21-25_bilet

С помощью искусственной гипотермии длительность клинической смерти может быть увеличена до 2 часов при температуре тела 8 – 10º С (В.А. Неговский и соавт., 1960). Наступающая вслед за клинической биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, когда оживление организма как целого уже невозможно.

Общая последовательность угасания жизненных функций организма при умирании.

Закономерности угасания функций (ЦНС) определяются степенью чувствительности к гипоксии разных отделов нервной системы и последовательностью выключения в процессе умирания тех или иных функций. Клинически это проявляется различными формами расстройства сознания (возбуждение, эйфория, оглушенность, сопор, кома).

Рефлексы под влиянием дальнейшего развития гипоксии снижаются, а затем исчезают, такие как (сухожильные, роговичные, реакция зрачка на свет), постепенно развивается паралитический мидриаз, тонические судороги, проявляющиеся нарушением функций тазовых органов (непроизвольное мочеиспускание и дефекация), температура тела снижается на 1 – 2ºС.

В период агонального возбуждения структур мозгового ствола на фоне «биоэлектрического молчания» коры, нередко наблюдается усиление электрической активности стволовых отделов мозга, при этом происходит кратковременное восстановление сознания, некоторое повышение артериального давления, активизируется сердечная деятельность. Однако динамическое влияние факторов умирания в конечном итоге приводит к угасанию процессов бульбарной регуляции.

Вслед за угасанием функций высших отделов (ЦНС) прекращается дыхание. В течение всего процесса умирания дыхание отражает функциональное состояние разных уровней центральной нервной системы, которые принимают участие в его регуляции. В начальной стадии процесса происходит возбуждение дыхательного центра за счет сосудистых рефлексогенных зон. Дыхание в этот период учащается и углубляется, усиливается активность инспираторных мышц, в акт дыхания включаются дополнительные дыхательные мышцы (мышцы дна полости рта, мышцы шеи, языка, плечевого пояса) и экспираторные мышцы (передней брюшной стенки, внутренние межреберные) – выдох становится активным. По мере нарастания гипоксии деятельность дыхательного центра угнетается, дыхание урежается и становится поверхностным. В конце преагонального периода исчезает активность вдоха. После выключения всех уровней регуляции, лежащих выше продолговатого мозга, наступает так называемая терминальная пауза, продолжительность которой составляет от нескольких секунд до 3 – 4 минут. Под влиянием усиливающейся гипоксии тормозящий вагусный рефлекс на дыхание прекращается, и дыхательный центр восстанавливает свою активность, – начинается период агонии.

При длительном умирании больше 20 минут, нормальный титанический характер сокращения дыхательных мышц переходит в клонический (А.М. Гурвич, 1966) и наступает момент, когда дыхательные движения полностью исчезают.

Прекращение сердечной деятельности наступает более или менее постепенно, через развитие асистолии, или внезапно. В последнем случае остановка сердца чаще всего обусловлена фибриляцией желудочков.

Процесс угасания функций сердца независимо от обусловивших его причин имеет ряд специфических черт.

С точки зрения гемодинамики в целом и, следовательно, поддержания жизнедеятельности организма, определяющим является лишь один фактор – эффективность сокращения желудочков (при наличии достаточного венозного возврата крови). Угасание отдельных функций сердца и деятельности всех его отделов протекает не одновременно. Этот принципиальный факт был обнаружен в опытах (А.А. Кулябко, 1902 и Langendorf 1895). Так, из трех основных функций сердца раньше других угасает сократимость, затем биоэлектрическая возбудимость миокарда и в последнюю очередь прекращается деятельность синусового узла (сократимость, возбудимость, автоматия).

2)1. Запрокидывание головы

Механизм этой простейшей манипуляции сводится к тому, что при запрокидывании головы поднимается корень языка над задней стенкой глотки благодаря функции связочного аппарата ротоглотки.

Показания:

1. Первая помощь при угрожающем нарушении проходимости дыхательных путей.

