Использование внешних конструкций

Каким образом обучать ходьбе? Сможет ли пациент передвигаться без использования внешних конструкций, ортопедических аппаратов-ортезов?

В ортезах учиться ходить или нет — вопрос сугубо индивидуальный, однако наличие ортезов значительно облегчает работу. Ортезы коварны: если просматривается перспектива ходьбы без аппаратов, лучше их не использовать, так как человек не в состоянии записать в своё «постоянное запоминающее устройство» (ПЗУ) два стереотипа ходьбы. С другой стороны, если человек годами не может освоить ходьбу и только мучает себя упражнениями, дискредитируется сама идея реабилитации — лучше вовремя дать ортезы. 

Общепринятых критериев по использованию внешних конструкций нет. Сколько людей — столько и критериев. Давайте рассуждать. Если получается без внешних конструкций, зачем они? 

Сапог Дикуля — один из вариантов ортеза. Его смысл — фиксированное отвисание стопы, что заставляет «замыкаться» колено. Существенный недостаток — большая нагрузка на связки коленного сустава. 

Как компромиссный вариант, можно подобрать обувь с высоким берцем, стопа в которой немного отвисает. Вариант: зимний ботинок со шнуровкой, набойка под носок. Ходить будет сложнее, но ходьба будет более естественной и меньше нагружается колено. 

Корсет. Для назначения корсета может быть тысяча причин. В самом общем случае — свои мышцы всегда лучше, чем внешняя фиксация. Но если мышц нет или их силы недостаточно для работы с собственным весом? Если для ранней активизации необходимо фиксировать спину, корсет оправдан. 

Один из основых недостатков корсета — его легко одеть, но трудно снять. Мышцы под корсетом слабеют, поэтому при постоянном ношении корсета необходимость в его использовании закрепляется и возрастает. 

Пролежни

 

«Принято считать, что здоровье человека зависит:

на 10% – от уровня развития медицины;

на 20% – обусловлено влиянием среды;

на 20% – определяется наследственностью

и на 50% зависит от того, как сам человек

организует свою собственную жизнь»

Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия. –

М.: Академический Проект, 1999. – С. 42.

Пролежни — одна из основных бед спинального пациента, которую многие воспринимают чуть ли не как карму. Можно ли избежать пролежней? Да! Слова эпиграфа как нельзя лучше подходят к этому осложнению. Возьмите под контроль свою жизнь. Надеюсь, что нижеследующий материал Вам в этом поможет. Предупреждён — значит, вооружён.

Что такое пролежень? Пролежень — позиционно обусловленный некроз тканей (З.В. Базилевская). В этом определении есть ответы на все вопросы. В основе формирования пролежня — длительное давление на один и тот же участок кожи, что приводит к местному нарушению кровообращения. Значительно легче пролежень возникает у ослабленных и истощённых больных, на загрязнённой и влажной коже, однако ключевой фактор — длительная нагрузка. Следовательно, избежать образования пролежней возможно почти всегда и, в основном, проблема пролежней — это проблема ухода.

Пролежни могут развиться у любого пациента, не только спинального, если в течение длительного времени, вследствие тех или иных причин, не меняется положение тела. 

Почему пролежни не возникают у всех подряд, например, во сне? Потому что если у человека сохранена чувствительность и возможность самостоятельно передвигаться, смена положения тела происходит рефлекторно, даже в глубом сне. 

Наиболее часто пролежни развиваются в области костных выступов: на крестце и в вертельных областях, на пятках. Когда человек подолгу сидит, пролежни образуются в седалищных областях — на ягодицах, немного выше ягодичной складки. 

Пролежень в своём развитии проходит ряд стадий: вначале это стойкая гиперемия (покраснение) в той зоне, на которую приходилось длительное давление. Эта стадия полностью обратима. Необходимо освободить покрасневшую зону от давления, можно протереть камфорным спиртом.

Если давление на кожу в области костного выступа более длительное, то вслед за покраснением формируется зона ишемии (пониженного питания): на коже возникает белое пятно. Поражение на этой стадии также может быть обратимым, лечение заключается в смене положения тела и протирании камфорным спиртом. Возможно применение мази на основе гепарина. 

Однако кожа на месте побеления может почернеть, а затем в этой области сформируется рана, поверхностная или глубокая. Проблема в том, что если кожа почернела или образовалась рана, истинную глубину поражения не всегда можно сразу правильно оценить.

Глубокая рана, которая располагается в вертельной или седалищной области, называется бурситом-пролежнем. Приставка «бурсит» обозначает, что в процесс вовлечена бурса — подкожная слизистая сумка, которая обеспечивает скольжение кожных покровов по костному выступу. Если на дне раны кость, то это пролежень IV степени. В диагноз автоматически добавляется «контактный остеомиелит» подлежащей кости, в зависимости от локализации — крестец, седалищная кость, большой вертел бедренной кости. 

Рана, дном которой является кость, заживает крайне плохо. Если рана располагается на крестце, то она может зажить без операции, хотя процесс рубцевания может протекать месяцами. Если рана располагается в седалищной области, над тем самым костным выступом под ягодичной мышцей, на котором человек сидит при прямой посадке, то без пластической операции она заживёт навряд ли. Седалищный бурсит-пролежень не имеет тенденции к самостоятельному заживлению, потому что края седалищной бурсы не слипаются между собой и не дают зарубцеваться ране, а другого механизма заживления глубокой раны, кроме рубцевания, природа не придумала. 

Из раны всегда отделяется жидкость (экссудат). По характеру экссудат может быть:

     серозным — это почти прозрачная немутная жидкость;

     гнойным — мутное отделяемое, белого или жёлтого цвета, может быть сине-зелёным;

• гнилостным — отделяемое зловонное, может пенится.

Последний вариант наиболее тяжёлый, первый — наиболее предпочтителен, если пролежень всё-таки есть. По мере очищения раны обильная экссудация сменяется менее обильной, затем скудной.

Чем грозит пролежень? Существование пролежня наносит вред здоровью. Однако, при соблюдении несложных правил, пролежень может существовать годами, не вызывая осложнений. Основная опасность — распространение инфекции вглубь.

Чего не надо делать. Есть много «народных» методов лечения, каждый из которых когда-либо кому-либо помог. В самолечении применяются различные дубящие растворы и антисептики, начиная от отваров трав, заканчивая «зелёнкой» и йодной настойкой. Нередко в полость раны засыпают сухой антибиотик. НЕ НАДО ЭТОГО ДЕЛАТЬ!

В некоторых ситуациях подобные методы могут быть оправданы и дадут положительный эффект. Однако если вокруг пролежня уже сформировались гнойные затёки, заливать в рану даже «живую и мёртвую воду» неэффективно. 

Опираясь на 15-летний опыт работы со спинальными больными, результаты консервативного лечения и нескольких сотен пластических операций по закрытию пролежней, я не могу эти способы рекомендовать. Зелёнка закрашивает здоровую кожу и убивает грануляции внутри, в результате не удается контролировать состояние раны. По тем же причинам нельзя применять крепкий раствор марганцёвки. 

Солкосерил и актовегин, как правило, не приводят к закрытию раны, следовательно, деньги будут потрачены зря. Мазь Вишневского не так универсальна, как хотелось бы, и чаще всего не подходит: обильно пропитанная мазевая повязка становится пробкой, которая не даёт из раны оттекать гною, и тогда инфекция идёт внутрь. По этой же причине не надо давать ране закрываться снаружи, если полость внутри остается; нельзя сидеть или лежать на ране более 30 минут. Грубая ошибка, которая иногда встречается — закрывать рану снаружи целофаном или клеенкой, «чтобы не пачкала». Напротив, очень важно обеспечить постоянный отток раневого содержимого. Как?

Что надо делать? Необходимо отметить, что тактика местного лечения раны в компетенции врача. Наблюдение специалиста не может заменить книга или Интернет. Здесь приводятся только общие принципы. Что делать дальше? Искать хирурга по месту жительства, либо действовать на свой страх и риск. 

Если возникает необходимость проводить перевязки дома, настоятельно рекомендую почитать «Справочник операционной и перевязочной сестры». 

Если пытаться заживлять пролежневую рану без операций, необходимо вначале добиться очищения раны, затем стимулировать заживление. Основная опасность пролежневой раны: образование гнойных затёков. Признаки неблагополучия — повышенная температура, появление или усиление запаха раневого отделяемого, покраснение вокруг раны.

Главное — обеспечить полноценный отток раневого экссудата и разгрузить поражённую зону. Если это седалищный бурсит, сидеть не более 30 минут непрерывно, на поролоне, который вырезать таким образом, чтобы не было нагрузки на рану. ВНИМАНИЕ: когда мы разгружаем «больную» сторону, больше нагружается «здоровая» сторона!

Лёжа каждые 2–3 часа полезно укладываться на несколько минут таким образом, чтобы раневая жидкость могла оттекать в повязку. Если же продолжать постоянно сидеть или лежать на пролежне, его не вылечить. Если сидеть не более 30 минут, очищаться седалищный бурсит-пролежень может, а вот закрыться — нет. 

Если из раны выделяется много жидкости, перевязки делают два раза в день. Рана промывается 3%-ной перекисью водорода особенно тщательно, если выделяется гной. Можно промывать рану из шприца без иглы, лучше это делать «шариком»: стерильный комочек марли, свёрнутый так, чтобы нитки не торчали, зажимается в специальный инструмент, зажим Кохера. Рана промывается круговыми движениями без грубого нажима, другим стерильным «шариком» высушивается, после чего в рану очень рыхло вводится край салфетки, смоченной гипертоническим раствором (10%-ный раствор поваренной  соли, NaCl).

