2. Рак желудка: классификация, клиника, диагностика, лечение. Пути оттока лимфы. Авторские метастазы при раке желудка.

2. Рак желудка - злокачественное новообразование, развивающееся из элементов цилиндрического железистого эпителия слизистой оболочки органа.

МКБ-10. С16.0-С16.9 Злокачественное новообразование желудка.

Эпидемиология

Рак желудка - вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Начиная с середины XX века во всех странах отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счёт уменьшения поражений дистальных его отделов, в то время как удельный вес рака кардиального отдела желудка растёт, причём наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет.

Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Японии (78 случаев на 100 000 населения), некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, бывшего СССР, в Южной и Центральной Америке, Китае и Корее. Сокращается частота заболевания кишечной формой рака желудка, но растут показатели диффузной эндемической формы.

В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин. В 2005 г. в Российской Федерации выявлены 43 377 первичных больных раком желудка (в 1995 г. - 52 495). Мужчины страдают приблизительно в 2 раза чаще женщин. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на 75-79 лет. В возрасте до 30 лет рак желудка у женщин регистрируют чаще. В целом по России в 2005 г. стандартизованная заболеваемость у мужчин составила 29,5 случая на 100 000 населения, у женщин - 12,6 случая на 100 000 населения, смертность соответственно 26,3 и 10,6 случая на 100 000 населения.

Этиология и патогенез

В настоящее время широко обсуждаются вопросы о связи между диетой, особенностями почвы, составом питьевой воды, образом жизни, профессиональной деятельностью и развитием рака желудка. Так, установлено, что в регионах с кислой и богатой органическими веществами почвой показатели заболеваемости раком желудка выше.

Повышенный риск возникновения рака желудка может быть обусловлен чрезмерным потреблением солёной, жареной, консервированной (в том числе маринованной) пищи; использованием продуктов, заражённых микотоксинами; злоупотреблением алкоголем и курением. В некоторых эпидемиологических исследованиях продемонстрирована обратная связь между потреблением свежих овощей и фруктов, микроэлементов и некоторых витаминов (в частности, Е и С) и частотой развития рака желудка. К числу промышленных факторов риска относят производство резины, асбеста, винилхлорида, минеральных масел, хрома и др.

В последнее десятилетие активно изучается этиологическая роль Helicobacter pylori.

Особое внимание в настоящее время уделяют генетическим факторам. Известен ряд наследственных синдромов с повышенным риском рака желудка.

Рефлюкс дуоденального содержимого, бактерии, аутоиммунные процессы, раздражающие пищевые продукты, обусловливающие синтез нитрозосоединений, способствуют разрушению слизистого барьера, развитию воспаления, некрозу регенерировавшей слизистой оболочки. Повторные воздействия приводят к формированию хронического гастрита с атрофией желёз и развитием кишечной метаплазии. Эти изменения могут приводить к снижению желудочной секреции. В таких условиях возрастает канцерогенное воздействие нитрозосоединений, приводящее к нарастанию атипических реакций с переходом их в преинвазивный и далее в инвазивный рак.

Основным предраковым заболеванием считают хронический гастрит (до 90% случаев), в том числе в оперированном желудке. Меньшее значение имеют аденомы (около 8%), гиперпластические полипы (до 3%) и язва желудка (менее 1%).

При раке желудка отмечают четыре основных пути распространения: инфильтрацию стенки желудка и окружающих тканей, лимфогенное метастазирование, перитонеальную диссеминацию и отдалённое гематогенное метастазирование. Поражение серозной оболочки - ключевой момент в развитии канцероматоза. Наиболее часто имплантационные метастазы обнаруживают при перстневидно-клеточном (65% случаев) и недифференцированном раке, при диффузно-инфильтративной форме роста. Эту особенность опухоли следует учитывать при планировании расширенных лимфодиссекций.

Классификация

Необходимо обратить внимание на трактовку первичной локализации опухоли в зоне пищеводно-желудочного перехода. С 1997 г. по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению рака желудка выделено 3 типа поражений этой зоны.

• I тип (рак нижней трети пищевода) - аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода; обычно возникает из пищевода Барретта на участке, расположенном выше зубчатой линии на 5 см, и инфильтрирует стенку пищеводно-желудочного перехода сверху вниз.

• II тип (рак кардиального отдела желудка) - опухоль кардиального отдела или пищеводно-желудочного перехода на 1 см выше или на 2 см ниже зубчатой линии.

• К III типу (субкардиальный рак) относят опухоль верхней трети желудка, расположенную на 2-5 см ниже зубчатой линии, с инфильтрацией стенки пищевода снизу вверх.

Макроскопическая классификация рака желудка по Боррманну

• 1-й тип - грибовидный, или полиповидный;

• 2-й тип - язвенный с чётко очерченными краями;

• 3-й тип - язвенно-инфильтративный;

• 4-й тип - диффузно-инфильтративный (linitis plastica);

• 5-й тип - неклассифицируемые опухоли.

Макроскопические типы раннего рака желудка

Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) при отсутствии поражения регионарных лимфатических узлов (рис. 13-1).

• 1-й тип - возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки).

• 2-й тип - поверхностный:

- 2a - приподнятый тип;

- 2b - плоский тип;

- 2c - углублённый.