2. Облегчение вдоха у больных, которые находятся под действием лекарственных средств, угнетаютщих ЦНС.

3. Уменьшение обструкции дыхательных путей мягкими тканями (западение языка).

Противопоказания к запрокидыванию головы:

1. Подозрение на повреждение шейного отдела позвоночника.

2. Синдром Дауна (в связи с неполной оссификацией и неполным смещением шейных позвонков С1-С2).

3. Сращение тел шейных позвонков.

4. Патология шейного отдела позвоночника (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидний артрит).

Положение больного: лежа на спине.

Техника выполнения приема:

1. При наличии вышеуказанных противопоказаний применяйте только методику вывода нижней челюсти.

2. Подвести под шею пострадавшего руку, одноименную стороне расположения реаниматора относительно тела пострадавшего.

3. Другая рука кладется на лоб так, чтобы ребро ладони находился в начале волосистой части головы.

4. Производят одномоментное движение рук, которое забрасывает голову назад в атлантоокципитальном суставе, оставляя при этом рот закрытым; голова остается в нейтральной позиции.

5. Поднять подбородок, при этом оказывая подъем и выдвижение вперед подъязычной кости от задней стенки горла.

! Не следует поворачивать голву набок и резко ее забрасывать.

Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

2. Выведение нижней челюсти.

Механизм этой манипуляции дополняет механизм запрокидывания головы, который облегчает и улучшает подведение корня языка над задней стенкой глотки за счет связочного аппарата гортани.

Этапы обеспечения проходимости дыхательных путей:

А - открытие рта:

1 - скрещенными пальцами,

2 - захватом нижней челюсти, с помощью распорки;

Б -тройной прием:

1 - большие пальцы нажимают на подбородок, сдвигают челюсть вниз,

2 - три пальца находятся на углах челюсти, и выдвигают ее вперед,

- перегибание головы увеличивает проходимость дыхательных путей;

В - очищение полости рта:

1 - пальцем,

2 - с помощью отсоса.

Противопоказания: патология челюстно-лицевых суставов, анкилоз, ревматоидный артрит).

Положение больного (см. рис. 1): лежа на спине.

Техника:

1. Слегка открыть рот, осторожно нажать на подбородок большими пальцами.

2. Сжать нижнюю челюсть пальцами и подвести ее вверх: нижние зубы при этом должны быть на одном уровне с верхними зубами.

3. Преимущественно использовать бимануальный метод: при уменьшении усилия эластичная сила капсулы нижнечелюстного сустава и жевательной мышцы подтянет нижнюю челюсть назад к суставу.

Осложнения и их устранение: при выполнении мануальных приемов у детей в возрасте до 5 лет шейный отдел позвоночника может выгнуться вверх, толкая заднюю стенку гортани к языку и надгортаннику. При этом обструкция может увеличиться, поэтому у детей лучшая проходимость дыхательных путей обеспечивается при нейтральном положении головы.

«Золотым стандартом» обеспечения дыхательных путейявляется"тройной" прием по П. Сафару и интубация трахеи.

Сафаром был разработан «тройной прием»на дыхательных путях, включающий:запрокидывание головы, открытие рта и выдвигание нижней челюсти вперед

Техника:

1. Реаниматор становится сбоку головы пострадавшего (больного).

2. Реаниматор располагает свои руки так, чтобы III, IV, V пальцы находились под углами нижней челюсти с одноименных сторон, а ребра ладоней — у начала волосистой части головы на висках.

3. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней.

4. Одновременно приподнятием нижней челюсти делается умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Примечание: После выполнения "тройного" приема необходимо очистить полость рта от инородных тел, слизи, рвотных масс. Если нет аппаратуры для очищения полости рта и глотки, это можно сделать пальцем, обернутым марлей или бинтом. Мокроту, которая обычно накапливается в ретрофарингеальном простарнстве, легко удалить отсосом, проведя катетер к глотке через рот или нос.

2)МАНУАЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Показания: обтурация воздухоносных путей механического генеза.

