной гамма-терапии.

При одномоментном, или однократном, облучении всю намеченную дозу сразу же подводят к опухоли.  При дробном методе опухоль подвергают повторным облучениям, т. е. суммарную дозу делят на отдельные части (фракции); при дробно-протяженном методе также производят дробление дозы на фракции, но вместе с тем значительно удлиняют время каждого облучения (до 30 — 60 мин), что достигается снижением мощности дозы излучения. Непрерывное облучение (в течение нескольких часов, дней) осуществляется при внутритканевой и внутриполостной лучевой терапии.

Билет №15

1. Отечественная и международная (индексная) классификация злокачественных новообразований.

Отечественная клиническая классификация по стадиям

I стадия - одиночная опухоль, не прорастающая в капсулу, не вызывающая деформацию или ограничение смещаемости железы. Регионарные метастазы не определя­ются.

IIа стадия - одиночная опухоль, вызывающая деформацию желе­зы, или множественные опухоли без признаков про­растания капсулы железы. Смещаемость железы не нарушена. Регионарные метастазы не определяются.

II6 стадия - опухоль той же или меньшей степени распространен­ности при наличии смещаемых регионарных метаста-зов на стороне поражения.

IIIa стадия - одиночная опухоль или множественные опухоли, про­растающие в капсулу щитовидной железы. Смещае­мость железы ограничена. Могут отмечаться сдавле-ние трахеи, пищевода, парез или паралич возвратных нервов. Регионарные метастазы не определяются.

III6 стадия - опухоль той же или меньшей степени местного рас­пространения с двусторонними смещаемыми, одно- или двусторонними ограниченно смещаемыми или контрлатеральными регионарными метастазами.

IVa стадия - опухоль прорастает в окружающие анатомические структуры и органы. Щитовидная железа не смещает­ся. Регионарные метастазы не определяются.

IV6 стадия - опухоль той же степени местного распространения с любыми вариантами регионарного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распростра­нения с несмещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распростране­ния с клинически определяемыми отдаленными ме­тастазами.

Международная классификация по системе TNM

T- первичная опухоль.

Tis- преинвазивнаякарцинома(carcinoma in situ).

Т0 - первичная опухоль не определяется.

Т1- одиночный узел в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т2- множественные узлы в одной доле без деформации железы или с деформацией и без ограничения смещаемости.

Т3- опухоль, поражающая обе доли без деформации железы или с деформацией и без ограничения подвижности, либо оди­ночный узел в перешейке.

Т4 - опухоль распространяется за пределы капсулы железы.

ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли. N - регионарные метастазы.

NO - нет признаков поражения регионарных лимфоузлов.

N1 - определяются пораженные смещаемые гомолатеральные лим­фоузлы.

N2 - определяются пораженные смещаемые лимфоузлы на про­тивоположной стороне, по средней линии или с обеих сто­рон.

N3 - определяются пораженные несмещаемые лимфоузлы.

NX - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатиче­ских узлов.

М - отдаленные метастазы.

МО - нет признаков отдаленных метастазов.

Ml - имеются отдаленные метастазы.

MX- недостаточно данных для определения отдаленных метаста­зов.

2. Рак молочной железы: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Рак молочной железы (РМЖ) - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин.

Классификация факторов риска рака молочной железы (Семиглазов В.Ф. и др., 2001)

1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной системы организма.

1.1. Менструальная, половая, детородная, лактационная функции.

1.2. Гиперпластические и воспалительные заболевания яичников и матки.

2.Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные сопутствующими и предшествующими заболеваниями.

2.1. Ожирение.

2.2. Гипертоническая болезнь.

2.3. Сахарный диабет пожилых.

2.4. Атеросклероз.

2.5. Заболевания печени.

2.6. Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз).

2.7. Дисгормональная гиперплазия молочных желез.

3.Генетические факторы (носители генов BRCA1 или BRCA2).

3.1. РМЖ у кровных родственников (наследственные и «семейные» случаи РМЖ).

3.2. Молочно-яичниковый синдром (РМЖ и рак яичников в семье).

3.3. Синдромы.

3.3.1. РМЖ + опухоль мозга.

3.3.2. РМЖ + саркома.

3.3.3. РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз.

3.3.4. SBLA-синдром + саркома + РМЖ + лейкоз + карцинома коры надпочечников.

3.4. Раковоассоциированные генодерматозы.

3.4.1. Болезнь Cowden - множественные трихолеммомы кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный полипоз, рак толстой кишки + РМЖ.

3.4.2. Болезнь Bloom - аутосомальный наследственный генодерматоз + РМЖ.

4.Экзогенные факторы.

4.1. Ионизирующая радиация.

4.2. Курение.

4.3. Химические канцерогены, общие для всех локализаций опухолей.

4.4. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийная диета.

Классификация:

Т – первичная опухоль

ТХ – первичная опухоль недоступна оценке;

Т0 – нет признаков первичной опухоли;

Tis – рак in situ:

Тis (DCIS) – протоковая карцинома in situ;

Тis (LCIS) – дольковая карцинома in situ;

Тis (Paget) – болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой в подлежащей паренхиме молочной.

Т1 – опухоль до 2 см.

Т2 – опухоль от 2 см до 5 см.

Т3 – опухоль более 5 см;

Т4 – опухоль любого размера с распространением на грудную стенку, кожу (изъязвление или узелки на коже)

N – регионарные лимфатические узлы:[править | править вики-текст]

NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены.

N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня не спаянные между собой

N2 –а) метастазы в подмышечных лимфатических узлах I, II уровня спаянные между собой; b) клинически определяемый внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков метастазов в подмышечных лимфатических узлах;

N3 – а) метастазы в подключичных лимфатических узлах III уровня; b) метастазы во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах; метастазы в надключичных лимфатических узлах.

М – отдаленные метастазы:[править | править вики-текст]

М0 – отдаленные метастазы не определяются;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Гистологические типы РМЖ[править | править вики-текст]

В гистологическом плане среди раковых опухолей молочной железы выделяют следующие типы[13]:

Внутрипротоковый рак in situ

Дольковый рак in situ

Инвазивный протоковый рак

Инвазивный дольковый рак

Рак молочной железы с признаками воспаления

Тубулярная карцинома

Медуллярный рак

Коллоидный рак (слизистый рак, перстневидно-клеточный рак)

Папиллярный рак

Метапластический рак (плоскоклеточный рак)

Рак с остеокластоподобными клетками

Аденоид-кистозный рак

Секреторная карцинома (ювенильный рак)

Кистозная гипертсекреторная карцинома

Апокринный рак

Рак с признаками эндокринного новообразования (первичная карциноидная опухоль, апудома)

Криброзный рак

Симптомы

Рак молочной железы на ранних стадиях (1-й и 2-й) протекает бессимптомно и не причиняет боли. Могут иметь место очень болезненные месячные, боли в молочных железах при мастопатии. Обычно рак молочной железы обнаруживают до явного появления непосредственных симптомов опухоли — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Любое новообразование необходимо пунктировать для выявления раковых клеток. Наиболее точная диагностика происходит по результатам трепан-биопсии под контролем УЗИ. Много случаев диагностики болезни лишь на 3-й и 4-й стадиях, когда опухоль уже видна невооружённым глазом, имеет вид язвы или большой шишки. Может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей: эти симптомы свидетельствуют о поражении лимфоузлов, т.е. метастазах в лимфоузлы, явно выражающихся уже на поздних стадиях.

Прочие симптомы поздних (III-IV) стадий :

Прозрачные или кровянистые выделения из груди

Втяжение соска в связи с прорастанием опухоли в кожу

Изменение цвета или структуры кожи груди в связи с прорастанием опухоли в кожу .

Диагностика

Регулярное посещение врача-маммолога — специалиста в области заболеваний молочных желез (не реже одного раза в 1—2 года). Всем женщинам старше 20 лет ранее рекомендовалось ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочной железы. Женщинам старше 40—50 лет необходимо каждые 1—2 года (даже при отсутствии жалоб) проводить маммографические обследования

Женщинам любого возраста с выявленными заболеваниями молочных желёз показана маммография с целью дифференциальной диагностики с использованием ультразвуковых, патоморфологических методик, в том числе интервенционной радиологии.

Самостоятельное обследование молочных желёз.

Принципы лечения

К основным методам лечения рака молочной железы относятся: хирургическое лечение, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия[18].

Хирургическое лечение остаётся ведущим методом лечения рака молочной железы (остальные методы лечения, как правило, применимы при локализованном процессе). В большинстве случаев выполняется мастэктомия — хирургическое удаление всей молочной железы (весьма часто — наряду с окружающими тканями); профилактическая мастэктомия показана пациенткам, у которых диагностированы мутации в BRCA1 и BRCA2[19]. В последнее время при малом размере опухоли применяют также лампэктомию, когда удаляется только опухоль; однако такая операция остаётся травматичной, ведёт к деформации молочной железы, а её применимость ограничивается рядом жёстких требований. Данных недостатков лишён недавно разработанный метод криомаммотомии, при котором через небольшой надрез кожи к опухоли подводят криозонд с температурой наконечника минус 100—120 °C; при этом опухоль замораживается и превращается в примёрзший к криозонду «ледяной шарик», который удаляется из надреза вместе с криозондом[20][21].

Лучевая терапия обычно применяется как дополнение (адъювантная терапия) к хирургическому лечению и осуществляется после проведения мастэктомии или лампэктомии с целью уничтожения раковых клеток, которые могут остаться на месте удалённой опухоли, и снизить риск рецидива заболевания.

Химиотерапия нацелена на подавление клеток опухоли химическими препаратами, к которым эти клетки особенно чувствительны. Может применяться до, после и вместо хирургического лечения (когда отсутствуют показания к хирургическому вмешательству).

Иммунотерапия заключается в стимулировании собственного иммунитета пациента против клеток опухоли; применяется как дополнение к химиотерапии.

Таргетная терапия применяется по отношению к пациентам, у которых опухоль экспрессирует специфический ген HER2. Для такой терапии применяют трастузумаб[en] — препарат моноклональных антител, способный блокировать активность гена HER2 в клетках опухоли молочной железы, замедляя рост данной опухоли. Обычно применяют либо в комбинации с химиотерапией, либо в виде адъювантной терапии после хирургического лечения рака молочной железы[22][23]. В последние годы для таргетной терапии HER2-позитивного рака молочной железы применяют также препараты лапатиниб, пертузумаб[en], нератиниб[en][24].

Виды оперативных вмешательств

Органосохраняющие операции

Органосохраняющие операции – радикальное удаление опухоли в пределах здоровой ткани с удовлетворительным косметическим результатом.

Лампэктомия.

Радикальная секторальная резекция (по Блохину).

Квадрантэктомия с лимфаденэктомией.

Гемимастэктомия с лимфаденэктомией.

Субтотальная резекция с лимфаденэктомией.

Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией.

Радикальные операции[править | править вики-текст]

Радикальная мастэктомия по Маддену.

Радикальная мастэктомия по Пэйти.

Радикальная мастэктомия по Холстеду.

Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия.

Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия.

Мастэктомия по Пирогову.

Простая мастэктомия

3. Тактика ведения больного в лучевом периоде.

Планирование облучения больного заключается в выборе источника излучения, метода и параметров облучения, т.е. его дозы, мощности и длительности. Для этого, помимо данных об источниках излучения и радиотерапевтической аппаратуре, необходимо получить топометрическую информацию о подлежащей облучению области тела больного. Она представляется в виде топометрических карт в плоскостях сечения тела больного, на которых изображают контуры тела, всех органов и структур.

После выбора способа облучения и вида излучения определяют метод (статический, подвижный, однопольный, многопольный и т.д.). Для правильного подбора доз используют атласы, в которых

собраны карты изодоз в зависимости от программ облучения. В последние годы для более точного расчета распределения поглощенных доз в теле больного при различных видах лучевого воздействия, а также для планирования заданного распределения дозы используется компьютерная техника.

Непременным условием грамотного и безопасного облучения является подведение точной дозы ионизирующего излучения к опухолевому очагу в сочетании с минимальным повреждением и сохранением жизнеспособности окружающих структур. От регенераторной способности нормальных тканей и органов, входящих в поле облучения, зависят исход лучевого лечения и возникновение осложнений. Выделяют понятие толерантной дозы, при которой частота поздних осложнений не превышает 5 % в течение 5 лет наблюдения. Различные органы и ткани характеризуются разной величиной предельной толерантной дозы (например, 60 Гр - для соединительной ткани). Чем меньше суммарная поглощенная доза излучения превышает толерантную, тем реже наблюдаются лучевые повреждения. Для уменьшения риска развития осложнений суммарная доза подводится небольшими фракциями в течение определенного периода времени.

Стандартные величины фракций (или разовых доз) составляют от 1,8 до 2 Гр 5 раз в неделю до достижения суммарной очаговой дозы (от 25 до 70-100 Гр). Помимо обычного режима применяют мультифракционирование (дневное дробление дозы на несколько фракций, подводимых с интервалом 4-8-12 ч).

Злокачественные опухоли характеризуются различной радиочувствительностью. Так, высокой степенью радиочувствительности обладают лимфомы, эмбриональные опухоли (семиномы), мелкоклеточный и низкодифференцированный рак. Относительно высокая радиочувствительность свойственна плоскоклеточному раку гортани, глотки, мочевого пузыря, кожи, шейки матки, железистому раку пищеварительного тракта, средняя - железистому раку тела матки, молочной железы и бронхов. И наконец, низкая степень радиочувствительности отличает железистый рак слюнной железы, почки, печени, желудка, поджелудочной железы, саркомы костей и мягких тканей и меланому кожи.

Билет № 16

1. Понятие о дисплазии, неинвазивном и инвазивном раке. Ранний и малый рак

Дисплазия

Дисплазию эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой:

1) клеточная атипия;

2) нарушенная дифференцировка клеток;

3) нарушение архитектоники ткани.

Дисплазия не ограничивается лишь появлением клеток с признаками клеточной атипии, а характеризуется отклонениями от нормальной структуры всего тканевого комплекса.

В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне предшествующей гиперплазии (увеличение количества клеток), связанной с хроническим воспалением и дисрегенерацией. Но зачастую гиперплазия и дисплазия эпителия сочетаются с атрофией ткани.

Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выраженная (Д I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом определяющим критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной атипии.

Дисплазия, или интраэпителиальная неоплазия, тяжелой степени расценивается как облигатный (угрожающий) предрак - стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак.

Следующей, III, стадией морфогенеза опухоли является стадия неинвазивного внутриэпителиального или неинвазивного рака. При этом опухолевый процесс ограничен лишь эпителиальным пластом при сохраненной целостности базальной мембраны, в пределах которого клетки имеют все признаки катаплазии, свойственные раку. А опухоль распространяется лишь поверхностно вдоль эпителиального пласта. Такие изменения еще называют внутриэпителиальным раком, или carcinoma in situ. Внутриэпителиальный рак выделяется в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли, которую еще называют компенсированным раком.

Четвертая стадия морфогенеза опухоли - ранний рак (early carcinoma), или микрокарцинома. При этом опухоль локализована, метастазы отсутствуют. «Микрокарцинома» - понятие клиникоморфологическое, основанное на тщательном изучении удаленного во время операции препарата. Микроскопический инвазивный (минимальный) рак - злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая за пределы базальной мембраны на глубину до 0,3 см, что в среднем составляет одно поле зрения малого увеличения микроскопа. Это, как правило, бессосудистая опухоль (рис. 4.2). Однако, учитывая, что количество клеток в такой опухоли может превышать критические размеры 1-2 мм, когда опухоль может пронизываться сосудами, в ряде случаев отнести данный тип новообразования к «раннему раку» нельзя.

2.Фотодинамическая диагностика и фотодинамическая терапия. Понятие о фотосенсибилизаторах. Осложнения фдт.

флуоресцентная диагностика (ФДД) – флуоресцентная навигация при эндоскопических вмешательствах, контроль радикальности лечения при эндоскопических, открытых и лапароскопических оперативных вмешательствах;

фотодинамическая терапия (ФДТ) – первичное лечение опухолевых и воспалительных заболеваний, противорецидивное лечение, применение в комбинации или при неэффективности других методов лечения, паллиативная терапия с циторедуктивной целью.

Фотосенсибилизатор — природное или искусственно синтезированное вещество, способное к фотосенсибилизации биологических тканей, то есть увеличению их чувствительности к воздействию света.

В узком смысле, говоря о фотосенсибилизаторах, подразумевают класс веществ — производных порфиринов и родственных им гетероароматических структур — разрабатываемых как лекарственные средства для методов фотодинамической терапии (ФДТ) и флуоресцентной диагностики злокачественных опухолей, трофических язв и некоторых других патологий.

Осложнения:

1.При высоком накоплении фотосенсибилизатора в коже может развиться фотодерматоз.

2. Нарушение работы почек и лечении при уже существующей их функциональной недостаточности.

3. Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Деление на стадии. Закономерности метастазирования

Выделяются следующие анатомические формы роста опухоли:

• экзофитная;

• эндофитная;

• смешанная, или переходная.

При раке прямой кишки наблюдаются следующие гистологические формы:

а) железистый рак - аденокарцинома, солидный рак, перстневидно-клеточный, смешанный, скирр - чаще наблюдается в ампулярном и супраампулярном отделах прямой кишки;

б) плоскоклеточный рак, меланома - поражается аноректальный отдел прямой кишки.

По степени дифференцировки гистологически различают рак прямой кишки высокодифференцированный, средней степени дифференцировки, низкодифференцированный.

Для стадирования рака прямой кишки применяются отечественная и международная классификации.

Отечественная классификация:

• I стадия - небольшая четко отграниченная подвижная опухоль или язва до 2 см в наибольшем измерении, поражает слизистую оболочку и подслизистый слой кишки; регионарных метастазов нет;

• II стадия - опухоль или язва размером до 5 см, не выходит за пределы кишки, занимает не более половины окружности кишки; метастазов нет или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы, расположенные в параректальной клетчатке;

• III стадия - опухоль или язва более 5 см в наибольшем измерении, занимает более полуокружности кишки, прорастает все слои стенки кишки; множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах;

• IV стадия - обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастает окружающие органы и ткани. Множество метастазов в регионарных лимфатических узлах. Отдаленные (гематогенные) метастазы.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Регионарные лимфатические узлы

Прямая кишка: верхние, средние и нижние прямокишечные, нижние брыжеечные, внутренние подвздошные, околопрямокишечные, боковые крестцовые, прекрестцовые лимфоузлы, а также узлы крестцового мыса (Герота).

Метастазы в иные лимфатические узлы расценивают как отдаленные. Исключение составляет первичная опухоль, которая распространяется на другие сегменты ободочной и прямой кишки либо на тонкую кишку.

Клиническая классификация TNM

Т - первичная опухоль

Тх - оценка первичной опухоли невозможна. Т0 - первичная опухоль не обнаружена.

Tis - рак in situ: раковые клетки обнаруживают в пределах базальной мембраны желез или в собственной пластинке слизистой оболочки*.

Т1 - опухоль поражает подслизистый слой.

Т2 - опухоль проникает в мышечный слой.

Т3 - опухоль проникает в субсерозный слой либо не покрытую брюшиной околоколитическую и параректальную клетчатку.

Т4 - опухоль поражает соседние органы и ткани** *** и (или) проникает через висцеральную брюшину.

N - регионарные лимфатические узлы

? - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет. N1 - поражено от 1 до 3 регионарных лимфатических узлов. N2 - поражено 4 регионарных лимфатических узла и более.

М - отдаленные метастазы

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли и уровня ее расположения.

В клинической картине рака прямой кишки различают 4 группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.

Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у 75-90 % больных (Федоров В.Д. и соавт., 1987). Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси или крови в кале либо темных сгустков, непостоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, профузных кровотечений не бывает, и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяются слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита, проктосигмоидита, распада опухоли с перифокальным воспалением.

Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функции кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор, недержание кала и газов. Наиболее тягостны для больных частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделением небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3-5 до 10-15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, клинически у больных определяется вздутие живота, особенно в левой подвздошной области. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят перемежающийся характер, позже становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная низкая кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.

Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации (из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки) боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы - «симптом табуретки».

Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудение, бледность кожных покровов) обусловлено ежедневной потерей крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Рак прямой кишки относится к новообразованиям наружной локализации, но тем не менее процент ошибок и запущенности при этой форме рака не имеет тенденции к снижению. Диагностика рака прямой кишки должна носить комплексный характер. Используются:

• Клинические методы - сбор жалоб, уточнение анамнеза заболевания, в том числе семейного, пальцевое исследование прямой кишки, осмотр прямой кишки ректальным зеркалом.

• Эндоскопические методы - ректороманоскопия с биопсией, взятием мазков для цитологического исследования. По показаниям фиброколоноскопия - для исключения сопутствующих полипов или первично-множественного поражения вышележащих отделов ободочной кишки (рис. 22.1).

• Морфологические методы - гистологический и цитологический. Материал может быть получен при эндоскопическом исследовании прямой кишки.

• УЗИ и КТ - для диагностики распространенности опухоли на соседние органы, определения метастазов в органах брюшной полости (печени) и в забрюшинных лимфатических узлах и коллекторах (рис. 22.2).

• Радиоизотопная диагностика: сканирование печени - для распознавания гематогенных метастазов, а также в лимфатических узлах с помощью радионуклидного исследования с РФП (т99Тс, пирфотекс, технефор).

• Рентгенологическая диагностика: ирригография, обзорная рентгенография брюшной полости - для исключения сопутствующей патологии, полипов и первично-множественных опухолей вышележащих отделов толстой кишки. Основные рентгенологические симптомы: дефект наполнения просвета кишки, отсутствие складок, ригидность контура кишки, депо бария или симптом «ниши» (рис. 22.3).

• Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы, анализ кала на скрытую кровь (бензидиновая, гваяковая, пирамидоновые пробы, экспресс-тесты).

• Лапароскопия - для диагностики метастазов в печени, по брюшине.

• Дополнительные методы: обследование мочевых путей, гениталий - для исключения прорастания опухоли во влагалище, предстательную железу, мочевой пузырь.

• Лапаротомия - окончательный диагностический этап, позволяющий определить распространенность опухолевого процесса и возможность выполнения радикального или паллиативного оперативного вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ

Радикальные и паллиативные операции

Хирургический метод является ведущим в лечении рака прямой кишки. Основные виды вмешательств при раке прямой кишки:

1. Радикальные операции

• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по КенюМайлсу - при низкорасположенном раке (до 6-8 см выше ануса) с наложением одноствольной колостомы в левой подвздошной области;

• брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки и сохранением сфинктера (при локализации опухоли выше 6-8 см от ануса);

• передняя резекция прямой кишки с восстановлением ее непрерывности путем наложения анастомоза по типу конец в конец при расположении опухоли в ректосигмоидном отделе;

• резекция прямой кишки без восстановления ее непрерывности по Гартману (при поражении раком супраампулярного отдела или ректосигмы) с ушиванием дистального конца кишки и выведением проксимального отдела в виде колостомы.

Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к наиболее травматичным. При этом следует учесть, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует, наряду со всесторонним обследованием, соответствующей корригирующей терапии.

С момента поступления больного в стационар ему назначают слабительные средства (15 % раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области стенозирующей просвет кишки опухоли.

2. Комбинированные операции

Сопровождаются резекцией или экстирпацией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака прямой кишки.

3. Паллиативные операции

• Наложение двуствольной колостомы.

• Комбинированное лечение рака прямой кишки.

При раке прямой кишки лучевую терапию как компонент комбинированного лечения используют в двух вариантах: в виде пред- и послеоперационного воздействия. При предоперационной лучевой терапии в объем облучения включают клинические и субклинические зоны распространения опухоли. При послеоперационном облучении предусматривается воздействие на зоны лимфатических узлов.

Предоперационная лучевая терапия осуществляется по методике крупнофракционированного концентрированного облучения в короткие сроки с выполнением оперативного вмешательства до развития лучевых изменений. Ежедневная очаговая доза - по4Гр в течение 5 дней; СОД - 20 Гр, что по биологическому эквиваленту равно 30 Гр. Через 3-5 дней после окончания лучевой терапии выполняется операция.

Послеоперационная лучевая терапия проводится через 20-30 дней после операции больным, у которых морфологически подтверждено метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Облучение осуществляют с использованием традиционного фракционирования дозы: по 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 35-40 Гр. В объем облучения включают ложе опухоли и зоны метастазирования.

Химиотерапия рака прямой кишки чаще проводится в послеоперационном периоде как адъювантная. Применяют 5-фторурацил, тегафур, оксалиплатин (элоксатин), иринотекан - в терапевтических дозах по схеме; 3-5 курсов. Эффективность адъювантного лечения больных раком прямой кишки хорошо известна; 5-фторурацил представляет сегодня стандарт лечения и служит для сравнения в рандомизированных исследованиях:

Билет № 17

1. Хирургическое лечение опухолей. Понятие и комбинированном хирургическом лечении, абластике, антибластике, футлярности.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей является основным методом при большинстве новообразований внутренних органов. Хирургическое лечение злокачественных опухолей ча­сто является самым сложным вмешательством с большой сте­пенью риска для жизни больного, поэтому для их выполнения не­обходимо специальное оснащение хирургического отделения. Наряду с основными методами лечения в онкологии довольно широко применяют методы электрохирургии. Это радикальный метод лечения направлен на полное излечение больного от злокачественного новообразования. Хирургическое лечение злокачественных опухолей проводят с соблюдением принципов абластики и антибластики.

Абластика – это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Эффективными методами абластики являются: предоперационная химио- и лучевая терапия, разрез кожи и тканей за пределами края опухоли, выполнение операции с помощью лазерного или электроскальпеля, тщательный гемостаз, бережное отношение к тканям во время операции, недопустимость нарушения целостности опухоли, внутривенное капельное введение химиопрепаратов на протяжении всей операции, смена инструментов, перчаток, однократное использование тампонов, салфеток и т.д.

Антибластика – комплекс мероприятий, направленных на уничтожение опухолевых клеток в операционной зоне, которые могут попасть в рану при удалении опухоли, в условиях технических трудностей, связанных с распространенностью опухолевого процесса. К методам антибластики относятся послеоперационная лучевая и химиотерапия, интраоперационное облучение раны, фотодинамическая терапия, обработка раны растворами антисептиков, 70% этиловым спиртом и т.д.

Оперативное вмешательство должно осуществляться в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности.

Анатомическая зона представляет собой биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами, другими анатомическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внешними границами анатомической зоны являются места соединения фасциальных, плевральных или брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые представляют собой как бы стенку футляра, за пределами которого следует производить выделение тканей, пересечение кровеносных сосудов. Футлярное удаление анатомической зоны предупреждает рассеивание раковых клеток во время операции и обеспечивает её абластичность.

2. Рак пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение

Рак пищевода — относится к частым формам злокачественных опухолей (5 - 7%), возникая значительно чаще у мужчин, главным образом в зрелом и пожилом возрасте. Чаще всего рак поражает нижний и средний отделы пищевода.

TNM - клиническая классификация состояния опухоли

Т – первичная опухоль:

Тх – выявление опухоли невозможно из-за недостатка данных,

Т0 – первичная опухоль не определена,

Tis – carcinomainsitu или преинвазивная карцинома: определена внутриэпителиальная опухоль при отсутствии поражения собственной пластинки слизистой оболочки,

Т1 – со стороны опухоли происходит инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки или подслизистой основы,

Т2 – инфильтрация мышечной или серозной оболочки,

Т3 – прорастание опухолью серозной оболочки; инвазия в соседние структуры отсутствует,

Т4 - распространение опухоли на соседние структуры.

Nx – оценка состояния регионарных лимфатических узлов невозможна из-за нехватки данных,

N0 – признаки метастазов в регионарных лимфатических узлах отсутствуют,

N1 – в 1-6 лимфатических узлах присутствуют метастазы,

N2 – 7-15 лимфатических узлах присутствуют метастазы,

N3 – более 15 лимфатических узлов поражены метастазами

М – обнаружено наличие отдаленных метастатических поражений:

Мх – отдаленные метастатические поражения не могут быть определены из-за нехватки данных,

М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют,

M1 – выявлено наличие отдаленных метастазов.

Клиника. Общие неспецифические симптомы, настораживающие в отношении злокачественного заболевания:

• изменение общего самочувствия, выражающееся в появлении слабости, снижении трудоспособности, быстрой утомляемости, беспричинные подъемы температуры;

• стойкое понижение аппетита или полная потеря его вплоть до отвращения к пище без какой-либо объективной причины;

• прогрессирующее похудание, сопровождающееся, наряду с первыми двумя признаками, бледностью кожных покровов, не объяснимое другими заболеваниями.

Первая жалоба больного - дисфагия - ощущение затруднения прохождения твердой пищи по пищеводу. Этот симптом рака пищевода вначале выражен незначительно, поэтому сами больные и врачи не придают ему должного значения, относя его появление на счет травмы слизистой пищевода грубым комком пищи или костью. По причине затруднения прохождения пищи по пищеводу, больные избегают твердой пищи, прибегая к протертой, промолотой пище, затем вынуждены ограничиваться только жидкими продуктами - чаем, молоком, бульоном.

Нередко присоединяется срыгивание. Иногда дисфагия доходит до такой степени, что больной не может проглотить даже слюну. Начинается прогрессивное похудание, нередко доходящее до истощения (кахексии). При развитии заболевания, при прорастании опухоли за пределы пищевода, может появиться еще один симптом рака пищевода - загрудинные боли, иногда жгучего характера. Иногда изменяется тембр голоса. При распаде опухоли могут развиться осложнения. К ним относятся: пищеводное кровотечение, сопровождающееся тошнотой, рвотой кровью (алой, со сгустками), слабостью, потерей сознания.

При длительном, но не интенсивном подкравливании из опухоли может появиться такой симптом рака пищевода как черный "дегтеобразный" стул, связанный с выделением "переварившейся", прошедшей через весь пищеварительный тракт крови. Данная ситуация относится к экстренным и требует незамедлительного медицинского вмешательства. Перфорация опухоли (попросту - дырка в пищеводе) с развитием медиастинита (воспалительного процесса в средостении), сопровождающаяся интенсивной болью за грудиной, затруднением дыхания, высокой температурой, интоксикацией.

Диагностика. Узи,ЭГДС,МРТ,КТ, при прорастании опухоли в бронхи или трахею необходимо применить бронхоскопию, так же возможно выполнение медиастиноскопии (исследование околопищеводного пространства при помощи эндоскопа. Также в плане комплексного обследования и с целью выявления метастазов показана обзорная рентгенография органов грудной клетки, УЗИ печени, изотопное исследование костей скелета.

Лечение. Лечение рака пищевода проводится хирургическим путем, лучевой терапией и комбинированным способом (сочетанием хирургического и лучевого способа лечения). Химиотерапия как самостоятельный метод лечения малоэффективна. Выбор метода лечения зависит от распространенности опухоли и ее локализации. При поражении нижней и средней трети пищевода применяется хирургическое лечение (с последующей лучевой терапией и химиотерапией по показаниям). При распространенном процессе и невозможности оперативного лечения применяется лучевая терапия как самостоятельный метод. При поражении верхней трети пищевода в основном прибегают к лучевой терапии.

Хирургическое лечение рака пищевода заключается в удалении пищевода (существуют различные модификации оперативного лечения) с последующей пластикой желудочной или кишечной (толстокишечной или тонкокишечной) трубкой. Для улучшения результатов оперативного лечения после операции проводят химиотерапию или лучевую терапию. При запушенном процессе при невозможности оперативного лечения и высокой степени дисфагии, когда больной не может принимать пищу, с целью питания накладывают гастростому - под местной анестезией желудок подшивают к передней брюшной стенке и вводят в него трубку для питания.

3. Понятие об общих и местных лучевых реакциях. Осложнения лучевой терапии (ранние и поздние).

Общая реакция на облучение проявляется в виде общей слабости, головной боли, бессоннице или повышенной сонливости, неустойчивости настроения, потери аппетита, тошноты, а в тяжелых случаях - рвоты, изменения со стороны крови - лейкопения, тромбоцитопения, реже анемия. При нарушении функции сердечно-сосудистой системы развивается тахикардия, аритмия, неустойчивость артериального давления или его снижение.

Местные реакции: Лучевые реакции кожи развиваются при дистанционной лучевой терапии злокачественных новообразований любой локализации, а также при рентгенотерапии неопухолевых заболеваний. Первым проявлением реакции кожи является эритема. Для нее характерны гиперемия кожи, зуд. Проходит бесследно, самостоятельно. Сухой радиодерматит - следующая степень лучевой реакции. Проявляется усилением покраснения кожи, гиперпигментицией, нерезкой болезненностью, выпадением волос, отечностью, сухим шелушением эпидермиса. Впоследствии на пораженных участках кожи может длительно сохраняться гиперпигментация, рост волос возобновляется. Может проходить самостоятельно, особого лечения не требует. Для влажного радиоэпидерм и та характерно усиление проявлений предыдущей реакции и влажная отслойка эпидермиса (с предшествующим образовании пузырей или без них ). Сопровождается выраженным болевым синдромом. Влажный эпидермит заканчивается стойкой атрофией волосяных фолликулов (рост волос не возобновляется ), сальных и потовых желез, кожа становится атрофичной, сухой, с участками де- и гиперпигментации , появлением телеангиоэктазий. Позднее может выявиться склероз подкожной клетчатки. Самостоятельно заживает длительно (2-3 месяца), требует интенсивного лечения. Лучевая язва - повреждение кожи. Для лучевой язвы характерны неуклонный рост в глубину и по поверхности. Кожа вокруг язвы экзематозно изменена, деревянистой плотности. Края язвы уплотнены, валикообразно приподняты, бугристые, подрытые. Дно язвы обычно покрыто фиброзногнойными некротическими массами желтовато-серого цвета. Самостоятельно никогда не заживает. Требует длительного интенсивного лечения. Склонна к рецедивированию. Длительное существование лучевых язв опасно развитием следующего, более опасного лучевого повреждения -лучевого рака кожи.

Лучевая терапия вызывает ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения возникают во время или сразу после облучения из- за нарушения регенерации быстро обновляющихся тканей. Они разрешаются самостоятельно и обычно не препятствуют проведению лучевой терапии в запланированном объеме. Ранние осложнения бывают системными (как, например, утомляемость) и местными. Среди местных чаще всего встречается поражение кожи - от эритемы до отслойки эпидермиса и мокнущих эрозий . Облучение живота и таза сопровождается желудочно-кишечными нарушениями: тошнотой , рвотой , дисфагией , поносом ; облучение головы и шеи -ксеростомией и воспалением слизистой рта и глотки . Выраженное угнетение кроветворения слейкопенией , тромбоцитопенией и анемией обычно наблюдается лишь при облучении значительного объема костного мозга. Если ранние осложнения становятся слишком тяжелыми, курс лучевой терапии можно на время прервать для восстановления нормальных тканей.

Поздние осложнения возникают через много месяцев или лет после завершения лучевой терапии. Именно ими определяется максимальная доза облучения. Поздние осложнения не разрешаются сами по себе, наоборот, они склонны со временем прогрессировать.

Билет 18.

1. Лечение злокачественных новообразований: комбинированное, комплексное, радикальное, паллиативное, симптоматическое.

Радикальные методы лечения направлены на полное излечение больного от злокачественного новообразования. К ним относятся хирургический, лучевая, химио-, гормонотерапия.

Паллиативное лечение – комплекс лечебных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологического больного, при этом опухоль в силу распространенности процесса или из-за наличия противопоказаний удалить радикально не представляется возможным, или же она удаляется частично. Например, химио- или гормонотерапия при распространенных формах рака молочной железы, при раке предстательной железы, хирургическое наложение обходных билиодигестивных анастомозов при раке головки поджелудочной железы для ликвидации механической желтухи.

Симптоматическое лечение направлено на устранение симптомов злокачественного новообразования. При этом проводится терапия, направленная на ликвидацию болевого синдрома, коррекцию показателей гомеостаза, дезинтоксикационная терапия и др.

Комбинированное лечение – это использование двух или более методов, имеющих одинаковую направленность (например, соединение двух местно-регионарных воздействий – оперативного и лучевого).

Комплексное лечение включает в себя методы, обладающие местным воздействием на опухоль и системным - на организм. Метод предусматривает комбинацию хирургического и/или лучевого лечения с химио-, гормоно- и иммунотерапией.

2. Рак желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение. Отдаленные метастазы (по авторам).

 Т – первичная опухоль: Тх – выявление опухоли невозможно из-за недостатка данных,  Т0 – первичная опухоль не определена, Tis – carcinoma in situ или преинвазивная карцинома: определена внутриэпителиальная опухоль при отсутствии поражения собственной пластинки слизистой оболочки, Т1 – со стороны опухоли происходит инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки или подслизистой основы, Т2 – инфильтрация мышечной или серозной оболочки, Т3 – прорастание опухолью серозной оболочки; инвазия в соседние структуры отсутствует, Т4 - распространение опухоли на соседние структуры.

N – регионарные лимфатические узлы.  Nx – оценка состояния регионарных лимфатических узлов невозможна из-за нехватки данных, N0 – признаки метастазов в регионарных лимфатических узлах отсутствуют, N1 – в 1-6 лимфатических узлах присутствуют метастазы, N2 – 7-15 лимфатических узлах присутствуют метастазы, N3 – более 15 лимфатических узлов поражены метастазами

М – обнаружено наличие отдаленных метастатических поражений: Мх – отдаленные метастатические поражения не могут быть определены из-за нехватки данных, М0 – признаки отдаленных метастазов отсутствуют, M1 – выявлено наличие отдаленных метастазов.