• 3-й тип - изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Гистологическая

• Папиллярная аденокарцинома.

• Tубулярная аденокарцинома:

- высокодифференцированная;

- умеренно дифференцированная.

• Низкодифференцированная аденокарцинома.

• Муцинозная аденокарцинома.

• Перстневидно-клеточная аденокарцинома.

• Аденоплоскоклеточный рак.

• Плоскоклеточный рак.

• Карциноидная опухоль.

• Недифференцированный рак.

• Другие формы рака.

Гистологическая классификация по Лаурену

• Кишечный тип (эпидемический, встречается в регионах с повышенной заболеваемостью) - опухоль имеет строение, напоминающее колоректальный рак, и характеризуется отчётливыми железистыми

структурами, состоящими из высокодифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой.

• Диффузный тип (эндемический, чаще встречают в молодом возрас-

те) - опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидными клетками) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом. Регистрируется у каждого третьего больного раком желудка.

Клиническая картина

До 80% больных ранним раком не предъявляют жалоб. Нередко обращение к врачу обусловлено фоновой и сопутствующей патологией. Выраженные симптомы заболевания обычно свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом процессе.

Наиболее характерны следующие жалобы:

• дискомфорт или боль в эпигастральной области (60-90%);

• анорексия, потеря массы тела (50%);

• рвота кофейной гущей, мелена (10-15%);

• тошнота, рвота (40%);

• прогрессирующая дисфагия (характерна для рака кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода);

• быстрое насыщение (может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли);

• общая слабость, быстрая утомляемость;

• чувство переполнения желудка после еды;

• повторная рвота ранее съеденной пищей (свидетельствует о стенозе

привратника при поражении антрального отдела).

Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка. Симптомы запущенного заболевания:

• объёмное образование в животе;

• асцит;

• гепатомегалия;

• бледность кожи вследствие тяжёлой анемии;

• желтуха;

• увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области

(метастаз Вирхова);

• увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский

узел);

• увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры

Марии Джозеф);

• объёмное образование яичников (метастаз Крукенберга);

• крупный опухолевый узел в тазе, определяемый при ректальном и

вагинальном исследовании (выступ Блюмера);

• кахексия;

• паранеопластический синдром.

Осложнения: желудочное кровотечение и кишечная непроходимость.

Диагностика

Исследованием выбора при подозрении на рак желудка признана фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) со множественной биопсией патологического очага, а также слизистой оболочки неизменённых отделов желудка.

Второй по значимости метод диагностики рака желудка - полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом.

УЗИ .КТ.Эндоскопическое УЗИ.Лапароскопия. Исследование серологических онкомаркёров.

• Хирургическое лечение:

- радикальные операции (удаление опухоли, обоих сальников, клетчатки, регионарных лимфатических узлов): -субтотальная резекция желудка (дистальная, проксимальная);

-гастрэктомия;

- паллиативные операции: -субтотальная резекция желудка; -гастрэктомия;

- симптоматические операции: -формирование обходного анастомоза;

-формирование стомы;

-реканализация кардиоэзофагеальной зоны.

• Системная полихимиотерапия.

• Интраоперационная гипертермическая интраперитонеальная полихимиотерапия.

Объем оперативного вмешательства

Субтотальная дистальная резекция

Гастрэктомия

Гастрэктомия комбинированным доступом

Комбинированные операции: субтотальная резекция или гастрэктомия с резекцией вовлеченных органов

Паллиативные операции: гастрэктомия, резекция желудка при кровотечении; обходные анастомозы при стенозе

спространённых стадиях заболевания.

Различают 4 бассейна лимфогенного пути метастазирования (по А. В. Мельникову, 1960):

• Первый бассейн - отток лимфы происходит из большой кривизны пилорического отдела, а также прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы лимфооттока:

  • желудочно-ободочная связка;

  • ретропилоричес-кие узлы;

  • брыжейка начальной части тонкой кишки;

  • забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные).

• Второй бассейн - лимфоотток из малой кривизны пилорического отдела и прилегающих передней и задней стенок. Коллекторы:

  • по малой кривизне;

  • по ходу правой желудочной артерии;

  • ворота печени;

  • внутри печени.

• Третий бассейн - отток лимфы из тела желудка, кардиального отдела малой кривизны, медиальной части свода желудка. Коллекторы:

  • малый сальник;

  • желудочно-поджелудочная связка;

  • забрюшинные надпанкреатические и парааортальные лимфатические узлы;

  • средостение - параэзофагеальные узлы выше диафрагмы.

• Четвертый бассейн - отток лимфы из вертикального отдела большой кривизны, прилегающих передней и задней стенок, значительной части свода желудка. Коллекторы:

  • желудочно-ободочная связка;

  • желудочно-селезеночная связка;

  • ворота селезенки;

  • селезенка.

• Метастазы Вирхова («Вирховские узлы») — поражение лимфатических узлов левой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• Метастазы Шницлера — в параректальные лимфоузлы;

• Метастазы Айриша — в подмышечные лимфоузлы;

• Метастаз сестры Марии Джозеф — в пупок по ходу круглой связки печени;

• Метастазы Крукенберга — в яичники.