5.Материалы активизации студентов во время изложения лекции:

• Проблемные ситуации, которые могут возникнуть при проведении местного обезболивания .

• Из терапевтического отделения направлен больной 64 лет для удаления зуба. При обследовании у больного АД 180\100. Выберите наиболее приемлемый для данного больного анестетик.

• У больного после подглазничной анестезии отмечается диплопия. Объясните причину ее появления.

6.Общее материальное и методическое обеспечение лекции:

• учебное помещение – лекционный зал ОКСП (ул.Торгова 15)

• телевизор, видеомагнитофон

• кодоскоп, диапроектор

• видеофильм

• череп, картриджи, картриджные шприцы, иглы к ним.

7.Материалы для самоподготовки студентов:

а\составьте перечень анестетиков, относящихся к группе короткого, среднего и длительного действия

б\составьте схему местных осложнений проводникового обезболивания.

1.Хирургическая стоматология (под ред.Робустовой Т.Г.). – М.: Медицина, 1996. – 679 с.

2.Тимофеев А.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.1. - Киев, «Червона рута – Турс), - 1999, 429 с. .

3.Бернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии.- Витебск, «Белмедкнига», 1998, 447 с.

8.Литература, использованная лектором для подготовки к лекции:

1.Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях, зубах. – Киев: Госмедиздат, 1962. – 468 с.

2.Виноградова Г.Ф. Стоматология детского возраста. – М: Медицина, 1987. – 524 с.

3.Егоров П.М. Анализ внутриротовых способов выключения нижнего луночкового и язычного нервов \\ Стоматология, 1985, т.64, №2. – с.51-53.

4.Химич И.В.Особености обезболивания у больных пожилого и старческого возраста при амбулаторных стоматологических операциях. – Автореф. дис. …канд.мед.наук. – М.: 1988. – 35 с.

Лекцию составил доцент Г.Г.Крыкляс

Обезболивание на верхней челюсти.

1.Инфильтрационная анестезия с вестибулярной стороны проводится для блокирования нервных окончаний передних, средних и задних альвеолярных ветвей, которые образуют верхнее сплетение. Иглу вкалывают по углом 40-45 град.к кости альв.отростка, скос иглы должен быть обращен к кости. Точка вкола иглы- в преддверии полости рта,выше переходной складки на 0,5 см уровня удаляемого зуба. Игла медленно продвигается выше проекции верхушки корня зуба, при этом следует во время продвижения выпускать раствор анестетика. 1,5-2 мл. Обезболиваются слиз.оболочка преддверия полости рта, альв.отростка, зубы.

2.Инфильтрационная анестезия с небной поверхности блокируются нервные окончания большого небного и носонебного нерва. Шприц располагают с противоположной стороны. Точка вкола иглы- угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти дистальнее удаляемого зуба. Иглу продвигают до кости, снизу вверх, вводят 0,5 мл анестетика. Зона обезб.-слиз.оболочка тв.неба. Обезболивание наступает ч/з 5-7мин.

3.Инфраорбитальная анестезия – блок.периферические ветви подглазничного нерва, передние и средние альвеолярные нервы, а так же нервные волокна, выходящие из подглазничного отверстия. Направление шприца по линии от центрального резца к подглазничному отверстию. Вкол иглы производят в переходную складку на уровне верхушки бокового резца, цилиндр шприца располагается на уровне центрального резца противоположной стороны. Иглу продвигают в направлении к подглазничному отверстию кнаружи и вверх, иглу вводят в канал на глубину 1-1,5 см. Зона обезб.- кожа подглазничной области, крыла носа, верхней губы, слизистая преддверия полости рта, альв.отросток верхней челюсти, нижняя и верхняя стенки верхнечелюстной пазухи, резцы, клык, премоляры. В области первого резца и второго премоляра возможны анастомозы с другой стороны или с задним отделом зубного сплетения, в этом случае эффект будет недостаточен.

4.Туберальная анестезия ( внутриротовой метод) – блок.верхние задние альв.ветви. При полуоткрытом рте пациента иглу располагают под углом 45 градусов к гребню альв.отростка, скос иглы обращен к кости. Вкол иглы производится в слизистую оболочку преддверия рта на 0,5 см ниже переходной складки между первым и вторым молярами. Иглу продвигают вверх, кзади и внутрь, на глубину 2,5 см, кончиком иглы касаясь кортикальной поверхности бугра. Зона обезб- преддверие полости рта на уровне моляров, альв.отросток, первый, второй, третий моляры, заднее-наружняя стенка верхнечелюстной пазухи. От 3-5 мл.

5. Палатинальная анестезия блок.большой небный нерв. Вкол иглы производят при широко открытом рте пациента на 1,0 см кпереди от взаимопересекающихся линий середины третьего моляра и середины клыка. Иглу продвигают вверх, несколько кзади и кнаружи до соприкосновения с костью. Зона обезб- слиз.оболочка и надкостница твердого неба и альв.отростка от середины клыка до границы тв. и мягк. неба. Вводят 0,5 мл анестетика, через 3-5 мин наступает анестезия. Зона обезб.ограничена спереди линией, которая соединяет клыки , сзади задний край твердого неба, снаружи гребень альв.отростка, изнутри – срединный небный шов. Отмечается обезб.мягкого неба.

6. При анестезии у резцового отверстия блок.носонебный нерв. При максимально запрокинутой голове и открытом рте пациента игле придается положение , параллельное оси центральных резцов. Вкол иглы производится в слиз.оболочку несколько кпереди от устья резцового отверстия, расположенного на 7-8 см кзади от десневого края по средней линии. Иглу продвигают вверх до контакта с костью, возможно введение иглы в канал на 0,5 см. Зона обезб-слиз оболочка и надкостница тв.неба в виде треугольника от середины клыков до центрального шва, альв.отросток с небной стороны. Вводят 0,3-0,5 мл анест.

7. Анестезия у круглого отверстия (стволовая анестезия) блок.верхнечелюстной нерв. Больной находится в положении лежа на спине, голова повернута в противоположную сторону, игла длиной 4-7 см. Вкол иглы производят по середине трагоорбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают внутрь перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости, отмечают глубину погружения иглы стерильной резинкой, затем иглу извлекают наполовину, поворачивают под углом 15-20 градусов вперед и вновь погружают в ткани, достигая крыловидно-небной ямки. Зона обезб-ткани и органы, иннервируемые II ветвью тройничного нерва. Вводится 4 мл анест. Обезб.эффект наступает через 10-15 мин

Обезболивание на нижней челюсти

1. Мандибулярная анестезия. Блокирование нижнего альв.нерва у нижнечелюстного отверстия. Производят внеротовым и внутриротовым путями. При внутрирот.способе анестезии указательным пальцем левой руки определяют контуры переднего края ветви нижнее челюсти и положение височного гребешка. Ощупывание переднего края начинают от наружной косой линии а затем поместив кончик пальца в ретромолярное углубление, прощупать височный гребешок , который является ориентиром для введения иглы. Иглу вкалывают кнаружи от крыловидно-челюстной складки на 1 см выше жеват.поверхностей нижних больших коренных зубов, направляя ее от второго премоляра противоположной стороны, и, продвинув иглу на 0,75 см, вводят 0,5 мл обезб.раствора для блокирования язычного нерва,затем на глубине 2-2,5 см инъецируют еще 3-4 мл анестетика. Анестезия наступает через 5-10 мин.

Аподактильный способ манд.анестезии не требует пальпации. Обезболивание проводят при широко открытом рте пациента. Шприц помещают на противоп.стороне, вкол иглы делают в наружный край крыловидно-челюстной складки посередине м/у жевательными повер.верхних и нижних моляров. На глубине 1,5-2 см ощущается кость. В тех случаях, когда игла не касается кости, шприц отводят кзади и делают укол повторно у медиального края складки.

