4.Проведите дифференциальный диагноз заболевания по синдрому «наложения на миндалинах».

Инфекционные причины: ЭБВ, банальная ангина, обострение хронического тонзиллита, сифилис, ангина Симановского-Раухфуса (язвенно-пленчатая), грибковые ангины, некротическая ангина, стоматиты. Неинфекционные причины: ожог слизистой ротоглотки, лейкоз, агранулоцитоз

Опорные дифференциально- диагностические признаки некоторых «пленчатых ангин» недифтерийной этиологии

Банальная ангина

выраженный болевой синдром

выраженная интоксикация

яркая диффузная гиперемия всех отделов ротоглотки

отсутствием "плюс-ткани"

налеты легко снимаются без появления «кровяной росы»

выраженное увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов Ангина Симановского-Венсана

отсутствие "плюс-ткани"

трансформацией налета в кратерообразное изъязвление ( "минус-ткань")

односторонний характер поражения

длительное течение; при этом лихорадка, интоксикация, реакция со стороны угло-челюстных лимфатических узлов, болезненность при глотании выражены умеренно Грибковое поражение миндалин

Отсутствие симптомов интоксикации

Отсутствие лихорадки

Налеты белого цвета, рыхлые, легко снимаются, не оставляя «кровяной росы»

Наличие в анамнезе указаний на иммунодефицитного состояния или длительную антибактериальную терапию Поражение миндалин при вторичном сифилисе

отсутствие лихорадки

отсутствие интоксикации

длительное течение (недели!)

чаще одностороннее поражение миндалин ( или сифилиды на твердом и мягком небе, деснах, языке) - увеличение заднешейных лимфатических узлов и отсутствие их болезненности

наличие экзантемы

5.Требуется ли госпитализация ребенка?

да

Будет ли эффективным специфическое лечение в данном случае?

Наибольшая эффективность лечения АТС в первые 2 дня (время циркуляции токсина в крови). У больных, поступающих в более поздние сроки после сампроизвольного исчезновения налетов лечения АТС не проводится

Назначьте лечение согласно срокам заболевания.

Режим постельный на 5 – 6 дней;

Немедленное введение АТС (первая доза- 10-15 тыс.МЕ, курсовая- 10-20 тыс МЕ):

Проводится внутрикожная проба на чувствительность по схеме:

0,1 мл разведенной 1:100 АТС внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. Реакции нет

Через 30 мин 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно. Реакции нет

Лечебная доза внутримышечно Наблюдение 1 час.

В качестве специфического средства можно использовать человеческий иммуноглобулин с повышенным содержанием дифтерийного антитоксина (при локализованной форме- как основное средство, без АПДС)

Для предупреждения побочных реакций используют антигистаминные препараты

ПДС вводится по принципу минимальной достаточности, при локализованых формах обычно требуется однократное введение АТС.

Показания к повторному введению сыворотки:

Локализованная форма –в течение 18 –24 часов не отмечается положительной динамики или имеет место ухудшение состояния больного и местных изменений в ротоглотке

Интенсификация (усиление) терапии: антибиотики (макролиды, пенициллины 2-3 п) на 5-7 суток. сопроводительная терапия: десенсибилизирующая терапия, витамины группы В, С.

Местная терапия: орошение ротоглотки дезинфицирующими растворами или раствором соды

Как оценить эффективность проведенного лечения?

Эффективность: разрыхление и схождение налетов, уменьшение степени интоксикации.

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Карантин на 7 дней в очаге с ежедневным осмотром и однократным бактериологическим исследованием. Ранняя изоляция (госпитализация) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий.