Если гноя слишком много, рана промывается несколько раз 3%-ной перекисью, затем раствором фурацилина.

Тщательно следим за тем, чтобы в ране не оставался материал! Для перевязок используется только 3%-ная перекись! 

Практически всё для перевязок можно приготовить дома, можно купить — дело вкуса и финансов. Куски марли или бинта складываются в «шарики» и салфетки таким образом, чтобы не торчали нитки, затем стерилизуются горячим утюгом. Гипертонический раствор можно приготовить из очищенной воды и очищенной поваренной соли, прокипятив. 

Засыпать антибиотик в гнойную рану — ошибка (поверьте на слово, хотя «на безрыбье» и не такое делают). Для антибактериального действия в ране предназначены мази. В домашних условиях наиболее подходят мази на водорастворимой основе, например «Левомеколь». Сама по себе мазь одна из лучших, там есть метилурацил, который стимулирует заживление. Однако иногда встречается аллергия на эту мазь, она может быть обусловлена непереносимостью левомицетина, одного из компонентов мази.

Что же, можно применить и другие водорастворимые мази. Например, синтомициновую эмульсию (наиболее безопасны 1—5%, более концентрированные сильно сушат рану). Если есть возможность, мазь лучше менять дважды в день — на самом деле ни одна из мазей сутки «не работает», максимум 8–12 часов. Однако если из раны выделяется мало экссудата и повязка не промокает насквозь, допустимо менять повязку один раз в 1–2 дня. Основная функция мази в этом случае — предотвратить прилипание повязки к ране и высыхание грануляций; на этом этапе подойдут мази на жирорастворимой, например на ланолиновой основе.

Удобно применять мази в тубах, легче соблюдать хотя бы относительную стерильность. Необходимо иметь в виду, что мази в тубах чаще на ланолиновой основе и при большом количестве экссудата могут создавать эффект пробки, затрудняя отток.

Если грануляции в ране становятся не такими яркими, лучше вновь перейти на гипертонический раствор, дважды в день. Более быстрый эффект очищения дают ферментные препараты: утром засыпать 1–2 ампулы трипсина и положить сверху салфетку с физиологическим раствором или фурацилином, вечером промыть перекисью и чуть присыпать порошком борной кислоты, сверху положить салфетку с гипертоническим раствором, 10% NaCl. Назначение ферментов — дело ответственное и находится в компетенции врача.

Когда отделяемого из раны становится мало, рана внутри покрыта красными грануляциями, можно вновь делать перевязки с левомеколем. Главное, чтобы рана зарастала изнутри: кожная рана должна заживать после того, как полностью закроется полость. Иначе рецидив (повторение) неизбежен. 

Всё вышенаписанное — для понимания процесса. 

НАБЛЮДЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА ОБЯЗАТЕЛЬНО. Хотя бы изредка, рану должен осмотреть врач-хирург. Между визитами врача большинству пациентов приходится осваивать перевязки самостоятельно. Однако если местное состояние раны или общее состояние ухудшается, консультация специалиста необходима.

Грамотно проводя местное лечение раны, не допуская развития осложнений, можно сконцентрироваться на проведении лечебной физкультуры, которая, обладая мощнейшим саногенетическим (оздоравливающим) воздействием, будет способствовать скорейшему рубцеванию пролежневых ран. 

Тем не менее, в ряде случаев может зайти речь об активном хирургическом лечении. Пластику пролежня лучше выполнять в той больнице, врачи которой имеют необходимый для этого опыт. Прогноз на заживление без операции зависит от состояния раны, поражена ли подлежащая кость и пр. 

В заключение приведу выдержки из документа.

Отраслевой стандарт ОСТ 91500.11.0001-2002 «Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации Протокол ведения больных. Пролежни (L.89)»

Протоколы разработаны для больных с высоким риском образования пролежней. По целому ряду показателей (отсутствие чувствительности и нарушение двигательной функции, сниженный иммунитет и пр.) спинальные больные возглавляют этот список.

Памятка для пациента

Профилактика — лучшее лечение. Для того чтобы помочь нам предупредить у вас образование пролежней, следует: 

     употреблять в пишу достаточное (не менее 1,5 л) количество жидкости (объем жидкости следует уточнить у врача) и не менее 120 г белка; 120 г белка нужно "набрать" из разных, любимых вами продуктов, как животного, так и растительного происхождения.

     употребляйте не менее 500–1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки;

     перемещайтесь в постели, в т.ч. из кровати в кресло, исключая трение;

     используйте вспомогательные средства;

     используйте противопролежневый матрац или подушку для кресла;

     попытайтесь находить в постели удобное положение, но не увеличивайте давление на уязвимые участки (костные выступы);

     изменяйте положение в постели каждые 1–2 часа или чаще, если вы можете сидеть;

     ходите, если можете; делайте упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги;

     делайте 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий, медленный вдох через рот, выдох через нос;

     принимайте активное участие в уходе за вами;

     задавайте вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.