2. Обезболивание по Вейсберму. Блокирование нижней челюсти на нижнечелюстном возвышении производят при широко открытом рте пациента. Шприц с иглой располагают перпендикулярно к месту вкола, которое находится на 0,5 см ниже жеват.поверхности верхних больших коренных зубов, кпереди от крыловидно-челюстной складки. Игла проникает через слиз.оболочку, рыхлую клетчатку и упирается в кость в области нижнечелюстного возвышения, где вводят 3,5 мл. анестетика. Блок.нижний альв., язычный и щечный нервы

3. Анестезия по Гой-Гейтсу является методом внутриротовой проводниковой анестезии на ниж.ч. Техника:положение шприца в противоположном углу рта, вкол иглы осуществ.в ямке на уровне бугра верхней ч., направление движения кнаружи и вверх в сторону мыщелкового отростка до кости, при этом игла достигает внутренней поверхности шейки мыщелкового отростка, где и выпускается 2,0-3,0 мл анестетика. По бороздке раствор стекает вниз к отверстию нижнечелюстного канала и происходит анестезия нижнелуночкового нерва. Действует через 7-10 мин.

4. Ментальная анестезия. Блокирование подбородочного нерва в подбородочном отверстии проводят внутриротовым и внеротовым методами. При внутрирот.методе при сомкнутых челюстях иглу вкалывают в переходную складку на уровне середины первого моляра и продвигают до кости. Определив местоположение подбородочного отверстия, иглу вводят в канал по направлению вниз, вперед и кнутри и впрыскивают 1-2 мл обезб.жидкости. При внеротовом методе легче придать игле необходимое направление. Вкол иглы производят через кожу несколько выше и позади проекции подбородочного отверстия.

5. Инфильтрационная анестезия применяется при операт.вмешательствах на альв.отростке н.ч в области 11,12,13,21,22,23 зубов путем введения 3,0-4,5 мл обезб.раствора с вестиб.стороны и 0,5мл-с язычной.

6.Для уменьшения воспалительного сведения челюстей блокируют двигательные нервы жеват.мышц (по Берше) . Вкол иглы производят через кожу под скуловую дугу на 2см кпереди от козелка. Продвинув иглу через вырезку нижней челюсти, на глубину 2-2,5 см выпускают 2-3 мл анест. Если продвинуть иглу глубже на 3-3,5 см то блок.также нижний альв., язычный а иногда и щечный нервы.

7.Блокирование III ветви тройничного нерва овального отверстия производят подскуло-крыловидным путем аналогично блокированию II ветви тройничного нерва. Но после извлечения иглы на 2/3 отклоняют ее конец на 1 см кзади и вновь вводят в глубину тканей в область овального отверстия, где впрыскивают 4-5 мл.анест. Показано при обширных оперативных вмешательствах в области нижней трети лица.

Анестезия на верхней челюсти
Название	Методика проведения	Зона обезболивания	Время наступления
Инфильтрационная	Иглу погружают в мягкие ткани горизонтально под углом 30 к альвеолярному отростку. Скос иглы должен быть обращен к кости. Анестетик вводят медленно. С небной столоны вкол иглы производят в угол, образованный альвеолярным и небным отростками верхней челюсти, вводят не более 0,5 мл анестетика. С язычной стороны альвеолярной части нижней челюсти анестетик вводят в место перехода слизистой оболочки альвеолярной части на подъязычную область, 2-3 мл. С вестибулярной стороны вкол иглы производится в переходную складку.	Десна, альвеолярный отросток и зуб, в области которых производится анестезия.	7-10 минут
Туберальная	Иглу располагают под углом 45 к гребню альвеолярного отростка, скосом иглы к кости. При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2 моляра в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см и вводят 2 мл анестетика.	1,2,3 моляры, надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны.	7-10 минут
Инфраорбитальная	Анатомические ориентиры подглазничного отверстия: на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью; на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго моляра; на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед. Внутриротовой метод. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки на уровне промежутка, между центральным и боковым резцом. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика. Внеротовой метод. Отступя от проекции отверстия на кожу на 1,0 см вниз и кнутри делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.	Резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы	3-5 минут
Небная	Небное отверстие располагается на пересечении линии, проведенной параллельно границы твердого и мягкого неба через середину коронки 3 моляра от десневого края до средней линии верхней челюсти, и линии, проведенной через середину первой и перпендикулярно к ней. Вкол иглы производят на 1,0 см кпереди и кнутри от проекции небного отверстия на слизистую оболочку. Иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью и вводят 0,5 мл анестетика.	оболочка твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны в области от 3 моляра до середины клыка.	3-5 минут
Резцовая	Вкол иглы производят между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади десневого сосочка). Продвигают иглу до контакта с костью и вводят 0,3-0,5 мл анестетика.	Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба от середины одного клыка до середины другого.	3-5 минут

Анестезия на нижней челюсти
Название	Методика проведения	Зона обезболивания	Время наступления
Мандибулярная	Внутриротовой пальпаторный способ. Ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра. Перемещая палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной ямке. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы кнутри от височного гребешка и на 0,75-1,0 см выше коронки 3 моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади. Достигают кость на глубине 0,5-0,75 см и выпускают 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва). Перемещают шприц на уровень центральных резцов и продвигают иглу еще на 2,0 см, где вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва). Внутриротовой аподактильный способ. Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коронок верхних и нижних моляров. Продвигают иглу кнаружи и кзади на 1,5-2,0 см до контакта с костью и вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов). Внеротовой способ. Производят вкол иглы в область основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти, продвигают иглу на 3,5-4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика.	все зубы соответствующей половины; костная ткань альвеолярного отростка; десна с вестибулярной и язычной сторон; слизистая оболочка подъязычной области; передние 2/3 языка; кожа и слизистая оболочка нижней губы; кожа подбородка соответствующей стороны.	10-20 минут
Торусальная	Шприц располагают на молярах противоположной стороны. Вкол иглы делают в бороздку, образованную латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего 3 моляра. Иглу продвигают до кости на 0,25-2 см и вводят 1,5-2 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и щечного нервов). Выводят иглу на несколько миллиметров в обратном направлении и вводят 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).	все зубы соответствующей половины; костная ткань альвеолярного отростка; десна с вестибулярной и язычной сторон; слизистая оболочка подъязычной области; передние 2/3 языка; кожа и слизистая оболочка нижней губы; кожа подбородка соответствующей стороны; слизистая оболочка и кожа щеки.	10-20 минут
В области подбородочного отверстия	Внеротовой способ. Делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия, которое расположено на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти в области 2 премоляра. Продвигают иглу вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью, вводят 0,5 мл анестетика. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика. Внутриротовой способ. Отводят мягкие ткани щеки в сторону. Делают вкол иглы на уровне середины коронки 1 моляра, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки. Продвигают иглу на 0,75-1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия и вводят 0,5 мл анестетика. Вводят иглу в подбородочное отверстие, продвигают в канале на 3-5 мм и вводят 1-2 мл анестетика.	мягкие ткани подбородка и нижней губы; премоляры, клыки и резцы; костная ткань альвеолярной части; слизистая оболочка альвеолярного отростка в пределах обезболиваемых зубов.	5 минут
Обезболивание в области язычного нерва	Шпателем отводят язык в противоположную сторону и делают вкол иглы в слизистую оболочку челюстно-язычного желобка на уровне середины коронки нижнего 3 моляра, где нерв залегает очень поверхностно. Вводят 2 мл анестетика.	слизистая оболочка подъязычной области; передние 2/3 языка.	3-5 минут
Обезболивание в области щечного нерва	Делают вкол иглы в область переднего края венечного отростка на уровне жевательной поверхности верхних моляров в слизистую оболочку щеки, направляя шприц с противоположной стороны. Продвигают иглу на 1,0-1,5 см до переднего края венечного отростка и вводят 1-2 мл анестетика.	Слизистая оболочка и кожа щеки.	10 минут
По Берше	Производят вкол иглы перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают через вырезку нижней челюсти на 2,0-2,5 см и вводят 3-5 мл анестетика	Расслабление жевательных мышц.	5-10 минут
По Егорову	Делают вкол иглы под нижним краем скуловой дуги на 0,5-1,0 см кпереди от суставного бугорка под углом 60-75 к коже. Продвигают иглу вверх до наружной поверхности височной кости и извлекают иглу на 0,5-1,0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на извлеченное расстояние и вводят 2 мл анестетика.	Блокада всех двигательных ветвей нижнечелюстного нерва.	5-10 минут