Клиника. Первые симптомы, позволяющие заподозрить рак желудка, такие:

• длительная изжога и тошнота;

• прогрессирующее похудание при обычном питании;

• немотивированная общая слабость;

• чувство переполненного желудка после еды, снижение аппетита, чувство неудовлетворенности после еды;

• депрессия и апатия, отсутствие интереса к окружающим;

• плохой сон;

• бледность кожи.

Признаки рака желудка на более поздних стадиях:

• продолжающееся похудание, вплоть до кахексии;

• анемия (малокровие);

• хронические боли в животе, могут отдавать в спину и поясницу, по мере прогрессирования боли становятся интенсивными, нестерпимыми;

• желудочно-кишечное кровотечение – результат разрушения сосудов опухолью, проявляется черным стулом и рвотой темной массой (рвота в виде «кофейной гущи»), прогрессирующей слабостью и бледностью;

• неукротимая тошнота и рвота.

Диагностика:

• онкомаркеры желудочно-кишечного тракта – в крови определяется уровень раково-эмбрионального антигена, повышение которого дает все основания для подозрения рака желудочно-кишечного тракта;

• фиброгастродуоденоскопия – метод позволяет непосредственно осмотреть слизистую желудка и взять кусочек ткани для гистологического исследования (биопсия);

• МРТ желудочно-кишечного тракта – магнитно-резонансная томография позволяет послойно исследовать и визуализировать на экране ткани и органы, с целью выявления метастазов;

• компьютерная томография – принцип метода тот же;

• УЗИ органов брюшной полости и печени.

Лечение.

Лечение зависит от стадии процесса:

• на стадии 0 и 1 проводится органосберегающая операция по удалению опухоли и небольшой курс химиотерапии;

• стадия 2 – выполняется резекция (частичное удаление) желудка, лимфатических узлов, длительная химиотерапия;

• стадия 3 и 4 – поддерживающая химиотерапия, дезинтоксикация (выведение токсинов) и обезболивание.

Отдаленные метастазы рака желудка:

1)Метастаз Вирхова – в над- и подключичиные ямки;

2) Метастаз Крукенберга - в яичники;

3)Метастаз Шницлера – в параректальную клетчатку.

3. Лучевая терапия рака кожи

Лучевая терапия рака кожи имеет следующие преимущества перед хирургическим лечением: он является бескровным, безболезненным способом лечения, дает прекрасный косметический эффект.

Метод фракционированного облучения. Сущность его в том. что в течение 10—12 дней лечение проводится сравнительно дробными дозами, а суммарная доза доводится до 4000 рад.

Метод фракционированного облучения имеет то преимущество, что опухолевые ткани повреждаются сильнее, а здоровые ткани щадятся больше, чем при старых методах; с другой стороны, ре­активная способность окружающих опухоль тканей сохраняется, что во многом обусловливает терапевтический эффект.

К положительным особенностям фракционированного метода облучения относится влияние фактора времени. Продление ле­чения до 12—15 дней обеспечивает воздействие рентгеновых лу­чей на все раковые клетки, так как за такой срок все клетки про­ходят фазу митоза и, следовательно, попадают под воздействие радиации.

Концентрированный короткофокусный метод облучения по Шаулю. Метод короткофокусного облучения базируется на принципе создания условий распределения рентгеновской энергии, аналогичных тем, которые имеются при пользовании радием, При подведении радия непосредственно к пораженному очагу достигается наибольшее воздействие лучей на место приложения радия и минимальное воздействие на окружающие ткани, так как резко убывает интенсивность действия радиации на глубину и к периферии.

Билет № 19

1. Классификация противоопухолевых цитостатиков. Осложнения химиотерапии.

Классификация противоопухолевых препаратов и цитокинов, предложенная ВОЗ

I. Алкилирующие препараты:

1. Алкилсульфонаты (бусульфан, треосульфан). 2. Этиленимины (тиотепа). 3. Производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин, мюстофоран, нимустин, стрептозотоцин). 4. Хлорэтиламины (бендамустин, хлорамбуцил, циклофосфамид, ифосфамид, мелфалан, трофосфамид).

II. Антиметаболиты:

1. Антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат, ралитрексед). 2. Антагонисты пурина (кладрибин, флударабин, 6-меркаптопурин, пентостатин, тиогуанин). 3. Антагонисты пиримидина (цитарабин, 5-фторурацил, капецитабин, гемцитабин).

III. Алкалоиды растительного происхождения:

1. Подофиллотоксины (этопозид, тенипозид). 2. Таксаны (доцетаксел, паклитаксел). 3. Винка-алкалоиды (винкристин, винбластин, виндезин, винорельбин).

IV. Противоопухолевые антибиотики:

1. Антрациклины (даунорубицин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин, митоксантрон). 2. Другие противоопухолевые антибиотики (блеомицин, дактиномицин, митомицин, пликамицин).

V. Другие цитостатики:

1. Производные платины (карбоплатин, цисплатин, оксалиплатин). 2. Производные камптотецина (иринотекан, топотекан). 3. Другие (альтретамин, амсакрин, L-аспарагиназа, дакарбазин, эстрамустин, гидроксикарбамид, прокарбазин, темозоломид).

VI. Моноклональные антитела (эдерколомаб, ритуксимаб, трастузумаб).

VII. Гормоны:

1. Антиандрогены (бикалутамид, ципротерона ацетат, флутамид). 2. Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, дролоксифен). 3. Ингибиторы ароматазы (форместан, анастрозол, экземестан). 4. Прогестины (медроксипрогестерона ацетат, мегестрола ацетат). 5. Агонисты LH-RH (бусерелин, госерелин, лейпролеина ацетат, трипторелин). 6. Эстрогены (фосфэстрол, полиэстрадиол).

VIII. Цитокины:

1. Факторы роста (филграстим, ленограстим, молграмостим, эритропоэтин, тромбопоэтин). 2. Интерфероны (а-интерфероны, р-интерфероны, у-интерфероны). 3. Интерлейкины (интерлейкин-2, интерлейкин-3, интерлейкин-П).

Осложнения химиотерапии:

• Боли в горле, язвы в ротовой полости, поносы или запоры. Это обусловлено гибелью клеток эпителия желудочно-кишечного тракта (эти клетки «выстилают» поверхность желудочно-кишечного тракта).

• Облысение. Волосы могут поредеть через 2-3 недели после начала химиотерапии. Однако сразу после прекращения лечения они будут расти, как обычно. Не все химиопрепараты приводят к облысению.

• Кровоточивость и спонтанное появление синяков. Это происходит из-за повреждения клеток костного мозга – в нем формируются все клетки крови. Химиотерапия может приводить к значительному снижению количества тромбоцитов – эти клетки крови отвечают за ее свертывание. Для того, чтобы контролировать процесс снижения количества клеток крови, Вам будет необходимо часто сдавать анализ крови во время проведения химиотерапии. 

• Восприимчивость к инфекциям. Это происходит из-за снижения количества белых клеток крови, которые борются с инфекциями. Количество клеток крови быстро восстанавливается после прекращения химиотерапии.

• Тошнота и/или рвота. Эти побочные эффекты проявляются часто и связаны с действием химиопрепаратов на желудок.

• Потеря аппетита. Она может быть обусловлена действием химиопрепаратов на желудок, а также тем, что во время химиотерапии изменяются обычные вкусовые ощущения.

2. Рак кожи: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Т - Первичная опухоль

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

ТО Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

Т I Опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении

ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 Опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные структуры, хрящ, мышцы, кости

Примечание. В случае синхронного развития множественных опухолей классификация производится по наибольшей, а число опухолей указы­вается в скобках - Т2(5).

N - Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

NO Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

NI Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами

М - Отдаленные метастазы

Клиника. Рак является весьма опасным заболеванием еще и потому что оно длительно может себя никак не проявлять, а значит, соответственно диагноз ставится уже тогда, когда успешное лечение затруднено, то есть на более поздних стадиях.

Основными ярко выраженными симптомами рака являются следующие:

• Постоянное ощущение усталости, переутомление от любых видов деятельности;

• Потеря веса без явных физических нагрузок и стрессовых ситуаций;

• Потеря аппетита, нежелание кушать;

• Сохраняющаяся на протяжении длительного периода температура (чаще в районе 37 С);

• Увеличенные лимфоузлы, четко пальпируемые;

• Изменение цвета, формы или увеличение в размерах родинок;

• На более поздних стадиях к общим симптомам присоединяется такой явный симптом, как боль;

Диагностика.

 Исследование крови из вены на определенные онкомаркеры.

 Скрининговые исследования;

 Дерматоскопия;

 Сиаскопия;

 Биопсия;

 Гистологические исследования;

 Цитологические исследования; Лечение.

 Лучевая терапия является основным методом лечения. Помогает на первых стадиях;

 Лекарственная терапия помогает в комплексном лечении также на начальных стадиях;

 Хирургическое вмешательство позволяет в большинстве случаев избавиться от патологических тканей;

 Современные методы: криодеструкция, лазерная коагуляция;

3. Лучевое лечение рака нижней губы.

Лучевое лечение рака губы весьма широко используется. При локализированных раках без поражения желез, радиотерапия обеспечивает такие же хорошие результаты, как и хирургическое лечение, но обладает преимуществами: сохраняет функциональные способности губы и косметичен. При обширном распространении опухоли обычно применяется комбинирован­ный метод: радиотерапия первичного очага и хирургическое удаление лимфатических узлов.

Для лечебных целей используются радий С, мезоторий и радиоактивный кобальт. Практически радий применяется в виде бромистых солей радия.

Для того, чтобы получить излучение более жесткое, прибли­жающееся практически к однородному, радиоактивные препараты помещают в фильтры из тяжелых элементов — платины и золота.

Благодаря ограничению воздействия лучей при контактном применении радия, окружающие опухоль здоровые ткани щадятся больше, повышается граница их толерантности.

Лечение рака губы радием производится следующими методами.

Метод аппликаций — путем наложения радиоактивных препаратов на опухоль или на некотором расстоянии от нее. В зависимости от величины опухоли и глубины поражения ра­диоактивные препараты располагают на расстоянии от 0,5 до 4 см от опухоли при помощи восковых масок, протеза или штатива.

Интратуморальный метод: иглы с радием вводят непосред­ственно в опухоль на расстоянии 1 см друг от друга.

Рецидивы подвергаются облучению только в тех случаях, ко­гда оперативное вмешательство представляется сложным. Для лечения рецидивов при наложении маски рекомендуется ди­станция, равная толщине опухоли.

Ранее больные, после удаления первичного очага на нижней губе и лимфатических узлов в подбородочной области, получали профилактический курс рентгенооблучения. Затем в лечение рака нижней губы были внесены из­менения. Первичный очаг подвергают рентгенооблучению близко­фокусным методом с последующим удалением хирургическим пу­тем регионарных лимфатических узлов и подчелюстных слюнных желез, после чего применяют профилактическое облучение опе­рированной области.

Билет № 20

1. Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей. Документы, заполняемые на больного со злокачественным новообразованием.

Проблема онкологических заболеваний остаётся приоритетной для современного общества. Злокачественные опухоли в 75% случаев возникают у лиц старше 55 лет. По прогнозам ВОЗ, за период с 1999 по 2020 год заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них во всём мире возрастёт в 2 раза: с 10 до 20 млн новых случаев в год и с 6 до 12 млн регистрируемых смертей соответственно.

Заболеваемость населения Российской Федерации злокачественными новообразованиями

В России с 2000 по 2005 г. количество больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 4,6 % и достигло 469 195 человек. Интенсивный показатель заболеваемости в России в 2007 г. составил 341,3 на 100 тыс. населения. В структуре онкологической заболеваемости в РФ в целом преобладали злокачественные новообразования следующих локализаций: опухоли трахеи, бронхов, легкого (13,8 %), кожи (11,0 %; вместе с меланомой - 12,4 %), желудка (10,4 %), молочной железы (10,0 %), ободочной кишки (5,9 %), прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса (4,8 %), лимфатической и кроветворной тканей (4,4 %), тела матки (3,4 %), почек (3,1 %), поджелудочной железы (2,9 %), шейки матки (2,7 %), яичников (2,6 %), мочевого пузыря (2,6 %).

Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями мужского населения РФ в 2007 г. составил 343,5 на 100 тыс. населения. В структуре заболеваемости мужского населения России лидировали рак легкого (21,9 %), рак желудка (11,3 %), немеланомные новообразования кожи (9,3 %), рак предстательной железы (7,7 %), рак ободочной (5,2 %) и прямой (5,2 %) кишки. Интенсивный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения РФ в 2007 г. составил 339,4 на 100 тыс. населения. У женщин чаще всего наблюдались рак молочной железы (19,8 %), немеланомные новообразования кожи (13,3 %), рак желудка (7,5 %), рак ободочной кишки (7,0 %), рак тела (6,8 %) и шейки (5,2 %) матки.

Число зарегистрированных новых случаев злокачественного новообразования у детей в 2005 г. составило 2382 (в 2001 г. - 2571). Первое место в структуре онкологической заболеваемости детского населения России занимают лейкозы (33,0 %), далее следуют опухоли головного мозга и других отделов нервной системы (18 %), почек (7,5 %), костей и суставных хрящей (6 %), мезотелиальных и мягких тканей (5,1 %). Среди гемобластозов чаще других встречаются лимфолейкоз (56,5 %), лимфо- и ретикулосаркомы (17,1 %), лимфогранулематоз (9,5 %). Максимальная заболеваемость мальчиков и девочек отмечается в 0-4 года (14,3 на 100 тыс. населения). На эту возрастную группу приходится пик заболеваемости злокачественными новообразованиями мягких тканей, мочевого пузыря, печени, яичка, почки и острым лимфолейкозом. С возрастом увеличивается заболеваемость опухолями костей и суставных хрящей, яичников, щитовидной железы.

Смертность населения Российской Федерации от злокачественных новообразований

В 2005 г. в России от злокачественных новообразований умерли 285 402 человека: 52 787 - от рака легкого, 38 429 - от рака желудка, 36 393 - от рака ободочной и прямой кишки, 22 830 - от рака молочной железы. Средний возраст умерших от злокачественных новообразований составил 65 лет.

В структуре смертности мужчин первые 3 места занимали рак легкого (28,7 %), желудка (14,3 %), ободочной и прямой кишки (10,5 %). С 2000 по 2005 г. в России смертность от злокачественных новообразований у мужчин понизилась на 2,6 %. Отмечен рост смертности мужского населения от рака ободочной (на 13,5 %) и прямой (на 7,5 %) кишки, почки (на 11,1 %), поджелудочной железы (на 8,6 %), печени (на 1,8 %) и мочевого пузыря (на 1,5 %). Первое место по приросту занимал рак предстательной железы (29,5 %). Максимальное влияние на сокращение средней продолжительности жизни мужчин оказывает смертность от рака легкого (0,42 года), желудка (0,21 года) и от гемобластозов (0,11 года).

В 2005 г. в России от злокачественных новообразований умерли 1048 детей в возрасте от 0 до 14 лет. В структуре смертности детского населения от злокачественных новообразований в 2005 г. 33,1 % приходилось на лейкозы, 26,1 %-на опухоли ЦНС, 10,6 % - на лимфомы, 7,3 % - на опухоли мезотелиальных и мягких тканей и 4,8 % - на опухоли костей и суставных хрящей.

Учетная документация

С целью унификации учета организована система обязательной регистрации всех онкологических больных, функционирующая по специальному регламенту в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра». Выполнение требований данной инструкции обязательно для медицинских учреждений всех ведомств, в том числе для онкологических диспансеров, рентгенорадиологических, радиологических, онкологических научно-исследовательских учреждений, больниц, амбулаторно-поликлинических учреждений, лечебно-диагностических центров, госпиталей, имеющих онкологические отделения (в том числе диспансерные) или онкологические кабинеты. К регламентированным учетным формам относятся:

1. Учетная форма ? 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования».

Срок хранения «Извещения о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» - не менее 3 лет.

2. Учетная форма ? 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного со злокачественным новообразованием». Заполняется лечащим врачом стационара по окончании лечения каждого больного. Заполнение выписки обязательно по окончании каждой госпитализации, вне зависимости от ее продолжительности, исхода и дальнейших планов лечения.

3. Учетная форма ? 030-6/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием».

4. Учетная форма ? 027-2/у «Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования».

5. Форма ? 030-6/ГРР «Регистрационная карта больного со злокачественным новообразованием» (для популяционных раковых регистров).

6. Учетная форма ? 030-6/ТД «Талон дополнений к контрольной карте диспансерного наблюдения больного со злокачественным новообразованием».

2. Понятие о факультативных и облигатных предраковых заболеваниях. Тактика врача, методы лечения.

Проблема предболезни и раннего рака чрезвычайно актуальна в онкологии, так как позволяет предсказывать возможность развития онкологического заболевания, проводить его профилактику, а на ранних стадиях развития рака полностью излечивать его. Идея концепции о предраке состоит в том, что новообразование почти никогда не возникает в здоровом организме, каждому раку присущ «свой» предрак, а процесс перехода от нормальных клеток к сформированной опухоли имеет промежуточные этапы, которые можно диагностировать с помощью морфологических методов. Практическое значение учения о предраке состоит в том, что оно позволяет выделить группы повышенного риска возникновения рака того или иного органа и проводить углубленные систематические наблюдения за лицами этой группы. На сегодняшний день стратегия всей системы борьбы с раком основана на предупреждении, выявлении и лечении предраковых состояний и ранних форм злокачественных новообразований..

Облигатный предрак — стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Эти изменения требуют радикального лечения.

Факультативный предрак вовсе не обязательно перейдет в злокачественную опухоль, он требует внимательного наблюдения за собой, но не лечения.

Предраковые состояния желудка и кишечника. Среди возможных причин развития рака большое значение имеет длительно существующий хронический гастрит, особенно его анацидная форма. Наибольшую опасность в плане развития рака представляет атрофический гастрит (частота возникновения рака до 13%), а очаги гиперплазии на поверхности атрофической слизистой оболочки расцениваются как очаги предрака.

Предраковый характер носит и болезнь Менетрие (опухольсимулирующий гастрит). По данным литературы, в 8—40% случаев рак желудка возникает на фоне этого заболевания.

Язвенная болезнь желудка — распространенное заболевание и вопрос о злокачественной трансформации язв желудка остается предметом постоянных дискуссий. Замечено, что вероятность малигнизации язвы желудка зависит от ее локализации и размеров. Так, считается, что вероятность малигнизации (озлокачествления) язвы желудка большой кривизны (встречающейся, однако, крайне редко) составляет 100%. Риск малигнизации язвы диаметром более 2 см значительно выше, чем язвы меньшего размера. Окончательный вывод можно делать только после морфологического исследования биопсийного материала.

К предопухолевой патологии желудка следует относить и полипы желудка, особенно группу аденоматозных образований более 2 см, возможность малигнизации которых довольно высока — 75%.

Аденоматозные полипы считают предраковым заболеванием толстой кишки. Они возникают в результате продуктивного воспалительного процесса (гиперпластические или регенераторные полипы) или являются доброкачественными новообразованиями (железистые или аденоматозные полипы). Гиперпластические полипы встречаются значительно чаще аденоматозных, но опасность их малигнизации (озлокачествления) сомнительна.

Аденоматозные полипы чаще локализуются в прямой кишке, затем в убывающем порядке следуют сигмовидная, слепая и нисходящая ободочная кишка. Размер их варьирует от нескольких миллиметров до 3-4 см и более. С увеличением размера полипов, их ворсистости и степени дисплазии повышается вероятность злокачественного перерождения.

Различают одиночные, множественные полипы и диффузный полипоз.

Облигатным предраком ободочной кишки является диффузный полипоз, при котором почти в 100% случаев развивается рак. Заболевание передается по наследству, малигнизация наступает в молодом возрасте. Лечение полипоза оперативное. В зависимости от объема поражения производят резекцию кишки или субтотальную колэктомию. При одиночных полипах на узком основании возможна их эндоскопическая электроэксцизия. В дальнейшем через каждые 6 месяцев производят фиброколоноскопию с электрокоагуляцией вновь возникших полипов.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона считают факультативным предраком. Они подлежат консервативному лечению.

Предраковые состояния кожи. В злокачественные опухоли кожи чаще всего перерождаются:

• сенильные кератозы и атрофии,

• актинические кератозы,

• хроническое лучевое поражение кожи,

• поздний радиационный дерматит,

• длительно существующие трофические язвы, хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия,

• язвенная и бородавчатая формы красного плоского лишая,

• рубцовые изменения кожи в очагах эритематозной и туберкулезной волчанки, старые послеожоговые рубцы

• невусы

• ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ, келоиды;

Степень злокачественного потенциала каждого из указанных предраковых состояний кожи различна. Так, по данным Российского онкологического Центра, карциномы из послеожоговых рубцов отмечаются в 5-6 % случаев; при этом они имеют более быструю эволюцию и более злокачественное течение; большой склонностью к малигнизации обладают ограниченный предраковый меланоз Дюбрея, пигментные актинические кератозы, эпидермо-дермальный пограничный невус.Из доброкачественных эпителиальных опухолей, склонных к малигнизации, следует отметить кожный рог (малигнизация наблюдается в 12-20 % случаев) и кератоакантому (в 17,5 %). Бородавки и папилломы многие онкологи-клиницисты не считают предраковыми изменениями.

Однако существует ряд ситуаций, при которых рак может развиться и из них. Чаще это бывает в случаях остроконечных кондиллом, при наличии бородавок у больных с иммунодефицитом, а также в случае генетически детерминированной, так называемой бородавчатой дисплазии эпидермиса.

Предраковые состояния женских половых органов. К предраковым заболеваниям женских половых органов относят эрозию шейки матки, лейкоплакию вульвы и шейки матки, полипы женских половых органов, рубцовую деформацию шейки матки и др.

Эрозия - это нарушение целости или изменение эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Эрозия может присутствовать месяцы и годы, не проявляясь. А длительно существующая эрозия шейки матки может быть причиной развития опухоли. Но все-таки, основным канцерогенным фактором рака шейки и тела матки является вирус папилломы человека.

При нарушениях обмена половых гормонов в молочной железе наступает патологическая пролиферация. Кистознофиброзная мастопатия переходит в пролиферативную форму с признаками атипизма, которую можно отнести к предраковому состоянию. При продолжающихся патологических условиях обмена в очагах предраковой пролиферации может возникнуть рак молочной железы. Масталгия и тиреотоксическая мастопатия при этом не являются предраком. Узловатая фиброзная мастопатия непосредственно в рак также не переходит. Но следует иметь в виду, что узловатую фиброзную мастопатию, часто встречающуюся у женщин в предклимактерическом периоде, трудно дифференцировать от рака молочной железы. Фиброаденомы молочной железы, хотя и в небольшом проценте случаев, переходят в рак. Однако за фиброаденому может приниматься рак в начальной стадии его развития. Значительно чаще переходят в рак кистозные заболевания молочных желез (до 12%).

3. Принципы лучевого лечения рака гортани.

В лечении рака гортани в настоящее время применяют хирургический, лучевой, комбинированный, химиолучевой методы, крио- и лазеротерапию, фотодинамическую терапию. Выбор способа лечения строго индивидуален и определяется распространенностью, локализацией опухоли и общим состоянием больного. Тщательно взвешивается возможность сохранения органа, но не в ущерб радикализму лечения. При лечении рака гортани I и II стадии широко применяют как лучевой, так и хирургический методы, которые дают примерно равноценные результаты. Лучевое лечение более эффективно для рака надскладочного отдела гортани и при одностороннем поражении среднего отдела гортани. Хирургический способ предпочтительнее при поражении передней комиссуры гортани и распространенности Т2.

Лучевое лечение проводят обычно в два этапа. По окончании первого этапа оценивается эффект от лечения. Если выявлена радио- резистентность новообразования, целесообразно выполнить хирургическое вмешательство, так как в большем проценте случаев оно может быть щадящим, в объеме резекции, т.е. с сохранением основных функций гортани. Аналогом резекции гортани может быть лазерная или криодеструкция остаточной опухоли после лучевого этапа лечения, выполняемая при ларингофиссуре. III и IV стадия рака гортани подвергаются комбинированному лечению, проводится лучевое, затем хирургическое лечение в объеме ларингэктомии или расширенной ларингэктомии. При инфильтративных формах опухолей гортани, соответствующих распространенности Т4, может быть выполнена операция на первом этапе. Обычно эти опухоли сопровождаются стенозом гортани. Следует учесть, что при непальпирующихся метастазах целесообразно выполнять операцию на лимфопутях шеи. Гистологическое исследование выявляет при этом субклинические микрометастазы в 40% случаев.

Консервативное химиолучевое лечение проводится больным, отказавшимся от операции, и при невозможности выполнения операции из-за распространенности процесса или в связи с неудовлетвори- тельным общесоматическим состоянием. Наиболее эффективными являются химиопрепараты - производные платины (цисплатин), фторурацил, блеомицин.

Билет №21

1. Первичное звено онкологической службы рф: задачи, объем работы. Понятие о расхождении данных районного онколога с загс-ом по количеству умерших от злокачественных новообразований.

Первичным звеном в структуре онкологической службы является онкологический кабинет. В соответствии с основными положениями об онкологическом кабинете амбулаторно-поликлинического учреждения (приказ МЗ России ? 276 от 12.09.97 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации») онкологический кабинет или онкологическое отделение организуется с соблюдением действующих штатных нормативов в амбулаторно-поликлиническом учреждении (подразделении) городской и сельской местности и является его структурным подразделением. Штаты врачебного и среднего медицинского персонала кабинета устанавливаются в зависимости от объема медицинской помощи, но не менее 1 штатной должности каждой категории медицинских работников. На должность врача кабинета назначается врач, прошедший специальную подготовку по онкологии и имеющий соответствующий сертификат. Врач онкологического кабинета должен владеть методами экстренной помощи при осложнениях опухолевого заболевания и методами клинического обследования для диагностики рака. Онкологический кабинет (отделение) осуществляет работу по плану, согласованному с онкологическим диспансером и утвержденному руководителем учреждения, в составе которого организован онкологический кабинет (отделение). Административно кабинет подчиняется руководству базового учреждения, а в организационно-методическом отношении - онкологическому диспансеру. Основными направлениями работы онкологического кабинета (отделения) являются организация ранней диагностики рака, диспансерное наблюдение за онкологическими больными, контроль за диспансеризацией и лечением предрака врачами общей лечебной сети, оказание медицинской помощи (экстренной или плановой) онкологическим больным (по рекомендации онколога), направление всех выявленных больных или пациентов с подозрением на онкологическую патологию в онкологический диспансер.

Основными задачами онкологического кабинета являются:

1) организация ранней диагностики злокачественных новообразований;

2) диспансеризация онкологических больных и лиц с облигатным предраком и фиброзно-кистозной болезнью молочных желез;

3) реабилитация онкологических больных;

4) оказание медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических учреждений.

Функции онкологического кабинета:

• оказание консультативной и диагностической помощи больным со злокачественными новообразованиями и подозрением на них и направление при необходимости пациента в онкологический диспансер. Стандартными требованиями к диагностическим

мероприятиям на данном этапе являются объем, сроки и показатель качества обследования. Объем обследования включает клинические, биохимические, цитологические, морфологические, рентгенологические, эндоскопические, функциональные исследования, биопсии, лапароскопию, диагностическое выскабливание полости матки. Установленные сроки исследования - до 8-10 дней. Показателями уровня диагностики злокачественных новообразований являются удельный вес (в %) I и II стадий опухоли, % выявленных больных на профосмотрах, % дооперационной морфологической верификации клинического диагноза и показатель одногодичной летальности;

•  лечение больных злокачественными новообразованиями по рекомендациям онкологических диспансеров, институтов.

Стандартными требованиями к лечебным мероприятиям на данном этапе являются объем, сроки и показатель качества обследования. Объем лечения заключается в санации и лечении лиц из группы повышенного риска, лечении и реабилитации онкологических больных (по рекомендации онкологического учреждения), оказании экстренной помощи при осложнениях онкологического заболевания, в симптоматической терапии больных с IV стадией заболевания, лечении выраженного болевого синдрома.

Сроки лечебных мероприятий устанавливаются по показаниям или в течение всего врачебного периода наблюдения.

Показатель качества лечения характеризуется увеличением числа санированных больных с одновременным уменьшением числа онкологических больных с III и IV стадиями заболевания из групп риска:

•  диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями и некоторыми формами предопухолевых заболеваний;

•  консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом больных злокачественными новообразованиями;

•  за своевременной госпитализацией больных для специального, паллиативного и симптоматического лечения, анализ причин отказов в госпитализации;

•  учет больных со злокачественными новообразованиями, проживающих на обслуживаемой кабинетом территории, контроль за своевременным направлением извещений на указанных больных в онкологические диспансеры;

•  анализ и разбор диагностических ошибок с врачами амбулаторно-поликлинических учреждений;

•  методическая помощь врачам по организации профилактических осмотров, диспансеризации больных с предопухолевыми и хроническими заболеваниями, санитарно-просветительной работы среди населения.

Понятие о расхождении с ЗАГСом

С целью уточнения числа умерших от злокачественных новообразований в массиве населения административной территории, для регистрации больных с новообразованиями, диагноз которым был установлен посмертно, для уточнения причин смерти пациентов, состоящих на диспансерном учете в онкологическом учреждении, в целях повышения полноты учета больных в соответствии с инструкцией по регистрации и ведению учета больных со злокачественными новообразованиями в Российской Федерации, утвержденной приказом МЗ РФ ? 135 от 19.04.99 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра», территориальные онкологические учреждения обязаны систематически сверять имеющиеся у них данные регистрации случаев заболевания злокачественными новообразованиями и смерти от них с дубликатами актов о смерти, врачебными свидетельствами, фельдшерскими справками о смерти от злокачественных новообразований в территориальных отделениях Госкомстата (статуправлениях).

Сверка должна проводиться с 10-го по 25-е число каждого месяца сотрудниками организационно-методического кабинета (отдела) территориального онкологического учреждения или сотрудниками территориального популяционного ракового регистра. Сверка проводится по двум направлениям - поиск лиц, умерших от злокачественных новообразований и от новообразований неустановленного характера, вне зависимости от того, состояли ли эти лица при жизни на учете в онкологическом учреждении. Если умерший от злокачественного новообразования не состоял на учете в онкологическом диспансере, данные об основном заболевании уточняются территориальным онкологическим учреждением (территориальным популяционным раковым регистром) в лечебных учреждениях по месту жительства или лечения больного путем запроса. Аналогичный запрос направляется и в случае неполноты данных, касающихся характера новообразования, во врачебном свидетельстве о смерти или фельдшерской справке.

2. Рак правой половины толстой кишки (клиника, диагностика, лечение).

Рак толстой кишки ( Колоректальный рак ) - это заболевание, которое характеризуется появлением злокачественной опухоли в области толстого кишечника или прямой кишки.

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от стадии процесса, морфологической формы опухоли, локализации. Патологические изменения в любом отделе толстой кишки приводят к нарушению функции не только всей кишки в целом, но и других органов и систем, чем обусловлено многообразие клинических проявлений. Симптомы рака правой и левой половины ободочной кишки значительно отличаются. При поражении правой половины характерны 5 основных симптомов: боль, анемия, потеря аппетита, общая слабость и наличие прощупываемой опухоли. Боль встречается у 90% больных, является наиболее частым и ранним симптомом. Она ощущается в правой половине живота или не имеет четкой локализации, носит постоянный ноющий или спастический приступообразный характер. Анемия наблюдается у 65-70% больных раком слепой и восходящей кишки, нередко является одним из первых признаков заболевания. Несколько реже встречаются симптомы интоксикации, характерные для злокачественных опухолей внутренних органов: потеря аппетита, общая слабость и повышенная утомляемость. Иногда эти признаки появляются относительно рано, тем не менее, причиной обращения больных к врачу служат не часто. Следует отметить, что похудание при раке толстой кишки встречается редко и характерным для этой опухоли считаться не может. Важным симптомом рака толстой кишки является наличие прощупываемой опухоли. Сами больные обнаруживают новообразование редко (3-8 %), но к моменту поступления в клинику опухоль удается пропальпировать примерно у 70-80 % больных. Из других реже встречающихся клинических признаков следует отметить тошноту, отрыжку, вздутие в эпигастральной области, изредка рвоту и неприятные ощущения во рту. Примерно у одного из пяти больных рак правой половины толстой кишки приводит к повышению температуры. Лихорадка может продолжаться длительное время, а температура иногда достигает высоких цифр. Об этом следует помнить, и при затянувшихся лихорадочных состояниях неясной природы проводить рентгенологическое исследование кишечника.

Комплексная диагностика включает в себя разнообразные методы исследования, основными среди которых являются:

· пальпация - широко применяется при диагностике поражений ободочной кишки, дает хорошие результаты при обследовании поперечной, слепой и сигмовидной кишок; позволяет определить локализацию и оценить состояние опухоли, а также составить представление о степени вовлеченности периферических лимфоузлов;

· перкуссия - используется для обнаружения в свободной брюшной полости жидкости;

· аускультация - позволяет установить степень непроходимости толстой кишки по таким показателям, как шум плеска и усиленная перистальтика;

· ирригоскопия - метод диагностики рака толстой кишки; позволяет оценить размеры, состояние, локализацию опухоли; при перфорации стенки кишки, а также в случае токсической дилатации толстой кишки в острой форме противопоказана;

· колоноскопия - проводится после ирригоскопического обследования для осуществления визуальной оценки опухоли ободочной кишки, сопровождается биопсией; показана при недостаточности данных рентгенологического исследования, при полипозе толстой кишки, а также при наличии сопутствующих, не онкологических заболеваний толстой кишки; имеются множественные противопоказания к использованию колоноскопии;

· рентгенологическое исследование - используется для дифференциальной диагностики рака, служит для выявления сопутствующих патологий;

· ультразвуковое исследование - используется для оценки распространенности поражения в сочетании с рентгенологическим исследований, лапороскопией, компьютерной томографией и цитоскопией.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод лечения РОК - хирургический, включающий 2 вида оперативных вмешательств.

1. Радикальные операции:

а) одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия (рис. 21.3), резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

б) 2- и 3-этапные операции: операция Цейдлера-Шлоффера (колостомия + резекция кишки + закрытие кишечной стомы), операция обструктивной резекции ободочной кишки по Микуличу или по Грекову и др.;

в) комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах РОК.

2. Паллиативные операции:

а) наложение обходного анастомоза;

б) наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Оперативные вмешательства на ободочной кишке целесообразно заканчивать пальцевым растяжением (девульсией, редрессацией) ануса. По показаниям проводится интубация зондом или двупросветной трубкой приводящего отдела кишки.

3. Принципы лучевой терапии рака лёгкого.

Лучевое лечение больных РЛ применяется при неоперабельных формах, отказе пациента от операции, наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству и дает лучший эффект при недифференцированном и плоскоклеточном раке. Лучевая терапия может проводиться как радикальное или как паллиативное лечение - для снятия определенного симптома (например, боли, сдавления ВПВ и т.д). Радикальное лучевое лечение осуществляется с двух противоположных полей и включает опухоль и пути метастазирования, т.е. средостение. СОД составляет 60-70 Гр. Дозу подводят при условии ее обычного фракционирования (2 Гр в день, 5 дней в неделю); продолжительность курса - 6-7 нед. Возможно проведение курса в 2 этапа с 2-недельным перерывом (методика расщепленного курса), с СОД 30 Гр за каждый этап.

Билет № 22.

1. Задачи районного онколога. Минимум диагностических исследований при направлении больного в род.

Первичным звеном онкологической сети в городах является онколог поликлиники, а в сельской местности - районный онколог. Районный онколог осуществляет первичный и консультативный прием больных, организует госпитализацию больных злокачественными опухолями, осуществляет учет и диспансерное наблюдение больных своего района. Лечение злокачественных опухолей осуществляется им по согласованию или назначению онкологического диспансера. Большое значение придается своевременности направления извещения в онкологическое учреждение. Это делается с целью быстрейшей госпитализации и обеспечения больного современными методами лечения. Онкологические учреждения при получении извещения активно привлекают больного к обследованию и лечению, там же ведется соответствующая картотека диспансерного наблюдения за больными злокачественными новообразованиями. Статистические сведения основываются преимущественно на данных этих картотек.

Для выполнения своих функций врач районный онколог обязан:

1. Координировать состояние онкологической помощи обслуживаемого района.

2. Проводить прием больных, обращающихся в поликлинику по поводу доброкачественных, злокачественных опухолей и предопухолевых заболеваний

3. Проводить лечение больных со злокачественными новообразованиями по рекомендации онкологических диспансеров.

4. Организовывать консультации больных с подозрением или наличием злокачественного новообразования на дообследование и лечение, и предоставление заключения на необходимость госпитализации в онкологические диспансеры.

5. Осуществлять диспансерное наблюдение за больными со злокачественными новообразованиями, том числе:

• ежедневный учет больных с впервые установленным диагнозом злокачественных новообразований

• ежедневный учет больных, выбывших и вновь прибывших с ранее установленным диагнозом злокачественного новообразования

• ежедневный учет больных, получивших специальное лечение, согласно отчетной форме №35

6. Проводить анализ причин отказов и противопоказаний к получению специального лечения больным с II клинической группой (подлежащих специальному лечению).

7. Проводить совместно с противораковой комиссией разбор протоколов на случай выявление запущенной формы злокачественных новообразований (ф.№027-2/у) на врачебных конференциях для анализа причин запущенности в течение 10 дневного срока с момента получения или заполнения протоколов запущенности (форма №027-2/у).

8. Учитывать больных по клиническим группам.

9. Анализировать причины одногодичной летальности, учет и сверка с органами ЗАГС умерших и посмертно-учтенных больных.

10. Контролировать и учитывать работу деятельности женских и мужских смотровых кабинетов, флюорографических и маммографических кабинетов.

11. Осуществлять консультации и патронаж на дому нуждающихся в этом онкологических больных, за исключением больных IV клинической группы заболевания, которые обслуживаются врачами участковой службы/общей практики.

12. Проводить анализ причин отказов и принимать меры по госпитализации для специального и симптоматического лечения больных злокачественными образованиями.

13. Осуществлять учет всех больных злокачественными новообразованиями, проживающих в районе и контроль над своевременным направлением извещений на них в онкологический диспансер.

14. Осуществлять учет больных с предраковыми заболеваниями.

15. Соблюдать ведение контрольных карт (форма №030-6/у) и строгое выполнение сроков проведения диспансерных осмотров онкологических больных, пребывания их на стационарном лечении, характера лечебных мероприятий и т.д.

16. Координация профилактических (скрининговых) осмотров населения в организациях первичной медико-санитарной помощи.

При направлении в консультативную поликлинику больным выдается подробная выписка на стандартном бланке, подписывается врачом и одним из выше указанных заместителей. В направлении в обязательном порядке отражаются: жалобы больного, анамнез заболевания, объективные данные, данные лабораторных и инструментальных исследований (с указанием даты и номера исследования), консультации смежных специалистов, проводимое ранее лечение, его эффективность. В направлении указывается цель консультации с указанием предварительного диагноза. При себе пациент должен иметь паспорт и медицинский страховой полис. При направлении на консультацию к специалистам онкологического диспансера в обязательном порядке все больные должны пройти необходимый лабораторно-инструментальный минимум в поликлинике по месту жительства: анализ крови общий, анализ мочи общий, анализ крови на сахар, биохимический анализ крови, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, для женщин – осмотр гинеколога. Объем исследований определяется локализацией заболевания согласно стандартам обследования.

При поражении конкретного органа соответствующие инструментальные методы исследования по месту жительства (результаты исследований действительны в течение 3 месяцев с момента даты проведения, протоколы исследований обязательно прилагаются к направлению):

I. с подозрением или подтверждением Cr полости рта и глотки:

— рентгенография лицевого отдела черепа, гортани, органов грудной клетки;

— фиброскопия гортани, трахеи, глотки с биопсией;

— КТ органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких);

— КТ или УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение печени);

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

II. с подозрением или подтверждением Cr гортани:

— R – кое исследование гортани, органов грудной клетки;

— фиброскопия гортани, трахеи;

— ЭФГС;

— КТ органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких);

— КТ или УЗИ органов брюшной полости (при подозрении на метастатическое поражение органов брюшной полости);

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

III. с подозрением или подтверждением Cr щитовидной железы:

— УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости;

— Пункционная биопсия опухоли щитовидной железы;

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— КТ органов грудной клетки (при подозрении на метастатическое поражение легких);

— Эзофагоскопия;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

IV. с подозрением или подтверждением Cr пищевода и желудка:

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— R – кое исследование пищевода и желудка;

— ЭФДС с биопсией;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— УЗИ органов малого таза у женщин;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

VI. с подозрением или подтверждением Cr толстой кишки:

— ректальное пальцевое исследование;

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— фиброколоноскопия с биопсией;

— ирригоскопия;

— УЗИ органов брюшной полости;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

VII. с подозрением или подтверждением Cr печени, желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы:

— R – кое исследование органов грудной клетки;

— ЭФДС с биопсией;

— колоноскопия;

— УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза;

— КТ органов брюшной полости;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

VIII. с подозрением или подтверждением Cr легкого:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— КТ органов грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— бронхоскопия;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

IХ. с подозрением или подтверждением Cr кожи и меланомы кожи:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

(результаты исследований действительны в течение 3 месяцев с момента даты проведения, протоколы исследований обязательно прилагаются к направлению).

Х. с мастопатией:

— УЗИ и/или маммография молочной железы (обязательно протоколы исследования, результат действителен 3 месяца);

— направление с учетом менструального цикла (с 6 по 12 день от начала менструального цикла).

ХI. с подозрением или подтверждением Cr молочной железы:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ и/или маммография молочной железы;

— R- кое исследование скелета;

— УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

ХII. с подозрением или подтверждением Cr женских половых органов:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ и/или маммография молочной железы;

— УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

ХIII. с подозрением или подтверждением Cr органов мочевыделительной системы и предстательной железы:

— R- кое исследование органов грудной клетки;

— УЗИ органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства;

— результаты цитологического и патоморфологического исследований.

2. Рак левой половины толстой кишки

Рак толстой кишки ( Колоректальный рак ) - это заболевание, которое характеризуется появлением злокачественной опухоли в области толстого кишечника или прямой кишки.

Клинические проявления рака ободочной кишки зависят от стадии процесса, морфологической формы опухоли, локализации. Патологические изменения в любом отделе толстой кишки приводят к нарушению функции не только всей кишки в целом, но и других органов и систем, чем обусловлено многообразие клинических проявлений.

Симптомы рака левой половины ободочной кишки существенно отличаются от описанных выше. При этих опухолях на первый план выходит затруднение пассажа каловых масс по кишечнику. Примерно у половины больных оно выражается в стойких запорах, которые при раке, в отличие от колитов, плохо поддаются диетическому и медикаментозному лечению и нередко сопровождаются чувством тяжести, урчанием и вздутием кишечника. После обильного отхождения кала и газов эти симптомы на время исчезают. Поносы для рака этого отдела кишечника не характерны, они скорее свидетельствуют о сопутствующем колите. В то же время чередование запоров с поносами, которое встречается относительно редко (у одного из 10-12 больных), может быть связано с наличием опухоли. Это обусловлено интенсивными процессами брожения, возникающими при длительной задержке стула, которые сопровождаются выделением жидкости в просвет кишки и разжижением каловых масс, скапливающихся выше сужения. В результате после продолжительной задержки стула появляется понос, а в дальнейшем вновь возникает запор.

При значительном сужении просвета кишки у больных возникают явления кишечной непроходимости, чаще хронической, проявляющейся периодической задержкой стула и газов, кратковременной болью и вздутием живота. В других случаях кишечная непроходимость возникает остро в виде приступа резкой схваткообразной боли в животе, сопровождающейся внезапной задержкой стула и газов, усиленной, видимой на глаз, перистальтикой кишечника, вздутием живота, болезненностью при пальпации растянутых петель кишки, некоторым напряжением мышц. Другой особенностью рака левой половины ободочной кишки являются патологические примеси в каловых массах. Наиболее характерна примесь крови в результате травмы, возникающей при прохождении твердых каловых масс через суженный опухолью участок. Видимая на глаз кровь, смешанная о каловыми массами, наблюдается примерно у 1/3 больных. Еще чаще удаётся обнаружить скрытую кровь при копрологическом исследовании. Иногда наряду с кровью у больных отмечается выделение небольшого количества слизи, а при сопутствующих воспалительных изменениях кишечной стенки - примеси зловонного гноя.

Такие симптомы, как боль в очаге поражения и прощупываемое новообразование, при раке левой половины толстой кишки встречаются в 2-3 раза реже, чем в правой, но наличие их существенно облегчает установление диагноза.

Почти у 1/3 больных обнаруживают вздутие в эпигастральной области. Иногда оно обусловлено скоплением газов в поперечной ободочной кишке.

Комплексная диагностика включает в себя разнообразные методы исследования, основными среди которых являются:

· пальпация - широко применяется при диагностике поражений ободочной кишки, дает хорошие результаты при обследовании поперечной, слепой и сигмовидной кишок; позволяет определить локализацию и оценить состояние опухоли, а также составить представление о степени вовлеченности периферических лимфоузлов;

· перкуссия - используется для обнаружения в свободной брюшной полости жидкости;

· аускультация - позволяет установить степень непроходимости толстой кишки по таким показателям, как шум плеска и усиленная перистальтика;

· пальцевое исследование - исследование прямой кишки, проводится при подозрении на колоректальный рак; с его помощью у больных раком ободочной кишки удается определить наличие (отсутствие) метастазов и синхронной опухоли (в прямой кишке); у больных раком прямой кишки опухоль может быть выявлена данным методом в 80-85% случаев; у женщин исследование прямой кишки может быть дополнено влагалищным исследованием - для оценки распространения поражения;

· ректороманоскопия - визуальная оценка состояния опухоли и ее расположения, биопсия тканей опухоли; в обязательно порядке проводится при подозрении на рак прямой кишки, при подозрении на рак сигмовидной кишки в ее дистальной части;

· ирригоскопия - метод диагностики рака толстой кишки; позволяет оценить размеры, состояние, локализацию опухоли; при перфорации стенки кишки, а также в случае токсической дилатации толстой кишки в острой форме противопоказана;

· колоноскопия - проводится после ирригоскопического обследования для осуществления визуальной оценки опухоли ободочной кишки, сопровождается биопсией; показана при недостаточности данных рентгенологического исследования, при полипозе толстой кишки, а также при наличии сопутствующих, не онкологических заболеваний толстой кишки; имеются множественные противопоказания к использованию колоноскопии;

· рентгенологическое исследование - используется для дифференциальной диагностики рака, служит для выявления сопутствующих патологий;

· ультразвуковое исследование - используется для оценки распространенности поражения в сочетании с рентгенологическим исследований, лапороскопией, компьютерной томографией и цитоскопией.

Основным методом радикального лечения рака толстой кишки является операция, объем которой зависит от локализации опухо- ли, стадии болезни, анатомической формы роста. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки выполняют левостороннюю гемиколэктомию. Локализация в среднем отделе поперечной ободочной кишки без метастазов в лимфоузлах дает возможность ограничиться резекцией, при метастазах в лимфоузлах выполняют субтотальную колэктомию. При опухолях верхнего отдела сигмовидной кишки радикальной будет левосторонняя гемиколэктомия. При локализации в среднем отделе ее - резекция сигмовидной кишки. Опухоль нижнего отдела сигмовидной кишки требует удаления не только сигмовидной, но и верхнего отдела прямой кишки. Объем и метод оперативного лечения рака прямой кишки зависят от локализации в ней опухоли, а также от гистологической структуры, наличия или отсутствия метастазов и осложнений. После хирургического вмешательства крайне важно провести патоморфологическую оценку края резекции (радиальный край опухоли): изнутри он поражен опухолью, внешняя поверхность кишки может оставаться интактной. От тщательного приоперационного определения границ резекции зависит радикальность операции. Радикальность оценивают с помощью показателя R.

R0 - отсутствуют опухолевые клетки по краям резекции.

R1 - неполная резекция, по краю обнаружены микроскопические признаки опухоли.

R2 - неполная резекция, по краю обнаружены макроскопические признаки опухоли.

Примерно у 20-25% больных радикальная операция неосуществима. Им выполняют паллиативные резекции или накладывают колостому.

В последние годы наиболее благоприятные отдаленные результаты получены при комплексном радикальном лечении рака толс- той кишки: предоперационном (реже послеоперационном) лучевом лечении, последующей операции и химиотерапии для подавления и предупреждения метастазов. Применение комплексного лечения повысило 5-летнюю выживаемость приблизительно на 10-20%.

3. Принципы лучевой терапии рака молочной железы

Использование операции как единственного метода лечения пациентов с регионарными метастазами приводит к частому рецидивированию и возникновению отдаленных метастазов. С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения возникла идея использовать лучевую терапию. Она применяется с 1901 г., но до настоящего времени не прекращаются споры о ее месте и роли в лечении РМЖ.

Лучевую терапию применяют в пред- и послеоперационном периодах. В задачи предоперационной лучевой терапии входят: снижение степени злокачественности опухоли за счет девитализации наиболее анаплазированных клеток (которые наиболее ранимы), инактивации радиорезистентных опухолевых клеток; повреждение до полной регрессии микродиссеминатов и микрометастазов в зонах возможного субклинического распространения. Для решения этих задач достаточной является СОД 40-45 Гр, за 4-5 нед. Предоперационную лучевую терапию чаще проводят укрупненными фракциями - ежедневно по 5 Гр на молочную железу с 2 тангенциальных полей; всего 5 фракций - 25 Гр, что по биологическому изоэффекту соответствует 40 Гр при классическом режиме фракционирования - по 2 Гр в день. На подключично-подмышечную область ежедневно проводят по 4 Гр с одного фигурного поля, всего 6 фракций, что соответствует 35 Гр при классическом режиме фракционирования дозы. Операция на молочной железе при таком методе облучения может быть осуществлена на 2-3-й день после его окончания. Надключичную и парастернальную зоны облучают через 10-14 дней после операции в классическом режиме - по 2 Гр ежедневно на каждую зону до суммарной дозы 44 Гр. При отечно-инфильтративных формах РМЖ применяют классический режим фракционирования дозы на молочную железу и все зоны регионарного лимфооттока в предоперационном периоде.