Специфическая профилактика: экстренная активная иммунизация проконтактировавших:

привитые дети, получившие последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад ( 1 доза АДС-М однократно)

привитые с нарушениями (АДС-анатоксин двукратно с интервалом в 45 дней)

Задача 2

Девочка, 3 лет, поступила в клинику на 3-й день болезни. Анамнез: наследственность не отягощена, родилась доношенной, болела редко. Не привита в связи с отказом родителей, так как после вакцинации АКДС в возрасте 3 месяцев сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик ребенка в течение нескольких часов после вакцинации. Заболела остро, заболевание сопровождалось подъемом температуры тела до 38,8 оС, получала рокситромицин, жаропонижающие препараты, однако фебрильная лихорадка сохранялась и ребенок был госпитализирован. При осмотре состояние средней тяжести, температура 38,5 оС. Девочка бледная, с лихорадочным румянцем на щеках. ЧСС - 96 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Жалуется на боль в горле при глотании, отмечается сладковато-приторный запах изо рта. При осмотре зева обе миндалины отечны, с пленчатыми налетами белесовато-серого цвета. Слева налеты расположены на дужке, язычке и задней стенке глотки. При попытке снять налеты шпателем поверхность начинает кровоточить. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны при пальпации, отека подкожной клетчатки в месте их расположения нет. Стенки ротоглотки не гиперемированы, не отечны. В течение ночи отмечено нарастание налетов, их уплотнение, увеличение размеров тонзиллярных лимфатических узлов до 1,5х2,0 см. Общий анализ крови: Hb – 120 г/л; эритроциты – 3,5 х 1012/л; лейкоциты – 12 х 109/л, п/я – 9 %, с/я – 61 %, лимфоциты – 36 %, моноциты

– 4 %; СОЭ – 15 мм/час. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1018, белок – 0,35%о, лейкоциты 23 в п/з, эритроциты 2 в п/з, глюкозы нет Посев из ротоглотки:

рост токсигенной Corynebacterium diphtheriae mitis.

Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Опишите патогенез заболевания. 3. Какой тип воспаления в области входных ворот инфекции наблюдается в данном случае? Какое клиническое значение имеет тип воспаления при данном заболевании? 4. Возможен ли у данной больной переход заболевания в более тяжелые формы? Если да, то появление, каких клинических симптомов будет свидетельствовать об этом? 5.

Назначьте лечение. 6. Как оценить эффективность проведенного лечения?

Задача № 2.

Поставьте и обоснуйте диагноз.

Дифтерия ротоглотки. Распространенная форма.

Наличие в ротоглотке типичных пленчатых налетов, распространяющихся за пределы миндалин, острое начало заболевания, фебрильная температура, умеренно выраженные симптомы интоксикации, умеренная реакция со стороны тонзиллярных л/у.

Опишите патогенез заболевания.

Входные ворота – внедрение и размножение возбудителя; развитие воспаления в месте внедрения возбудителя; токсинемия; взаимодействие токсина с рецепторами мембран клетокмишеней (миокардиоциты, почечный эпителий, периферические нервы, клетки надпочечника), поражение клеток-мишеней.

Какой вид воспаления в области входных ворот наблюдается в данном случае? Дифтеритическое, так как на плоском эпителии (до голосовых связок)

Какое клиническое значение имеет тип воспаления при дифтерии?

Дифтеритическое-

-пленки плотные, связаны тесно с подлежащими тканями, следовательно, не снимаются шпателем, кровоточат при попытке их снять. - в кровь проникает большое количество токсина

- более тяжелые формы осложнений.

Катаральное - на цилиндрическом (ниже голосовых вязок)- пленки не связаны тесно с окружающими тканями, могут вызвать асфиксию. Токсина в кровь проникает небольшое количество; при изолированной дифтерии дыхательных путей – осложнения минимальны.

Возможен переход заболевания в более тяжелые формы в рассматриваемом случае? Если да, то появление каких клинических симптомах будет свидетельствовать о переходе?

Да, возможен переход в токсическую форму. Об этом будет свидетельствовать появление отека подкожной клетчатки в области регионарных лимфатических узлов, дальнейшее ухудшение самочувствия, повышение температуры тела.

Назначьте лечение.

Режим постельный на 5 – 6 дней; при переходе в токсическую форму – до 3-4 недель.

Немедленное введение АТС (первая доза- 50 тыс.МЕ, курсовая- 70 тыс. МЕ).

В том числе, позволит предотвратить переход в токсическую форму.

Проводится внутрикожная проба на чувствительность по схеме: