2. Рак пищевода: классификация, клиника, диагностика, лечение.

2. В нашей стране в структуре злокачественных заболеваний рак пищевода занимает 14-е место, что составляет 3% всех ЗНО. Наиболее часто рак пищевода развивается у лиц в возрасте 45-62 лет. Мужчины заболевают значительно чаще женщин.

Факторы риска

Основные факторы риска - длительное физическое или химическое воздействие на эпителий пищевода. Это применение мелкокостистой рыбы, острой, жирной, горячей пищи; частое употребление крепкого алкоголя приводит к хроническому эзофагиту, и риск формирования рака на этом фоне существенно увеличивается.

К этому же приводит выброс желудочного сока в пищевод (рефлюкс-эзофагит), который возможен вследствие ахалазии кардии, первично-короткого пищевода, вторично-укороченного пищевода (вследствие рубцовой стриктуры пищевода).

имеется ряд предраковых состояний.

• Наследственная кератодермия (гиперкератоз ладоней и стоп - редкая аутосомнодоминантная болезнь, при которой риск рака пищевода достигает 40%).

• Перепончатый стеноз пищевода (20%).

• Синдром Пламмера-Винсона (железодефицитная анемия, перепончатый стеноз пищевода с дисфагией, глоссит - 10%).

• Цилиндроклеточная метаплазия эпителия пищевода (пищевод Баррета) - замещение плоского эпителия пищевода цилиндрическим эпителием кишечного типа.

• Вирус папилломы человека.

Наиболее часто раковые опухоли локализуются в среднегрудном отделе пищевода (60-70%), в 30-35% случаев в нижнегрудном и абдоминальном отделах и в 5-10% поражают верхнегрудной и шейный отделы.

Профилактика и диспансеризация

Обследование практически здоровых лиц, а также пациентов с неопухолевой патологией пищевода и подозрением на рак пищевода должно быть унифицировано.

При первичном обследовании нужно определять группу здоровых лиц, осмотр которых будет производиться через год, больных с различной патологией пищевода и желудка, требующих лечения, и пациентов с хроническими заболеваниями, из которых формируется группа повышенного онкологического риска.

Эндоскопическое исследование пищевода и желудка всем лицам старше 40 лет должно проводиться ежегодно.

В группу повышенного онкологического риска включаются больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания:

- хронический эзофагит;

- стриктуру пищевода;

- ахалазию кардии;

- грыжу пищеводного отверстия диафрагмы;

- врожденный укороченный пищевод с исходом в пищевод Баррета;

- лейкоплакию пищевода;

- синдром Пламмера-Винсона.

Обследование больных (рентгенологическое и эндоскопическое), состоящих в группе повышенного онкологического риска, проводится 2 раза в год.

Классификация

Гистологические типы рака: в 90% случаев из всех форм рака пищевода составляют ПКР различной дифференцировки, значительно реже наблюдаются аденокарциномы. Редко встречаются фактически все варианты злокачественных опухолей, как эпителиальных,

так и мезенхимальных. Возможно сочетание различных видов опухоли в одном опухолевом узле.

При раке пищевода возможны язвенно-инфильтративный, узловой или полиповидный анатомический тип роста опухоли, возможна скиррозная форма роста.

Возникая в эпителии слизистой оболочки, опухоль инфильтрирует стенку пищевода, врастает в окружающую жировую клетчатку и прилежащие органы. Внутристеночное распространение элементов опухоли в подслизистом слое может определяться на значительном расстоянии от макроскопической границы опухоли. Рак пищевода обладает выраженной тенденцией к гематогенному и лимфогенному метастазированию.

Регионарные лимфатические узлы пищевода - шейные, медиастинальные и перигастральные и забрюшинные лимфатические узлы. Для различной локализации опухоли в пищеводе риск поражения той или иной зоны метастазирования различается, но возможно любое сочетание поражения метастазами разных зон при различной локализации рака.

Отдаленное гематогенное метастазирование наиболее часто поражает печень, легкие, почки, надпочечники, кости.

Классификация по системе ТNМ

• Т - первичная опухоль:

- Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;

- Т₀ - первичная опухоль не определяется;

- Т - преинвазивная опухоль;

- Т₁ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя;

- Т₂ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя;

- Т₃ - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;

- Т₄ - опухоль распространяется на соседние структуры.

• N - регионарные лимфатические узлы:

- N - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

-N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

-N₁ - имеется поражение регионарных лимфатических узлов.

• М - отдаленные MTS:

- М_х - недостаточно данных для отдаленных MTS;

- М₀ - нет признаков отдаленных MTS;

- М₁ - имеются отдаленные MTS (включая поражение чревных узлов).

Клиническая картина

Общими симптомами рака пищевода могут быть слабость, утомляемость, снижение работоспособности, потеря аппетита, похудание, анемия, повышение температуры тела, раздражительность. Раннее проявление болезни - рефлекторное расстройство глотания, появление ощущения прохождения пищи по пищеводу. Наиболее частым и основным симптомом рака пищевода считается дисфагия - затруднение прохождения пищи по пищеводу. Выделяют 4 степени дисфагии:

- 1-я степень - затруднено прохождение по пищеводу твердой пищи;

- 2-я степень - полужидкой пищи;

- 3-я степень - жидкости;

- 4-я степень (полная дисфагия) - абсолютная обтурация просвета пищевода.

Кроме того, выделяют парадоксальную дисфагию - свободное прохождение грубой пищи, но поперхивание при питье. Это объ-

ясняется тем, что при небольшой опухоли усилий перистальтики достаточно, чтобы плотная пища беспрепятственно прошла через пораженный участок. Прохождение жидкости по пищеводу не сопровождается перистальтической волной. Такой глоток, встречаясь с незначительным препятствием, теряет ламинарность потока, а возникшая турбулентность вызывает мышечный спазм, определяющийся клинически в виде поперхивания. Поэтому любой такой повторяющийся эпизод требует выполнения эндоскопического исследования.

Часто затруднение прохождения пищи по пищеводу сопровождается гиперсаливацией - избыточным отделением слюны. Следующий по частоте симптом - боль как при приеме пищи, так и самостоятельная, локализующаяся за грудиной, в позвоночнике, брюшной полости. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода. Прогрессирующее похудание. При поздних стадиях больные предъявляют жалобы на осиплость голоса, кашель при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера при поражении симпатического нерва, паралич диафрагмы при вовлечении в процесс диафрагмального нерва, выпот в плевральную полость, на массивную рвоту кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы.

Диагностика

Рентгенологический метод обследования. Ранний рентгенологический симптом - атипичный рельеф слизистой оболочки. В норме пищевод имеет 3 продольные складки, хорошо выявляемые при двойном контрастировании, любое их изменение - повод заподозрить опухоль. Основные рентгенологические признаки рака пищевода - наличие дефекта наполнения, нарушение перистальтики, сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, подрытость контуров. Рентгенография пищевода и желудка с контрастированием позволяет оценить параметры первичной опухоли - локализацию, протяженность, наличие осложнений опухолевого роста и их выраженность (степень стеноза, изъязвления), что впрямую влияет на выработку плана лечения. Кроме того, это исследование оценивает фоновое состояние пищевода, состояние желудка - основного пластического материала при резекции пищевода.

Эндоскопический метод. Эндоскопическое УЗИ  .КТ, МРТ . Трахеобронхоскопию 

Лапароскопия 

Лечение

Основные методы лечения рака пищевода - лучевой и хирургический.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии противопоказаний - операбельности пациента и резектабельности процесса.

-экстирпация или резекция пищевода и одномоментная эзофагопластика стеблем из большой кривизны желудка или кишкой, формирование глоточного или пищеводного анастомоза на шее (операция Торека) Лимфодиссекция надключичных и глубоких шейных (нижняя половина) лимфатических узлов с обеих сторон выполняется по показаниям.

-субтотальной резекции пищевода с последующей эзофагопластикой перемещенным желудком (в правую половину грудной клетки - операция типа Льюиса). Дополнительно выполняется широкая медиастинальная и абдоминальная лимфодиссекция.

Средние показатели 5-летней выживаемости при радикальном хирургическом и комбинированном лечении рака пищевода не превышают 20-30%.

широко применяются паллиативные симптоматические операции. В основном это наложение гастростом для доступа к естественным путям питания. Кроме того, для борьбы с дисфагией применяются эндоскопические методики - высокочастотная электрокоагуляция опухоли, испарение опухоли лазером, ее туннелирование с установкой стентов - эндопротезов.

Лучевая терапия  Применяют статический и ротационный методы дистанционной лучевой терапии. Дистанционная γ-терапия или облучение фотонами на ускорителе могут применяться в самостоятельном варианте или в сочетании с внутриполостным методом. Внутриполостной метод включают в курс лучевой терапии, как только восстановится проходимость пищевода, обычно через 2-3 нед от начала курса дистанционной γ-терапии. Радикальная лучевая терапия проводится до суммарной очаговой дозы 60-70 Гр. Применение сочетанного метода увеличивает среднюю продолжительность жизни до 22 мес при радикальной программе лечения. Пятилетняя выживаемость после радикальной лучевой терапии составляет 5-6%. В США и Европе - 15-25%.

Химиотерапевтическое лечение. Применяется при распространенных формах, не подлежащих хирургическому и лучевому лечению. Эффективность монохимиотерапии, как и полихимиотерапии, невысока и обычно не превышает 25-30% объективных ответов. В последнее время ведутся активные исследования по внедрению в практику лечения рака пищевода ФДТ.

Схемы ХТ включают препараты доксорубицин, цисплатин, блеомицин, дактиномицин, винкристин, метотрексат. В настоящее время исследуются схемы лекарственной терапии, содержащие сочетание цисплатина с гемцитабином (гемзар♠), или паклитакселом (таксол♠), или доцетакселом (таксотер♠), в плане комбинированного и комплексного лечения. Эффективность лечения возрастает при комбинации ХТ с лучевой терапией. Возможности комплексного лечения повышают эффективность лечения.