Билет № 23

1. Канцерогены (химические, физические, биологические). Циркуляция химических канцерогенов в окружающей среде.

Канцероге́н — факторы окружающей среды, воздействие которых на организм человека или животного повышает вероятность возникновения злокачественных опухолей.

К физическим канцерогенам относятся три группы факторов: солнечная, космическая и ультрафиолетовая радиация; ионизирующая радиация; радиоактивные вещества.

Происхождение химических канцерогенов может быть экзо- и эндодогенным.

Известными эндогенными канцерогенами считаются: холестерин, желчные кислоты, аминокислота триптофан, некоторые стероидные гормоны, перекиси липидов.

К экзогенным канцерогенам можно отнести: полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины, нитрозосоединения, хлорорганические соединения, иммунодепрессанты и др.

Биологические факторы в большинстве своём вирусы.

вируса папилломы человека – рак шейки матки.  вирус гепатита B рак печени, ВИЧ —  саркома Капоши. Попадая в организм человека, вирусы активно взаимодействуют с его ДНК, что в некоторых случаях вызывает трансформацию собственных протоонкогенов человека в онкогены. Геном некоторых вирусов (ретровирусы) содержит высокоактивные онкогены, активирующиеся после включения ДНК вируса в ДНК клеток человека.

Цикруляция химических канцерогенов: табачный дым в помещениях, отходы промышленности, инсектициды, нитраты. В всякая бяка, нас окружающая.

2. Злокачественные лимфомы (лимфогрануломатоз (болезнь Ходжкина), неходжкинские лимфомы). Принципы диагностики лечения.

Лимфома – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы.

Выделают Ходжкинские и неходжкинские лимфомы.

Нехождскинские делатся на Т и В клеточные. Т клеточные: Т лимфобластная, грибовидный микоз, анапластическая крупноклеточная лимфома. В клеточные: В лимфобластная, лимфоплазмоцитарная, фолликулярная и лимфома Беркита.

К этиологическим факторам относят вирус Эпшейна-Бар; нарушения иммунной системы (вероятно моноцитарное происхождение опухоли; хронический лимфаденит как предрасполагающий фактор.

Диагностика. Анамнез, клиника. Биопсия пораженного лимф узла: аспирационная и открытая биопсия, цитологическое исследование пунктатов. Иммунофенотипирование. Общий анализ крови. БАК: печёночные пробы, щелочная фосфатаза, ЛДГ, фибриноген, гаптоглобин, церулоплазмин. R-графия органов грудной клетки. КТ и УЗИ брюшной полости и забр. Клетч.

Лечение. Проводят лекарственное и лучевое лечение, их комбинации. При ранней стадии и благоприятным прогнозом: 40 гр за 4-6 недель. Зоны профилактического облучения 30-60 гр за 3-4 нед. При других случаях используется комбинированная терапия: 2 цикла ПХТ по любой из схем 1-й линии + облучение пораженных зон до 36 гр + 2 цикла ПХТ по той же схеме, что и перед облучением.

3. Виды ионизирующих излучений, применяемые в лечении злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к проведению лучевой терапии.

В лучевой терапии используют R-излучение R-терапевтических аппаратов, гамма-излучение радионуклидов и тормозное (рентгеновское) излучение высоких энергий.

R-излучение – фотонное излучение, состоит из тормозного и характеристического.

Тормозное – коротковолновое электромагнитное излучение, возникающее при изменении скорости взаимодействия с атомами тормозящего анода. Характеристическое – возникает при изменении энергетического состояния атомов. Гамма-излучение – коротковолновое электромагнитное излучение, испускаемое возбуждёнными атомными ядрами при радиоактивных превращениях или ядерных реакциях. Корпускулярное излучение – потоки заряженных частиц: электронов, протонов, тяжёлых ионов (ядер углерода) с энергиями в несколько сот МэВ (мега электрон вольт). Альфа излучение – корпускулярное излучение из ядер гелия. В-излучение – корпускулярное излучение из «-» или «+» элекронов или позитронов.

Показания к лучевой терапии: Опухоли с высокой чувствительностью к излучению из ретикулярной и лимфатической ткани.

Рак и различные другие опухоли носоглотки и кольца глоточных миндалин.

Ранние стадии карциномы шейки матки.

Рак гортани.

Рак губы, кожи.

Противопоказаниями к лучевой терапии являются: лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, кахексия, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой и лихорадочным состоянием; при облучении грудной клетки — сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также воспалительные и гнойные заболевания легких; заболевания почек, центральной нервной системы, перфорация и предиерфоративное состояние пораженных опухолью органов, все острые заболевания.

Билет № 24

1. Организация онкологической службы рф

Онкологическая служба была организована и начал функционировать в 1945 году.

Задачи онкологической помощи:-Учёт онкобольных и заболеваний - Анализ заболеваемости и смертности от злокач новообр. - Обеспечение высококвалифицированной помощи. - Диспансерный учёт онкобольных - Разработка программ противорак мероприятий - Санпросвет работа

Основные структурные подразделения

I – онкологический кабинет и онкологическое отделение

II – Диагностические центры

III – онкологический диспансер

IV – НИИ?

Онкологические кабинеты осуществляют:

раннюю диагностику злокачественных новообр. , Диспансеризацию лиц из групп повышенного риска Реабилитацию больных Оказание помощи онкобольным

Диагностические центры – основные структурные учреждения онкологической помощи.

Осуществляют дообследование и лечение больных, анализируют заболеваемость и причины запущенности онкологических больных. Ф-ции: учёт и диспансеризация больных, руководство по проведению противораковых мероприятий, анализ показателей онкологической службы Онкодиспансеры: обеспечивают лечение в полном объёме, диспансерное наблюдение за онкобольными, профилактика, анализ показателей заб и смертности.

2. Меланома кожи: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Меланомой кожи называют злокачественную опухоль, развивающуюся из пигментных клеток родинок. Чаще всего этот вид рака кожи характеризуется агрессивностью и плохими прогнозами. Как правило, злокачественное новообразование развивается на неизмененных участках кожи. 

Классификация: 1) Злокачественная меланома 2) злокачественная меланома, возникшая из предракового меланоза 3) ЗМ из голубого невуса 4)ЗМ из гигантского пигментированного невуса.

Клиника: формы меланомы – круглая, овальная, треугольная, полигональная. Размеры широко варьируют. Поверхность может быть неизмененной или мокнущей, изъязвлённой или кровоточащей. Консистенция чаще плотная, может быть эластическая. Цвет опухоли различный – коричневый, серый, чёрный, синий, розовый, фиолетовый, может быть и депигментированной. Достоверный фактор – появление дочерних узелков или пигментных включений в окружности опухоли.

Диагностика. Осмотр: оценивается форма, размер, цвет опухоли и целостность эпидермиса над ней. Пальпируют опухоль, окружающие ткани и все доступные лимфатические узлы. Метастазы меланомы в кожу с ровными краями, округлую форму и плотноэластическую консистенцию. Радиоизотопное исследование с двузамещенным фосфатом натрия, меченным радиоактивным фосфором. Термометрия: опухоль гипертермична, разница со здоровой кожей может достигать 4 С. Морфологическое исследование: взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования.

Лечение. Хирургическое лечение проводится при отсутствии поражение лимфатических узлов и при отсутствии метастазов. Операция под наркозом с широким иссечением тканей вокруг опухоли вплоть до фасции или апоневроза. Разрез кожи от краёв опухоли 3-6 см. При поражении лимфатических узлов проводят регионарную лимфаденэктомию. Лучевое лечение. Используют близфокусную рентгенотерапию. В области первичного очага суммарная доза 100-120 гр. В области лимфатических узлов 30-40 гр.

Билет № 25 Стадирование злокачественных опухолей (отечественная и международная классификация). Что означает стадия рака pT0n1m0g4

Отечественная - 4 стадии онкозаболевания:

• 1-я стадия: опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.

• 2-я стадия: опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

• 3-я стадия: опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

• 4-я стадия: прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Международная по TNM

• 1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли. 2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах. 3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

• 4. G (gradus, степень) — степень дифференцировки опухоли

ТХ - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным

Т0 - первичная опухоль не определяется

Tis - преинвазивная карцинома (карцинома in situ)

Т1 - опухоль распространяется по пораженному органу на малое расстояние.

Т2 – опухоль распространяется по пораженному органу на большое расстояние, но не пытается прорасти вглубь органа.

ТЗ – опухоль прорастает в орган.

Т4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

Nx -недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 –лимфоузлы не поражены

N1 –поражен один регионарный узел

N2 –поражены несколько регионарных лимфоузлов

N3 –поражены отдаленные лимфоузлы

MX недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

М0 - нет признаков отдаленных метастазов

M1 - имеются отдаленные метастазы.

GX Степень дифференцировки опухоли не может быть определена; G1 Высокодифференцированная опухоль; G2 Умереннодифференцированная опухоль; G3 Низкодифференцированная опухоль; G4 Недифференцированная опухоль.

T0N1M0G4: первичная опухоль не определяется, поражён один регионарный лимфатический узел, отдаленных метастазов нет. Опухоль недифференцированна.

2. Рак поджелудочной железы: классификация, клиника, диагностика, лечение

Гистологическая классификация:

1. I. Эпителиальные.

2. А. Доброкачественные.

3. 1. Аденома (папиллярная аденома).

4. 2. Цистаденома. Б. Злокачественные.

5. 1. Аденокарцинома.

6. 2. Плоскоклеточный рак.

7. 3. Цистаденокарцинома.

8. 4. Ацинарно-клеточный рак.

9. 5. Недифференцированный рак.

10. II. Опухоли островков поджелудочной железы.

11. III. Неэпителиальные опухоли.

12. IV. Различные другие типы опухолей.

13. V. Неклассифицируемые типы опухолей.

14. VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.

15. VII. Метастатические опухоли.

16. VIII. Аномалии эпителия.

17. IX. Опухолеподобные процессы.

Могут поражаться:

Головка поджелудочной железы*.2. Тело поджелудочной железы**.3. Хвост поджелудочной железы***.

Классификация по ТNM эт по первому вопросы в принципе T1 – не больше 2 см. Т2 – более 2 см. Т3 – за пределами органа. Т4 – за пределами + поражение сосудов.

Клиника: Общими признаками рака поджелудочной железы являются: потеря аппетита, тошнота, похудение, общая слабость, тупые боли в верхней половине живота, расстройство функции кишечника, повышение температуры тела, симптом Труссо (мигрирующий тромбофлебит).

Для этого рака характерен  симптом Курвуазье - обнаружение при пальпации объемного безболезненного образования в правом верхнем квадранте живота (растянутого желчного пузыря)

Диагностика. Рентгенологическая диагностика

Рентгеноскопия (-графия) желудка и двенадцатиперстной кишки. 2.. Релаксационная дуоденография. 3. Ирригоскопия (-графия) 4. КТ. 5. УЗИ. При раке поджелудочной железы на сонограммах выявляются увеличение размеров железы, нечеткость ее контуров, расширение протоков.

Эндоскопические методы исследования

1. Фиброгастродуоденоскопия 2. Пероральная панкреатохолангиоскопия 3. Лапароскопия

Лечение. Лечение рака поджелудочной железы - один из наиболее сложных разделов онкологии. Трудности лечения прежде всего связаны с тем, что больные раком поджелудочной железы - это лица пожилого и старческого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями и распространенным опухолевым процессом с поражением смежных органов.

Хирургический метод ведущий. Радикальные: панкреатодуденальная резекция и панкреатодуоденэктомия. Паллиативные – для снижении болей, мех желтухи. Анастомозы желчного пузыря с кишкой делают.

Операбельность при раке поджелудочной железы составляет от 10 до 25 %.

.Рентгенохирургическое лечение («бескровное желчеотведение») -

вариант паллиативного метода лечения, направленный на декомпрессию желчных протоков у больных с механической желтухой.

1. Чрескожная реканализация гепатикохоледоха.

2. Наружное и наружновнутреннее дренирование желчных протоков

3. Чрескожная гепатикохолангиостомия.

4. Эндобилиарное протезирование (внутреннее дренирование)

При лечении рака поджелудочной железы используются следующие виды лучевой терапии:

1) дистанционная гамма-терапия; 2.облучение тормозным излучением; 3. облучение быстрыми электронами.

Проводятся пред-, интра- и послеоперационные курсы облучения.

Химиотерапия применяется самостоятельно, если невозможно провести другое лечение при распространенном процессе или в сочетании с другими методами лечения.

3. Зарисовать схематически кривую распределения поглощённой энергии излучения в ткани при близкофокусной рентгенотерапии и дистанционной γ-терапии.