Техника

Положение больного горизонтальное на спине с опущенным головным концом.

Запрокидывают голову больного назад (рис. 15), подложив одну руку под его шею, а другой надавливая на лобную часть.

Рот больного держать открытым.

Производят 2—3 пробные попытки ИВЛ.

Способ освобождения дыхательных путей

Рис. 15. Способ освобождения дыхательных путей

При отсутствии эффекта (признак обтурации) выполняют санацию ротоглотки с помощью отсоса-катетера, предварительно осмотрев видимую часть ротоглотки. В момент аспирации голова больного должна быть повернута набок, рот широко раскрыт.

Повторяют 2—3 попытки ИВЛ.

При наличии экскурсии грудной клетки вводят S-образный воздуховод: раскрывают скрещенными пальцами рот больного и ротационным движением продвигают трубку к корню языка.

Если перечисленные способы не привели к восстановлению проходимости дыхательных путей, необходимо экстренно произвести интубацию трахеи и глубокую трахеобронхиальную аспирацию длинным тонким катетером (трахеостомия в случае полной обтурации дыхательных путей бесперспективна, ей следует предпочесть экстренную интубацию трахеи).

В случае обтурации на уровне голосовых связок допустимы крикотирео- или коникотомия.

ТРАХЕОСТОМИЯ

Показания: длительная ИВЛ, бульбарные нарушения, невозможность обеспечить проходимость дыхательных путей другим способом, неэффективность обычного туалета дыхательных путей.

Техника

Положение больного на спине с валиком, подложенным под понатки, и запрокинутой головой.

Обрабатывают кожу передней поверхности шеи спиртовым раствором йода, обкладывают операционное поле стерильными салфетками от перстневидного хряща до яремной ямки — рис. 16.

Строго по средней линии от щитовидного хряща и на поперечник пальца выше яремной ямки делают разрез кожи (второй вариант— поперечный разрез — на поперечник пальца выше верхнего края грудины).

Обнажение трахеи при трахеостомии

Рис. 16. Обнажение трахеи при трахеостомии

По средней линии рассекают фасцию и раздвигают мышцы шеи. Обнажают трахею, захватывают ее однозубым крючком на расстоянии 0,5 см от средней линии, подтягивают ее в рану.

Прокалывают трахею скальпелем как копьем, одновременно рассекая 2-е и 3-е кольца трахеи и слизистую оболочку. Можно рассечь трахею по Бьерку: выкроить языковидный лоскут с верхушкой, обращенной кверху, свободный край лоскута подшить к коже, что облегчит в последствии смену трубки.

Вводят в трахеотомное отверстие трахеостомическую трубку, зафиксировав ее либо имеющимся воздушным баллоном, либо марлевой полоской.

Крикотиреотомия

Показания: экстренные случаи, когда нет времени на выполнение трахеостомии или интубации трахеи, при острой обтурации дыхательных путей на уровне голосовых связок.

Техника

Положение больного, как при трахеостомии.

Фиксируют гортань пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща.

Между щитовидным и перстневидным хрящами нащупывают промежуток.

Делают поперечный разрез кожи длиной до 1,5 см.

Указательным пальцем нащупывают мембрану и перфорируют ее скальпелем.

Вводят любую трахеостомическую трубку (можно любую полую трубку).

Уход за трахеостомической трубкой

Периодически увлажняют вдыхаемый воздух путем закапывания в трубку изотонического раствора натрия хлорида, проводят паровые ингаляции через нее.

Используют препараты, разжижающие мокроту: содовые ингаляции, лазолван внутримышечно, ингаляции с лазолваном, гидрокортизоном.

Санируют трахею с помощью мягкого резинового катетера.

При использовании в качестве фиксатора манжетки (воздушной, жидкостной) ослабляют ее через 2—3 ч в целях профилактики пролежней слизистой оболочки.

Удаляют трахеостому, постепенно заменяя трубки большего диаметра на трубки меньшего диаметра.

