2. Рак левой половины толстой кишки (клиника, диагностика, лечение). Паллиативные и радикальные операции.

Рак толстой кишки встречается очень часто, лишь немногим реже, чем рак желудка и пищевода; частота его составляет 0,22—1,89%. Обычно рак толстой кишки встречается в возрасте 40—60 лет, чаще у мужчин, чем у женщин. Отмечается осо­бая избирательность поражения раком толстой кишки: чаще всего он локализуется в прямой кишке (в 3/д случаев рака кишечника), несколько реже — в слепой и сигмовидной кишках, еще реже — в других отделах толстой кишки.

Этиология и патогенез рака толстой кишки, как и рака вообще, изучены недостаточно. Отмечено, что следующие факторы предрасполагают к раз­витию рака толстой кишки: 1) полипоз толстой кишки; 2) хронические воспалительные заболева­ния кишечника (неспецифический язвенный колит, дивертикулит, амебиаз, хронический проктит, трещина заднего прохода и др.); 3) длительные запоры в результате хронического механического раздражения слизистой оболочки кишки. Воз­можно, имеет значение некоторая наследственная предрасположенность как к развитию полипоза кишечника, так и рака толстой кишки

Патологическая анатомия

По макроскопиче­ской картине выделяют экзофктную форму рака (чаще в правых отделах толстой кишки) и эндофитную (чаще в левых отделах толстой кишки). Рак прямой кишки чаще всего локализуется в ее ампуле, встречаются язвенная, папилломатозная, фунгоидная и инфильтративная формы. Гистоло­гическая форма рака различна: встречается аденокарцинома, коллоидный, солидный рак и др.; в прямой кишке возможен также плоскоклеточ­ный рак.

Симптомы рака толстой кишки

Клиническая картина рака толстой кишки зави­сит от строения и локализации опухоли. В началь­ный период отмечается ряд общих неспецифиче­ских симптомов, таких, как немотивированная слабость, потеря аппетита, похудание, «кишеч­ный дискомфорт» (тяжесть после еды, вздутие и неопределенного характера нерезкие боли в живо­те, урчание, метеоризм, неустойчивый стул и т. д.). В дальнейшем симптомы опухолевого по­ражения кишечника становятся более отчет­ливыми.

Рак правой половины толстой кишки часто протекает с гипохромной анемией, нередко боля­ми, при пальпации в ряде случаев удается прощу­пать бугристую опухоль, которая, несмотря на свои достаточно большие размеры к этому вре­мени, обычно не обтурирует кишечник; поэтому симптомы непроходимости кишечника для этой локализации рака толстой кишки малохарактер­ны. Этому способствует также наличие в правой половине толстой кишки жидкого содержимого, которое свободно проходит через суженный участок.

Рак левых отделов толстой кишки чаще обра­зует кольцевидное сужение ее просвета; опухоль реже прощупывается, может вызывать схватко­образные боли в животе, чередование поносов и запоров, иногда картину частичной обтурационной непроходимости. При этом случае отмеча­ется ограниченное вздутие левой половины жи­вота и видимая на глаз перистальтика кишечника. При раке прямой кишки нередко отмечаются выделение крови, слизи и гноя с испражнениями, запоры, иногда чередующиеся с поносами. В ряде случаев каловые массы приобретают лентовид­ную форму или вид овечьего кала. Боли раньше возникают при локализации опухоли в области анального кольца, при локализации ее в ампуле прямой кишки они наблюдаются в более позднем периоде. Опухоли заднего прохода сопровожда­ются нарушениями дефекации.

О раке кишечника следует подумать, когда у пациента в среднем или пожилом возрасте возни­кает немотивированная слабость, отсутствует ап­петит, снижается масса тела, и эти общие симптомы сочетаются с симптомами «кишечного дискомфорта».

Диагноз и дифференциальный диагноз

Опухо­ли дистального отдела прямой кишки хорошо выявляются при пальцевом исследовании.

Наиболее доступным методом инструменталь­ной диагностики рака толстой кишки является рентгенологический метод. Проводят ирригоскопию — исследование толстой кишки с наполнением ее бариецой взвесью per clismam.Опухоль выявляется в Виде дефекта наполнения, обычно с неровными контурами, либо кольце­видного сужения просвета кишки на каком-то участке. После опорожнения кишечника от барие­вой взвеси удается изучить рельеф слизистой обо­лочки кишки, что иногда бывает ценным в выяв­лении небольших опухолевых инфильтраций.

Опухоли прямой и сигмовидной кишок выявля­ются при ректороманоскопии. Во время исследо­вания проводят биопсию из подозрительного участка, что делает диагноз более достоверным. Колонофиброскопия позволяет осмотреть всю толстую кишку с помощью гибкого колонофиброскопа, произвести биопсию. Благодаря это­му исследованию становится возможным значи­тельно повысить достоверность диагностики рака толстой кишки.

Дифференциальную диагностику следует про­водить с туберкулезным поражением кишечника, доброкачественными опухолями и саркомой тол­стой кишки. Иногда при пальпации толстой киш­ки определяется округлое образование, которое неопытным врачом нередко сразу расценивается как раковая опухоль. Однако часто оно представ­ляет собой просто скопление каловых масс в кишке, и при пальпации на следующий день пальпируемая ранее «опухоль» не определяется. Если опухолевое образование пальпируется в пра­вой подвздошной области, оно может быть ап­пендикулярным инфильтратом.

Течение заболевания постепенно прогрессирую­щее. Нарастает анемизания, повышается СОЭ, появляется лихорадка, прогрессирует раковая кахексия. Увеличиваясь, опухоль может прорас­тать прилегающие петли кишечника, сальник и соседние органы, при этом вследствие реакции брюшины и возникновения спаек в ряде случаев образуется конгломерат довольно больших раз­меров.

Осложнения: кишечная непроходимость, профузные кровотечения.

Лечение рака толстой кишки

Лечение рака толстой кишки проводится хирур­гическим путем. При невозможности выполнить радикальную операцию и нарушении проходи­мости кишки производят паллиативную опера­цию, заключающуюся в выключении поражен­ного участка кишки наложением обходного ана­стомоза или при раке прямой кишки, — нало­жением anus praeternaturalis. Симптоматиче­ская медикаментозная терапия в далеко зашед­ших случаях сводится к назначению спазмоли­тических средств, наркотических анальгетиков; при кровотечениях и гипохромной анемии назна­чают кровоостанавливающие средства, препара­ты железа, проводят переливание крови.