3) Сердце сокращается, выталкивая кровь в артерии. Эту функцию выполняют желудочки, которые с обеих сторон на входе и выходе имеют клапаны, которые в определенные периоды сердечного цикла перекрывают соответствующие отверстия (рис. 96). Четыре клапанных отверстия в сердце расположены примерно в одной плоскости. Основания створок клапанов прикрепляются к твердому кольца из фиброзной ткани. Клапаны предназначены для упорядочения кровотока, направлении его от венозного к артериальному отдела. Предсердно-желудочковые клапаны во время систолы желудочков предотвращают обратном заброса крови в предсердие. Аортальный и легочный клапаны предотвращают возврату крови из этих сосудов в желудочки во время диастолы. Открываются и закрываются клапаны пассивно - потоком крови.

Перепончатые створки предсердно-желудочковых клапанов, звішуючись в желудочки, создают подобие воронки и во время диастолы свободно пропускают кровь из предсердий в желудочки. Кроме того, соединение свободных концов клапанов через сухожильные нити и сосочковые мышцы с миокардом желудочков предотвращает вивертанню их в полость предсердий во время систолы желудочков.

Кармашки аортального и легочного клапанов, имеющих вид полумесяцев, окружающих устье соответствующих сосудов. Когда предсердно-желудочковые или аортальные и легочные клапаны закрыты, их створки тесно соприкасаются и плотно закрывают вход (выход) в желудочки.

Сердечный цикл.

В сосудистой системе кровь движется благодаря градиенту давления: от высокого до низкого. Давление крови определяется силой, с которой кровь, что содержится в сосуде (полости сердца), давит на все стороны, в том числе и на стенки этого сосуда. Желудочки-это та структура, что и создает указанный градиент. Циклически повторяющуюся смену состояний расслабления (диастолы) и сокращения (систолы) сердца называют сердечным циклом. При ЧСС 75 в 1 мин длительность всего цикла составляет около 0,8 с (рис. 97).

Сердечный цикл удобнее рассматривать, начиная с конца общей диастолы предсердий и желудочков. При этом отделы сердца находятся в таком состоянии. Півмісячні клапаны закрыты, а предсердно-желудочковые - открытые. Кровь из вен поступает свободно и полностью заполняет полости предсердий и желудочков. Давление у них, как и в прилегающих венах - около 0 мм рт. ст.

Систола предсердий.

Возбуждение, зародившееся в синусному узлу, прежде всего, поступает к миокарду предсердий, поскольку передача его шлуночкам в верхней части предсердно-желудочкового узла задерживается. Поэтому сначала происходит систола предсердий (0,1 с). При этом сокращение мышечных волокон, расположенных вокруг устьев вен, перекрывает их. Образуется замкнутая предсердно-желудочковая полость. При сокращении миокарда предсердий давление в них повышается с

0 мм рт. ст. до 3-8 мм рт. ст. Вследствие этого часть крови из предсердий через открытые предсердно-желудочковые отверстия переходит в желудочки, доводя объем крови в них до 110-140 мл (конечно-диастолический объем (КДО) желудочков). При этом за счет дополнительной порции крови, поступившей полость желудочков немного растягивается, что больше всего выражено в продольном их направлении. После этого начинаются систола желудочков и диастола предсердий.

Систола желудочков.

После предсердно-желудочковой задержки возбуждения волокнами проводящей системы распространяется на кардиомиоциты желудочков, и начинается систола желудочков, что в состоянии покоя длится около 0,33 сек. Она делится на два периода, а каждый из них, в свою очередь, - на фазы.

1. Период напряжения продолжается до тех пор, пока не откроются полулунные клапаны. Для открытия их давление крови в желудочках должна быть выше, чем в соответствующих артериальных стволах. При этом АО, что регистрируется в конце диастолы желудочков (ДАТ), в аорте составляет около 70-80 мм рт. ст., а в легочной артерии -10;-15 мм рт. ст. Период напряжения длится около 0,08 сек.

Начинается он с фазы асинхронного сокращения (0,05 с), поскольку не все волокна желудочков начинают сокращаться одновременно. Первыми сокращаются кардиомиоциты, расположенные вблизи волокон проводящей системы. Следующая фаза - фаза изометрического сокращения (0,03 с) - характеризуется вовлечением в сокращение всего миокарда желудочков.

Начало сокращения желудочков приводит к тому, что при еще закрытых полулунных клапанах кровь устремляется в область наименьшего давления - обратно в предсердия. Предсердно-желудочковые клапаны, размещенные на ее пути, закрываются потоком крови. От вывихивания в предсердия их удерживают сухожильные нити, а папиллярные мышцы, сокращаясь, создают еще большее сопротивление. Вследствие этого на некоторое время возникают замкнутые полости желудочков. И пока сокращения желудочков не поднимет в них давление выше уровень, необходимый для открытия полулунных клапанов, существенного укорочения длины волокон не происходит. Повышается лишь их внутреннее напряжение.

2. Период изгнания крови начинается с открытия клапанов аорты и легочной артерии. Он длится 0,25 с и состоит из фаз быстрого (0,12 с) и медленно (0,13 с) изгнания крови. Аортальные клапаны открываются при давлении около 80 мм рт. ст., а легочные - 10 мм рт. ст. Относительно узкие отверстия артерий не в состоянии сразу пропустить весь объем крови, который выбрасывается (70 мл), и потому развивается сокращение миокарда, что обусловливает дальнейшее повышение давления в желудочках. В левом он повышается до 120-130 мм рт. ст., а в правом - до 20-25 мм рт. ст. Высокий градиент давления между желудочком и аортой (легочной артерией), что создается, способствует быстрому выбрасыванию части крови в сосуд.

Однако сравнительно незначительная пропускная способность сосудов, в которых и до этого была кровь, приводит к их переполнению. Теперь давление повышается уже в сосудах. Градиент давления между желудочками и сосудами постепенно уменьшается, вследствие чего скорость изгнания крови замедляется.

ниже ДАТ в легочной артерии открытия клапанов и изгнания крови из правого желудочка начинается несколько раньше, чем из левого. А ниже градиент способствует тому, что изгнание крови заканчивается чуть позже. Поэтому систола правого желудочка продолжается на 10-30 мс дольше от левого.

Диастола.

Если уровень давления в сосудах повышается до уровня давления в полости желудочков, изгнание крови прекращается. Окончания систолического изгнания крови обусловлено прекращением сокращения желудочков. Начинается их диастола, которая длится около 0,47 сек. Обычно к концу систолы в желудочках остается еще около 40-60 мл крови (конечно-систолический объем, КСО), Прекращение изгнания приводит к тому, что кровь, которая содержится в сосудах, обратным потоком захлопывает

Рис. 99. Схема возникновения, регистрации и форма ЭКГ в различных отведениях: а - направление векторов; б - ход векторной петли в пространстве: 1 - сагітальна плоскость; 2 - фронтальная плоскость; 3 - горизонтальная плоскость; в - биполярные отведения в "треугольнике Ейнтховена" и вид ЭКГ трех стандартных отведений; г - ЭКГ II стандартного отведения; г - расположение электродов и вид ЭКГ в шести грудных отведений

полулунные клапаны. Затем происходит спад напряжения - изометрический период расслабления (0,12 с). Только после этого желудочки под влиянием поступления крови начинают расправляться.

К этому времени предсердия уже полностью заполняются кровью. Диастола предсердий длится отец 0,7 сек. Наполнение предсердий происходит пассивно кровью, притекающей по венам. Но можно выделить и "активный" компонент, обусловлен частичный стечению диастолы предсердий с систолою желудочков. При сокращении последних плоскость предсердно-шлуночковоії перегородки смещается в направлении к верхушке сердца, создавая присмоктувальний эффект 

4)множественные переломы ребер в переднем отделе грудной клетки, ранение сердца, обширные проникающие ранения левой половины грудной клетки, явные признаки биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение).